Лечение больных с одновременными ранениями срединного и локтевого нервов

20 Января в 20:55 1212 0


Одновременное повреждение срединного и локтевого нервов является тяжелой травмой и создает реальную угрозу инвалидизации пациента. Поэтому при первичных повреждениях прецизионное восстановление поврежденных нервов (при отсутствии противопоказаний) необходимо выполнять максимально тщательно. Эта же задача, хотя и в более сложных условиях, стоит перед хирургом и при застарелых травмах, когда основным типом операции является пластика обоих нервных стволов.

Однако при сочетании повреждения обоих нервов с дефектами мягких тканей и сухожилий объем операции необычайно возрастает за счет пересадки в дефект комплекса тканей. Последнее позволяет разместить невральные трансплантаты в благоприятной для регенерации нервов биологической среде.

Основным правилом проведения трансплантатов между концами нервного ствола является их размещение на разных этажах с сухожильными трансплантатами — в подкожной жировой клетчатке по краю лоскута или в его центральной части. Сухожильные трансплантаты предпочтительно располагать в мышечной части лоскута (см. также раздел 28.1.5). Возможны и другие варианты.

При расположении дефекта тканей в нижней трети предплечья и на основании кисти при значительной атрофии периферических концов срединного и локтевого нервов (или их ветвей) объем данного этапа вмешательства может быть сокращен за счет соединения трансплантатами центрального конца срединного нерва с периферическими концами и срединного, и локтевого нервов (или их ветвей) (рис. 28.3.9).

Схема соединения трансплантатами центрального конца срединного нерва (СН) со всеми общими ладонными пальцевыми нервами кисти в сочетании с пересадкой сложного лоскута (Л) при застарелом повреждении срединного и локтевого (ЛоН) нервов (объяснение в тексте).
Рис. 28.3.9. Схема соединения трансплантатами центрального конца срединного нерва (СН) со всеми общими ладонными пальцевыми нервами кисти в сочетании с пересадкой сложного лоскута (Л) при застарелом повреждении срединного и локтевого (ЛоН) нервов (объяснение в тексте).

Повреждения лучевого нерва

Анатомия. Лучевой нерв выходит на предплечье в латеральной борозде плеча и делится в локтевой ямке на две ветви: поверхностную и глубокую.

Глубокая ветвь переходит из локтевой ямки на тыльную поверхность предплечья через так называемый канал супинатора по-разному: иногда она появляется на тыльной поверхности из-под нижнего края супинатора, в других случаях — прободает нижние пучки этой мышцы. Точка выхода глубокой ветви на тыльную сторону из нижнего отверстия канала супинатора располагается на разном уровне в пределах 5—10 см ниже головки лучевой кости. После выхода в заднее ложе глубокая ветвь нерва делится на многочисленные двигательные ветви, обеспечивающие иннервацию общего разгибателя пальцев, длинного и короткого разгибателей I пальца и локтевого разгибателя кисти.

Поверхностная группа мышц (лучевые разгибатели кисти и плечелучевая мышца) иннервируется за счет проксимальных ветвей нерва, отходящих выше уровня локтевой ямки.

Поверхностная ветвь лучевого нерва проходит вместе с лучевым сосудистым пучком в лучевой борозде предплечья между сухожилиями плечелучевой мышцы (снаружи) и лучевым сгибателем кисти (изнутри), располагаясь на длинном сгибателе I пальца и квадратном пронаторе. На границе нижней и средней третей поверхностная ветвь переходит под сухожилием плечевой мышцы на тыльную поверхность предплечья и далее выходит на кисть.

Диагностика повреждений складывается из оценки двигательной и чувствительной функций нерва. При травмах поверхностной ветви лучевого нерва снижается кожная чувствительность на тыльной поверхности кисти. При этом центр участка гипестезии расположен в промежутке между основаниями I и II пястных костей.

При ранениях глубокой ветви лучевого нерва возможны следующие варианты нарушений двигательной функции кисти в зависимости от уровня повреждения:
1) при травмах на уровне плеча выше места отхождения ветвей к плечелучевой мышце и к лучевым разгибателям кисти (4—5 см выше уровня наружного надмыщелка плечевой кости) нарушается функция всей задней группы мышц предплечья и поверхностной ветви нерва;

2) при ранениях ниже уровня отхождения ветвей к лучевым разгибателям кисти и плечелучевой мышце до уровня локтевого сгиба сохраняется функция лучевых разгибателей кисти и плечелучевой мышцы при нарушении функции остальных мышц задней группы предплечья и поверхностной ветви нерва;

3) при повреждениях ниже уровня локтевой ямки могут наблюдаться изолированные ранения глубокой и поверхностной ветвей лучевого нерва, когда либо появляются нарушения чувствительности в зоне иннервации лучевого нерва на кисти, либо нарушается функция задней группы мышц предплечья за исключением их поверхностного слоя.

Общая техника операций. При травмах лучевого нерва в верхней трети предплечья основным принципом лечения больных является восстановление прежде всего его глубокой ветви, как оказывающей большее влияние на функцию кисти. Глубокая ветвь нерва может быть повреждена в пределах локтевой ямки и канала супинатора, а также в зоне конечных разветвлений сразу после выхода из канала супинатора.



Повреждения лучевого нерва в пределах локтевой ямки и канала супинатора. При травме глубокой ветви лучевого нерва в области локтевой ямки и канала супинатора функция лучевых разгибателей кисти и плечелучевой мышцы, как правило, сохраняется. Поэтому основной задачей операции является восстановление функции лучевого нерва при сохранении его уцелевших ветвей вблизи зоны поражения.

Для выделения проксимального отрезка лучевого нерва наиболее часто используют переднелатеральный доступ, который начинается в латеральной борозде плеча и продолжается вниз (рис. 28.3.10, а).

Переднелатеральный (а) и задний (б) доступы, используемые при травмах лучевого нерва в верхней трети предплечья
Рис. 28.3.10. Переднелатеральный (а) и задний (б) доступы, используемые при травмах лучевого нерва в верхней трети предплечья (объяснение в тексте).

Проксимальный конец срединного нерва идентифицируют за пределами рубцово-измененной зоны и затем выделяют его в дистальном направлении, продвигаясь по медиальной поверхности нервного ствола и сохраняя мышечные ветви, которые отходят от наружной поверхности нерва (рис. 28.3.11).

Выделение лучевого нерва (ЛуН) из переднелатерального доступа.
Рис. 28.3.11. Выделение лучевого нерва (ЛуН) из переднелатерального доступа.
ПМ — плечевая мышца; ПлМ — плечелучевая мышца; пЛуН — поверхностная ветвь лучевого нерва; гЛуН — глубокая ветвь лучевого нерва; С - супинатор; СН — срединный нерв; Пр — круглый пронатор (объясние в тексте).


Дистальный конец поверхностной ветви лучевого нерва легко обнаружить в лучевой борозде предплечья, после чего его прослеживают в проксимальном направлении. Это может помочь найти и дистальный конец глубокой ветви лучевого нерва, которая в этой зоне входит в канал супинатора.

Если обнаружить глубокую ветвь нерва удается, то сшивают обе ветви. Если центральный конец нерва представлен одним стволом, то на его поперечном срезе легко определяются обе ветви нерва, внутриствольно отделившиеся друг от друга. Их разделяют и сшивают с периферическими концами соответствующих ветвей. При этом устранение диастаза между концами нерва облегчается путем придания конечности положения сгибания в локтевом суставе.

Важно подчеркнуть, что основной задачей вмешательства является восстановление функции прежде всего глубокой ветви нерва, поэтому при необходимости поверхностная ветвь нерва может быть использована в качестве источника невральных трансплантатов.

Если периферический конец глубокой ветви лучевого нерва найти из пёредненаружного доступа не удается, то используют задний доступ (см. рис. 28.3.10, б). Разрез проходит по борозде между поверхностными и глубокими мышцами заднего ложа предплечья. Поверхностные мышцы, ветви нерва к которым, как правило, сохранены и отходят выше линии локтевого сгиба, отодвигают вверх и, постепенно разделяя этот и более глубокий слои, обнаруживают глубокую ветвь лучевого нерва в месте ее выхода из канала супинатора, (рис. 28.3.12). Здесь же расположена и зона выхода заднего межкостного сосудистого пучка.

Выделение глубокой ветви лучевого нерва (ЛуН) из заднего доступа.
Рис. 28.3.12. Выделение глубокой ветви лучевого нерва (ЛуН) из заднего доступа.
ЛуН — лучевой нерв; ОР — общий разгибатель пальцев; ЛоР — локтевой разгибатель кисти; С — супинатор предплечья; ПМ — плечелучевах мышца; ЛуРд — длинный лучевой разгибатель кисти; ЛуРк — короткий лучевой разгибатель кисти (объяснение в тексте).

Выделив из этого доступа периферический конец глубокой ветви лучевого нерва, осуществляют его пластику. Для этого невральные трансплантаты вначале подшивают из переднего доступа к центральному концу нерва. Затем невральные трансплантаты выводят через тканевый канал в тыльную рану, где сшивают с коротким дистальным концом нерва.

Данная тактика позволяет выполнить пластику глубокой ветви лучевого нерва с минимальной травмой сохранивших свою функцию мышц задней группы предплечья.

Повреждение глубокой ветви лучевого нерва в зоне конечных разветвлений, как правило, не оставляет шансов на реиннервацию глубокого слоя мышц (общий разгибатель пальцев, локтевой разгибатель кисти, длинный и короткий разгибатели I пальца). При весьма ограниченной зоне повреждения, когда ранение было нанесено узким острым предметом, окончательное решение принимают после ревизии зоны выхода лучевого нерва из канала супинатора из заднего доступа.

При невозможности пластики нерва осуществляют транспозицию сухожилий

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия