Лоскуты из бассейна грудоакромиальной артерии (грудные лоскуты)

16 Января в 13:23 1376 0


Микрохирургическая анатомия. Сосуды. Грудоакромиальная артерия начинается от 1-й или 2-й порций подмышечной артерии, имеет короткий ствол (около 8 мм) и наружный диаметр около 3,3 мм.

Перфорировав ключично-грудную фасцию, артерия делится на следующие ветви, которые распространяются в четырех основных направлениях (рис. 22.6.1): 1) крупные ветви к большой и малой грудным мышцам; 2) ключичная ветвь; 3) ветвь к акромиону и 4) ветвь к переднему краю дельтовидной мышцы. Последние две ветви обычно образуют один ствол, точка деления которого расположена на 24 мм ниже ключицы.

Схема отхождения ветвей торакоакромиальной артерии.
Рис. 22.6.1. Схема отхождения ветвей торакоакромиальной артерии.
1 — торакоакромиальная артерия; 2 — грудная ветвь; 3 — ключичная ветвь; 4 — акромиальная ветвь; 5 — дельтовидная ветвь; 6 — кожная артерия межмышечного пространства.

В области дельтовидно-грудного межмышечного промежутка появляется относительно крупная кожная ветвь, которая может отходить от дельтовидной (23,7%), акромиальной (47,5%), ключичной (5%) и грудных (3,8%) ветвей грудоакромиальной артерии либо дельтовидно-акромиального ствола (20%).

При выделении кожной артерии до уровня грудоакромиального ствола ее наружный диаметр может составлять 1,1—2,1 мм, сопутствующих вен—1,6—2,8 мм, а длина сосудистой ножки — 35 мм.

Среди мышечных ветвей, питающих боль-шуга грудную мышцу, выделяют верхнюю ветвь, снабжающую ключичный сегмент мышцы, и нижнюю ветвь к грудинореберной порции. Наружный сегмент мышцы (морфологически соединенный с предыдущим) питается в 51% случаев за счет нижней ветви грудоакромиального ствола, а в 49% случаев — за счет наружной артерии грудной клетки(рис. 22.6.2).

Схема кровоснабжения сегментов большой грудной мышцы.
Рис. 22.6.2. Схема кровоснабжения сегментов большой грудной мышцы.
С — ключичный сегмент; SC — грудинно-реберный сегмент; Е -наружный сегмент; D — дельтовидная мышца; Т — торакоакрониальный артериальный ствол; Р — ветви к грудинно-реберной часш большой трудной мышцы; S — верхние ветви к ключичному саману; Т — латеральная торакальная артерия.

Сосудистые ворота мышцы располагаются на различном расстоянии от грудоакромиального ствола: в ключичном сегменте оно составляет (94,2±1,5) см, в грудинореберном— (7,5±2,2) см, в наружном — (7,6± 1,3) см.

Еще одним источником кровоснабжения большой грудной мышцы являются четыре перфорирующие ветви внутренней грудной артерии, которые входят в мышцу через четыре верхних межреберья (рис. 22.6.3). Наиболее крупным сосудом в 60% случаев является 2-я прободающая ветвь, в 40% — 3-я ветвь. При этом их диаметр составляет 1,2—2,5 мм.

Венозный отток от поверхностно расположенных тканей может осуществляться через комитантые вены, которые, образуя грудоакромиальный венозный ствол, впадают в подмышечную вену. Комитантные вены из акромиальной и дельтовидной зон впадают в головную вену. Наружный диаметр последней составляет в среднем 5,8 мм, а в 3,8% случаев она отсутствует. При этом грудоакромиальная вена значительно утолщена.

Схема основных источников кровоснабжения большой грудной мышцы.
Рис. 22.6.3. Схема основных источников кровоснабжения большой грудной мышцы.
1 — внутренняя артерия грудной клетки и ее перфорирующие ветви;
2 — ветви торакоакромиального ствола.

Нервы. Иннервация большой грудной мышцы осуществляется ветвями медиального и латерального грудных нервов (всего от 4 до 7 ветвей, каждая по 1-2 пучка), исходящих из плечевого сплетения.

Латеральный грудной нерв сопровождается сосудами, является основным и всегда лежит на задней поверхности большой грудной мышцы. Медиальный грудной нерв в 75% случаев входит в большую грудную мышцу через малую грудную мышцу и имеет меньшие размеры. Таким образом, при отделении малой грудной мышцы от большой иннервация последней может в значительной степени нарушиться.



Виды лоскутов и их взятие. В бассейне грудоакромиальной артерии используют три основных комплекса тканей: 1) грудодсльтовидный лоскут; 2) лоскут, включающий большую грудную мышцу, и 3) лоскут, включающий малую грудную мышцу.

Грудодельтовидный лоскут питается кожной ветвью грудоакромиальной артерии, ось которой проходит вдоль дельтовидно-грудной борозды. В него может быть включена кожа над латеральной порцией большой грудной мышцы и над передневерхней частью дельтовидной мышцы. Размеры лоскута могут достигать 12x14 см.

С учетом того, что в 91,2% случаев кожная ветвь отходит от дельтовидно-акромиального ствола либо его ветвей, эти сосуды выделяют из подключичного доступа и затем забирают лоскут.

Лоскут, включающий большую грудную мышцу. Большая грудная мышца целиком либо частично может быть пересажена на мышечных ветвях грудоакромиальных сосудов. Выделение лоскута начинают от грудины. На 40% расстояния от грудины до плеча обнажают питающий мышцу пучок. Сосудистая ножка к стернальной порции мышцы лежит ниже линии, которая, начинаясь на 2 см ниже грудиноключичного сочленения, идет поперечно по отношению к направлению мышечных волокон.

При пересадке мышцы с покрывающей ее кожей образуется значительный косметический дефект, что является существенным недостатком данного лоскута.

Лоскут, включающий малую грудную мышцу.

Малая грудная мышца начинается от III—IV—V ребер и прикрепляется к клювовидному отростку лопатки. Ее средняя длина составляет 15 см, а наибольшая ширина —8 см.

Кровоснабжение мышцы может обеспечиваться не только мышечными ветвями грудо-акромиального ствола, но и грудной ветвью латеральной грудной артерии. Точка входа сосудов в мышцу расположена в ее наиболее краниальной точке сразу ниже ключицы.

Две сопутствующие вены впадают сразу в подмышечную вену. Двигательная иннервация мышцы может обеспечиваться ветвями медиального и латерального грудных нервов.

Дуга ротации лоскута распространяется на 15 см ниже и 12 см выше ключицы (рис. 22.6.4). С его помощью можно закрыть десрект на передней поверхности грудной клетки, плеча, надключичной области и в подмышечной впадине.
При взятии данного комплекса тканей следует помнить о возможности повреждения двигательных нервов, которые идут к большой грудной мышце через малую грудную мышцу.

Дуга ротации лоскута, включающего малую грудную мышцу.
Рис. 22.6.4. Дуга ротации лоскута, включающего малую грудную мышцу.

Варианты пересадки. Наличие постоянных крупных ветвей грудоакромиальных сосудов и их доступность делают возможным выделение в этой донорской зоне самых разнообразных лоскутов.

Монолоскуты. Дельтовидно-грудной кожно-фасциальный лоскут и большая грудная мышца могут быть использованы в свободном или островковом вариантах. При их несвободной пересадке точкой ротации лоскутов является место выхода грудоакромиальных сосудов в дельтовидно-грудной ямке (Моренгейма). При выделении на грудоакромиальных сосудах эти два лоскута могут быть объединены в один, кожная часть которого может быть значительно расширена в направлении дельтовидной мышцы.

Полилоскуты. Различные сегменты большой грудной мышцы, выделенные на соседних ветвях грудоакромиальных сосудов, могут образовывать мышечно-мышечный полилоскут. Возможна комбинация мышечной части лоскута с кожно-фасциальной (на кожной артерии).

В полилоскут может быть включена и надкостница ключицы (либо даже ограниченный костный фрагмент) на ключичных ветвях грудоакромиальных сосудов.

Мегалоскуты. Грудодельтовидный кожно-фасциальный лоскут может переходить в дельтовидный лоскут, взятый на кожных ветвях задних огибающих плечевую кость сосудов. Возможна комбинация последнего и с лоскутом, включающим большую грудную мышцу. Эти же лоскуты могут комбинироваться с наружным грудоакромиальным лоскутом.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия