Лоскут, включающий переднюю зубчатую мышцу

16 Января в 13:32 1134 0


Общая и микрохирургическая анатомия.

Передняя зубчатая мышца начинается от первых 9 (или 10) ребер медиальнее передней подмышечной линии и прикрепляется к вентрально-позвоночному краю лопатки, образуя медиальную стенку подмышечной впадины
(рис. 22.7.1).

Схема расположения передней зубчатой мышцы (ПЗМ).
Рис. 22.7.1. Схема расположения передней зубчатой мышцы (ПЗМ).

Верхние две трети мышцы образуют плоский слой ткани и соединяют верхние 5 ребер с верхней частью внутреннего края лопатки, тем самым фиксируя ее и обеспечивая отведение руки выше уровня плечевого сустава.

Нижняя треть мышцы образует радиально расположенные мышечные зубцы (от 4 до 5), которые начинаются от VI—IX ребер и прикрепляются к нижнему краю лопатки. Именно эти 3—4 почти независимых зубца могут быть изолированы для свободной пересадки, позволяя остальной части мышцы выполнять свою функцию.

Сосуды. Кровоснабжение мышцы обеспечивается анатомически постоянными ветвями грудоспинных сосудов, которые идут по наружной поверхности мышцы и входят в нее в точке, расположенной на границе средней и задней третей зубцов. Это позволяет разделять передние 2—3 зубца между собой без нарушения их питания и иннервации. Общая длина сосудистого пучка, выделенного до уровня подлопаточной артерии, может достигать 10 см при диаметре артерии 2,5—3 мм, а вены — до 4 мм.

Кровоснабжение покрывающей мышцу кожи обеспечивается в задних отделах за счет перфорирующих широчайшую мышцу спины кожных сосудов. В передних отделах — за счет перфорантных сосудов, исходящих из 6-го и 7-го межреберных пучков, а в среднем отделе — за счет боковой артерии грудной клетки. В связи с этим пересадка мышцы наиболее часто осуществляется без покрывающей ее кожи.

Нервы. Мышца снабжается длинным торакальным нервом (С5-7), который спускается по фасции вдоль места соединения средней и задней третей нижних зубцов, соединяясь с грудоспинными сосудами на уровне V ребра. На этом уровне нерв лежит кпереди от сосудов на 1-2 см (рис. 22.7.2). Он обычно делится на две группы пучков примерно одинакового размера. Они могут быть легко выделены в отдельный нервный ствол, идущий к нижним 3-4 зубцам. При использовании средств оптического увеличения нерв может быть выделен в проксимальном направлении еще на несколько сантиметров.

Схема кровоснабжения и иннервации передней зубчатой мышцы.


Рис. 22.7.2. Схема кровоснабжения и иннервации передней зубчатой мышцы.
ТДА — торакодорсальная артерия; Н — длинный торакальный нерв; ЛТА — латеральная торакальная артерия; ЗВ — зубчатая ветвь торакодорсальной артерии; ШМС — широчайшая мышцы спины.

К преимуществам лоскута относится возможность реиннервации мышцы с восстановлением ее сократимости. Весьма существенной является допустимость разделения зубцов мышцы в интересах замещения сложных по форме дефектов.
При взятии каудальных 3—4 зубцов мышцы функциональные нарушения в донорской зоне обычно отсутствуют.

Взятие лоскута. Больной находится в положении на боку. Плечо отведено до угла 90°. Разрез делают по переднему краю широчайшей мышцы спины начиная от вершины подмышечной впадины.

Край широчайшей мышцы поднимают, обнажая грудоспинные сосуды и их ветви, идущие к передней зубчатой мышце. Сосудистый пучок выделяют на всем протяжении, перевязывая ветви, в том числе питающие широчайшую мышцу спины.

Выделение пучков длинного грудного нерва в краниальном направлении начинают вблизи мест впадения ветвей нерва в мышцу. При этом необходимо использовать бинокулярную лупу.

Применение электростимулятора позволяет безошибочно определить источник иннервации каждого зубца мышцы.

Последующее разделение длинного грудного нерва обеспечивает пересадку и возможность реиннервации отдельных зубцов.

В заключение процедуры зубцы, избранные для пересадки, отделяют от ребер, а затем и от края лопатки.

Варианты пересадки. Переднюю зубчатую мышцу наиболее часто пересаживают для замещения небольших дефектов тканей конечностей, для контурной пластики лица, а также для лечения паралича мимических мышц лица и коротких мышц кисти.

Мышца используется в виде монолоскута, но может быть включена в самые разнообразные поликомплексы тканей, расположенные в бассейне подлопаточного (грудоспинного) сосудистого пучка вместе с костными лоскутами из наружного края лопатки, участками широчайшей мышцы спины и пр.

При дополнительном использовании кожной артерии наружной поверхности грудной клетки может быть сформирован обширный мышечно-кожный мегакомплекс тканей, а вместе с межреберным сосудистым пучком — реберно-зубчатый мегакомплекс.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия