Лечение больных с посттравматическими контрактурами локтевого сустава

21 Января в 13:50 3768 0


Анатомо-функциональные особенности локтевого сустава

Локтевой сустав имеет следующие особенности анатомии и функции, определяющие высокую частоту развития его посттравматических контрактур:

1) ткани, покрывающие заднюю поверхность сустава, имеют минимальную толщину (кожа, минимальное количество подкожной жировой клетчатки и капсула сустава); в связи с этим рубцовые изменения тканей в данной зоне приводят к развитию контрактуры;

2) при полном сгибании в локтевом суставе венечный отросток локтевой кости входит в венечную ямку плечевой кости, а при полном разгибании локтевой отросток входит в ямку локтевого отростка; при образовании рубцов и (или) оссификатов в этих анатомических углублениях движения в локтевом суставе резко ограничиваются;

3) в области локтевого сустава отмечается высокая частота образования посттравматических параоссальных оссификатов, простое удаление которых малоэффективно вследствие возникновения рецидивов.

Все отмеченные особенности определяют, с одной стороны, высокую частоту развития контрактур локтевого сустава, а с другой — низкую эффективность использования традиционных методов лечения (изолированное применение аппаратов внешней фиксации, редрессация, артропластика).

Основные патогенетические факторы, определяющие тяжесть контрактуры локтевого сустава

Формированию посттравматической контрактуры локтевого сустава способствуют многие патогенетические факторы, учет которых лежит в основе разработки эффективной схемы лечения для каждого пациента (схема 29.2.1).

Основные патогенетические факторы, влияющие на образование посттравматических контрактур локтевого сустава и выбор метода лечения.
Схема 29.2.1. Основные патогенетические факторы, влияющие на образование посттравматических контрактур локтевого сустава и выбор метода лечения.
••••-» — сопутствующие операции, выполняемые по показаниям.

Патологические изменения капсулы локтевого сустава

Следует различать два принципиально различных процесса, лежащих в основе развития нарушения растяжимости капсулы локтевого сустава: 1) вторичные дегенеративно-дистрофические изменения, возникающие при продолжительной иммобилизации локтевого сустава, и 2) рубцовые изменения капсулы вследствие ее прямой травмы.

Постиммобилизационные контрактуры локтевого сустава. Даже при отсутствии прямых повреждений капсулы локтевого сустава при его продолжительной иммобилизации относительно быстро развивается ее сморщивание, что определяет и ограничение пассивных движений. Такие постиммобилизационные контрактуры возникают при переломах плеча или предплечья и более легко поддаются консервативному лечению. В наиболее сложных случаях значительной эффективностью обладают аппараты внешней фиксации, которые позволяют медленно перевести суставные поверхности из одного крайнего положения в другое, что резко уменьшает болевой синдром.

В то же время следует учитывать степень изменений окружающих сустав тканей и, в частности, возможности трехглавой мышцы плеча к восстановлению ее нормальной длины. При длительном существовании контрактуры часто необходимо удлинение сухожилия мышцы, что создает условия для стойкого увеличения объема движений в суставе.

Прямые повреждения капсулы локтевого сустава. Прямое рубцевание капсулы суставаменее доброкачественный процесс, который крайне отрицательно влияет на функцию конечности Чаще всего оно является следствием закрытых вывихов и переломовывихов в локтевом суставе, а также результатом прямой травмы.

Тем не менее при отсутствии повреждения суставных поверхностей и зарастания венечной ямки (или ямки локтевого отростка) консервативные методы лечения дают неплохие результаты, особенно у молодых больных. При более стойких контрактурах использование аппаратов внешней фиксации позволяет во многих случаях увеличить объем движений в суставе. Однако после снятия аппарата достигнутое улучшение функции может быть быстро утрачено, что определяется степенью рубцовых изменений околосуставных тканей и состоянием трехглавой  мышцы плеча.


Рубцовые изменения кожного покрова

Одной из частых причин контрактур локтевого сустава являются рубцовые изменения кожи на задней поверхности локтевого сустава. В этом случае в рубцовые процессы часто вовлекается задний отдел суставной капсулы, что приводит к образованию разгибательной контрактуры. При этом удаление рубцово-измененных тканей и их замещение кожно-фасциальным лоскутом могут привести к увеличению объема движений. Выполнение этой процедуры часто включает капсулотомиго и удлинение сухожилия трехглавой мышцы плеча.

Рубцовые изменения кожи на передней поверхности сустава не столь опасны в связи со значительной толщиной мягких тканей, а удлинение ограничивающих функцию кожных рубцов может стать ключом к эффективному решению проблемы. При обширных рубцовых процессах и значительном дефиците кожи может потребоваться пересадка сложных лоскутов.

Зарастание локтевых ямок

Зарастание локтевых ямок является частым следствием внутрисуставных переломов мыщелка плечевой кости, а также переломовывихов костей предплечья. Заполнение венечной и задней локтевой ямок рубцовой тканью или оссификатами создает механическое препятствие для венечного и(или) локтевого отростков.

Клинический опыт свидетельствует о том, что простое удаление рубцов и оссификатов с формированием локтевых ямок, к сожалению, не дает хороших результатов из-за рецидива процесса. Решение проблемы возможно лишь при создании в этих естественных костных углублениях полноценной биологической среды путем пересадки хорошо кровоснабжаемых тканей.

Образование параоссальных оссификатов

Образование параоссальных оссификатов встречается при обширной травме окружающих сустав мягких тканей.

Причина гетеротопического образования очагов костной ткани до сих пор точно не установлена, однако их частое сочетание с наличием внутрисуставных оссификатов свидетельствует о сходстве их патогенеза.

Удаление оссификатов может стать сложной операцией, особенно при вовлечении в процесс сосудов и нервов.

Отмечено, что простое удаление оссификатов часто сопровождается развитием рецидивов. Есть все основания предполагать, что важную роль в активации процессов гетеротопического костеобразования играют ранние движения в локтевом суставе, сопровождающиеся травматизацией молодой соединительной ткани в околосуставном пространстве.

Наш опыт свидетельствует о том, что эффективность выполняемых операций может быть существенно повышена путем иссечения рубцово-измененных тканей с их замещением хорошо кровоснабжаемыми тканями, имеющими, в отличие от рубцов, высокую растяжимость. Другим важным условием успеха являются ранние послеоперационные движения в локтевом суставе, травматичность которых минимизируется при использовании аппаратов внешней фиксации.

Обходное анкилозирование локтевого сустава. При формировании параоссальных оссификатов может происходить обходное анкилозирование локтевого сустава, когда плечевая и (чаще) локтевая кости синостозируются при сохранении суставных поверхностей в нормальном состоянии. В области задней локтевой ямки этот процесс может сопровождаться окостенением сухожилия трехглавой мышцы. Все это расширяет масштабы реконструктивной операции и повышает значение пересадки в зону дефекта хорошо кровоснабжаемых тканей.

Развитие туннельного (компрессионно-ишемического) синдрома проксимального локтевого канала и невропатий локтевого нерва

В связи с расположением локтевого нерва в узком и длинном проксимальном локтевом канале развитие околосуставных рубцовых процессов часто сопровождается нарушением его проводимости (полным или частичным). Особенно часто это происходит при переломах внутренней части мыщелка и внутреннего надмыщелка плечевой .кости. Поэтому транспозиция локтевого нерва на переднюю поверхность локтевого сустава является частым элементом реконструктивных операций, проводимых в данной зоне.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия