Комплексы тканей предплечья. Лоскуты из бассейна локтевой артерии

15 Января в 15:21 699 0


Микрохирургическая анатомия. Локтевая артерия, проходя в верхней трети предплечья между поверхностным и глубоким слоями сгибателей пальцев кисти, подходит на границе верхней и средней третей к локтевому нерву и формирует локтевой сосудисто-нервный пучок, располагающийся в локтевой борозде сегмента, между поверхностными сгибателями IV—V пальцев и переднеинутренней поверхностью локтевого сгибателя кисти. В 8% случаев артерия имеет высокое начало на уровне плеча. При этом она может располагаться поверхностно и ее легко повредить при взятии лоскута.

В верхней трети сегмента локтевая артерия отдает преимущественно кожно-мышечные перфорантные ветви. В средней и нижней третях от нее отходят от 4 до 8 перегородочно-кожных ветвей. При одной из крайних форм индивидуальной изменчивости (8,4% наблюдений) самая проксимальная перегородочно-кожная ветвь отходит на уровне середины верхней трети предплечья. При другой крайней форме — на уровне середины предплечья (12,5%). Таким образом, последняя точка должна быть включена в локтевой лоскут, иначе при его формировании в верхней трети предплечья питание комплекса тканей может оказаться недостаточным.

В локтевой лоскут может быть включена кожа всей передневнутренней поверхности предплечья, хотя его максимальные границы не определены. Данная зона иннервируется медиальным кожным нервом предплечья.

По данным анатомического исследования C.Becker и A.Gilbert (1988), локтевая артерия отдает анатомически постоянную ветвь, названную тыльной локтевой артерией, которая обеспечивает питание кожи и клетчатки по локтевому краю предплечья. Диаметр артерии колеблется от 1,8 до 1,3 мм, сопутствующих вен — от 0,8 до 1,2 мм. Место отхождения артерии расположено на участке от 2 до 4 см проксимальнее гороховидной кости. Сосуд проходит к тылу между сухожилием локтевого сгибателя кисти и надкостницей локтевой кости (рис. 19.3.1). При этом в 96% случаев тыльная локтевая артерия отдает мышечную ветвь к локтевому сгибателю кисти. Сосудистый пучок способен обеспечить питание участка тканей размерами 10—20 см (в длину) на 5—9 см (в ширину), покрывающего мышцы локтевого сгибателя кисти и разгибатели IV—V пальцев [цит. по В. Holevich-Madjarova et al., 1991].

Схема отхождения постоянной тыльной кожной ветви локтевой артерии (тыльной локтевой артерии).
Рис. 19.3.1. Схема отхождения постоянной тыльной кожной ветви локтевой артерии (тыльной локтевой артерии).
1 — локтевая артерия; 2 — тыльная локтевая артерия; 3 — восходящая кожно-фасциальная ветвь тыльной локтевой артерии; 4 — локтевой сгибатель кисти; 5 — гороховидная кость.

Взятие лоскута. Лоскут используют в тех случаях, когда тест Аллена свидетельствует о том, что при пережатии локтевой артерии кровообращение кисти сохраняется на достаточном уровне. При взятии лоскута в проксимальных отделах предплечья его следует располагать таким образом, чтобы в него входила кожа середины сегмента (по локтевой борозде) в связи с возможным в 12,5% случаев отхождением в этой зоне наиболее проксимальной перегородочно-кожной ветви локтевой артерии. Из-за этой особенности микрососудистой анатомии бассейна локтевой артерии наиболее часто локтевой лоскут формируют в средней и нижней третях предплечья (рис. 19.3.2).



Наиболее частый вариант формирования локтевого лоскута на периферической сосудистой ножке.
Рис. 19.3.2. Наиболее частый вариант формирования локтевого лоскута на периферической сосудистой ножке.

Комплекс тканей выделяют субфасциально от периферии к центру на обескровленном операционном поле, тщательно сохраняя перегородочно-кожные сосуды. Выделение сосудистой ножки требует прецизионного разделения локтевого сосудистого пучка и локтевого нерва с перевязкой многочисленных сосудистых ветвей (рис. 19.3.3). При этом необходимо максимально сохранять связи интактной поверхности локтевого нерва с окружающими тканями.

Поперечный срез предплечья в нижней трети.
Рис. 19.3.3. Поперечный срез предплечья в нижней трети.
Направления (стрелки) и этапы (а, б) выделения локтевого лоскута. N — локтевой нерв

В отличие от описанной выше техники взятие кожно-фасциального лоскута на тыльной ветви локтевой артерии не требует пересечения магистрального артериального ствола. Это является большим преимуществом, так как тыльный лоскут может быть использован для пластических целей в случаях повреждения лучевой артерии.

Взятие тыльного локтевого лоскута начинают с ревизии области сосудистой ножки, где, осторожно отодвигая сухожилие локтевого сгибателя кисти, находят нужные сосуды. При этом тыльная ветвь локтевого нерва расположена более проксимально и хорошо видна.

После идентификации сосудов выделяют остальную часть кожно-фасциального лоскута, включая в него одну из подкожных вен.

Варианты пересадки. В большинстве случаев локтевой лоскут используют в виде островкового на периферической ножке для закрытия дефектов тканей кисти. Его дуга ротации перекрывает практически всю ее поверхность.

Возможности перемещения лоскута на проксимальной сосудистой ножке в сравнении с лучевым лоскутом ограничены из-за глубокого расположения сосудов в верхней трети предплечья.

Лоскут может быть пересажен в виде трансплантата, включающего участок мышцы и фрагмент локтевой кости. Описана пересадка локтевого комплекса тканей с диафизом локтевой кости в дефект большеберцовой кости у больного с сопутствующим параличом мышц верхней конечности.

К преимуществам локтевого лоскута относят его равномерную толщину, значительный диаметр сосудов, возможность использования для обеспечения его венозного дренажа и поверхностной, и глубокой систем вен, отсутствие волосяного покрова и разнообразие вариантов пересадки.

Недостатки данной донорской зоны — необходимость травматизации локтевого нерва на значительном протяжении, глубокое расположение локтевого сосудистого пучка в верхней трети сегмента, возникновение косметического дефекта.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия