Лечение больных с краевыми дефектами большеберцовой кости при значительном снижении ее механической прочности

25 Января в 10:48 938 0


Механическая прочность большеберцовой кости значительно снижается после удаления костной ткани на протяжении более половины ее поперечника, что приводит к резкому ограничению опорной функции конечности. В этих случаях задачей хирурга является не только санация остеомиелитического очага. Огромное значение приобретает проведение костной пластики, целью которой является восстановление достаточной прочности больше-берцовой кости и опороспособности конечности. Действия хирурга зависят от состояния мягких тканей в очаге поражения.

Удовлетворительное состояние мягких тканей на уровне очага- поражения (рис. 32.4.8, а). При протяженности дефекта большеберцовой кости до 5—8 см и удовлетворительном состоянии мягких тканей возможно проведение костной пластики путем создания отщепа одного из участков большеберцовой кости с его перемещением навстречу противоположному краю кости. Может быть произведена пересадка некровоснабжаемого костного трансплантата. Условиями успеха последней операции являются хорошее кровоснабжение тканей, образующих воспринимающее ложе, и асептические условия пересадки.

Такая ситуация может возникнуть при удалении опухолей костей, однако при дефектах костей остеомиелитического происхождения пересадка кости, лишенной питания, неоправданна из-за высокого риска развития инфекции, а также замедленного течения процессов сращения трансплантата с воспринимающим костным ложем и его последующей перестройки.

В этих случаях, а также при протяженности дефекта большеберцовой кости более 5—8 см наилучшие результаты в относительно короткие сроки могут быть достигнуты при пересадке кровоснабжаемых костных трансплантатов (малоберцовая кость с другой голени, подвздошный гребень, наружный край лопатки и пр.)

Дефект мягких тканей соответствует по продольным размерам дефекту большеберцовой кости (рис. 32.4.8, б). При дефекте большеберцовой кости до 5—8 см может быть осуществлена несвободная костная пластика по Илизарову.

При дефектах большеберцовой кости более 5—8 см целесообразно использовать кровоснабжаемый кожно-костный аутотрансплантат либо выполнить пластику дефекта мягкотканным лоскутом с последующей пересадкой некровоснабжаемых кортикальных костных трансплантатов. Последнее может быть весьма непростой задачей, так как необходимо значительное количество аутокостного материала и перестройка трансплантатов протекает длительно.

Основные варианты сочетаний дефектов мягких тканей и краевых дефектов большеберцовой кости при значительном нарушении ее механической прочности
Рис. 32.4.8. Основные варианты сочетаний дефектов мягких тканей и краевых дефектов большеберцовой кости при значительном нарушении ее механической прочности.
а — удовлетворительное состояние мягких тканей на уровне очага поражения; б — дефект мягких тканей соответствует по продольным размерам дефекту большеберцовой кости; в — дефект мягких тканей превышает по размерам дефект большеберцовой кости (объяснение в тексте).

Дефект мягких тканей превышает по размерам дефект большеберцовой кости (рис. 32.4.8, в). Если размеры дефекта мягких тканей не превышают 8—10 см, то преимущество может быть отдано одному из вариантов пластики местными тканями (мышечные на ножке или островковые лоскуты) с последующей костной пластикой некровоснабжаемыми губчатыми аутотрансплантатами. При более значительном дефекте мягких тканей большие возможности открывает свободная пересадка комплексов тканей с наложением микрососудистых анастомозов.

Трансплантат может включать фрагмент кровоснабжаемой кости и(или) некровоснабжаемый костный трансплантат губчатого характера.

Лечение больных с циркулярными дефектами большеберцовой кости

При циркулярных дефектах большеберцовой кости задачи, стоящие перед хирургами, усложняются, так как, помимо санации остеомиелитического очага, возникает проблема сращения костных отломков и их удлинения (схема 32.4.3).
Величина костного дефекта и состояние мягких тканей в этой зоне оказывают существенное влияние на тактику хирурга.

Характеристика и основные методы лечения больных с циркулярными дефектами большеберцовой кости.
Схема 32.4.3. Характеристика и основные методы лечения больных с циркулярными дефектами большеберцовой кости.
••••-» — относительно редкое использование метода.
* В том числе с включением кожно-фасциальный комплексов.

Удовлетворительное состояние мягких тканей на уровне очага поражения (рис. 32.4.9). Основной особенностью в данной группе больных является то, что при любых вариантах костной пластики удовлетворительное состояние кожи позволяет хирургу отказаться от восстановления покровных тканей.

Варианты дефектов большеберцовой кости при удовлетворительном состоянии покровных тканей в очаге поражения.
Рис. 32.4.9. Варианты дефектов большеберцовой кости при удовлетворительном состоянии покровных тканей в очаге поражения.

Как известно, укорочение голени в пределах 1—3 см может быть относительно легко компенсировано за счет обуви. Поэтому у пациентов данной группы задача хирурга заключается только в санации остеомиелитического очага и в сращении отломков большеберцовой кости. Наиболее безопасным и надежным способом достижения этой цели является чрескостный остеосинтез костных отломков по Илизарову. При этом костные отломки могут быть легко состыкованы в ходе операции.

При более значительных дефектах больше-берцовой кости необходимо удлинение одного, редко —двух костных отломков. При дефекте большеберцовой кости в пределах 6—8 см высокоэффективным методом является несвободная костная пластика по Илизарову, причем в большинстве случаев остается возможной одномоментная стыковка костных отломков в ходе операции с последующей остеотомией и удлинением одного из них.
Важно отметить, что величина дефекта большеберцовой кости, равная 6—8 см, является той границей, за которой одномоментная стыковка костных отломков уже невозможна из-за эффекта гофрирования мягких тканей с нарушением их кровоснабжения и иннервации.

Вторым вариантом костной пластики является использование некровоснабжаемых губчатых костных аутотрансплантатов, пересадка которых может быть эффективной только после устранения гнойного очага (т. е. вторым этапом) при хорошем кровоснабжении тканей окружающего ложа. Последнее при остеомиелите большеберцовой кости может быть только исключением из правил.

При выраженных рубцовых изменениях мягких тканей в зоне дефекта большеберцовой кости и склерозе концов костных отломков выбор хирурга может быть сделан в пользу пересадки кровоснабжаемого костного трансплантата (без кожно-фасциального лоскута).



При более значительном дефекте больше-берцовой кости (6—8 см и больше) использование метода Илизарова становится весьма затруднительным по следующим причинам:

1) одномоментное сближение костных отломков становится невозможным, а постепенное часто требует дополнительных операций по удалению избыточного количества рубцовой ткани из межотломковой зоны;

2) необходимо выполнение уже двух остеотомии для удлинения костных отломков, поскольку созревание слишком длинного костного регенерата замедляется и часто является несовершенным, что в последующем приводит в развитию перегрузочных переломов;

3) сроки лечения больных резко удлиняются (до 8—12 мес и больше) при высокой частоте развития воспалительных изменений мягких тканей в местах прохождения спиц и контрактур голеностопного сустава.

Использование некровоснабжаемых костных трансплантатов при значительной величине дефекта кости также не дает хороших результатов. Вот почему у больных данной группы наилучшим решением часто является свободная пересадка комплекса тканей, включающего кровоснабжаемый участок кости (с кожно-фасциальным лоскутом или без него, в зависимости от степени рубцопых изменений кожи).

Следует подчерюгуть, что независимо от величины дефекта большеберцовой кости санация остеомиелитического очага может потребовать дополнительной пластики создающихся в ране полостей хорошо кровоснабжаемыми лоскутами. При использовании только метода Илизарова могут быть дополнительно перемещены местные мышечные лоскуты. При свободной пересадке тканей в трансплантат включают и соответствующий по форме мышечный лоскут.

Дефект мягких тканей соответствует по продольным размерам дефекту большеберцовой кости (рис. 32.4.10, б). Если концы костных отломков покрыты неповрежденными тканями, то их сближение и стыковка приводят и к устранению дефекта кожи. Поэтому выбор метода лечения больных во многом аналогичен уже описанным выше. При дефектах большеберцовой кости в пределах 1—3 и 6—8 см основным методом лечения является несвободная костная пластика по Илизарову с одномоментной стыковкой костных отломков и при необходимости с остеотомией одного из отломков.

Варианты дефектов большеберцовой кости различной величины с соответствующими им по размерам дефектами покровных тканей.
Рис. 32.4.10. Варианты дефектов большеберцовой кости различной величины с соответствующими им по размерам дефектами покровных тканей.

При величине дефекта кости более 6—8 см наиболее быстрым решением проблемы является одномоментная с санацией остеомиелитического очага пересадка кожно-мышечно-костных аутокомплексов тканей. Последние должны включать кожно-фасциальную часть, соответствующую по своим размерам величине дефекта мягких тканей.

Возможно и использование метода Илизарова с остеотомией костных отломков на двух уровнях, однако наличие обширных рубцов между отломками часто требует дополнительной пластики местными тканями. Одним из вариантов тактики хирурга в данном случае является предварительная (первым этапом) пересадка кожно-мышечного (-фасциального) лоскута в зону дефекта тканей с последующей костной пластикой по Илизарову.

Сочетание дефектов большеберцовой кости различной величины с превышающими их размеры дефектами покровных тканей.
Рис. 32.4.11. Сочетание дефектов большеберцовой кости различной величины с превышающими их размеры дефектами покровных тканей.

Дефект мягких тканей превышает по размерам дефект большеберцовой кости (рис. 32.4.11). Обширное повреждение мягких тканей в области дефекта большеберцовой кости требует во всех без исключения случаях восстановления полноценного кожного покрова.

При сравнительно небольших дефектах кожи (до 6—8 см) предпочтение может быть отдано местным лоскутам (мышечные лоскуты на ножке, островковые лоскуты). При более значительных дефектах — свободным комплексам тканей.

При укорочении большеберцовой кости в пределах 1—3 см пластику дефекта мягких тканей сочетают с чрескостным остеосинтезом костных отломков. При размерах костного дефекта в пределах 4—8 см после восстановления полноценного кожного покрова возможна несвободная костная пластика по Илизарову с остеотомией одного из отломков.

Альтернативой этому являются пересадка в дефект кости некровоснабжаемых губчатых трансплантатов либо включение в комплекс тканей кровоснабжаемого фрагмента кости. Последнее чаще всего является оптимальным решением при дефектах большеберцовой кости, превышающих 6—8 см.

Следует отметить, что при последствиях тяжелых травм голени с поражением сосудистых пучков или выраженными Рубцовыми изменениями окружающих сосуды тканей как метод Илизарова, так и пересадка кровоснабжаемых костных трансплантатов могут оказаться неприемлемыми. Хронологически наиболее старым подходом к решению данной проблемы является операция Гана — Кодивилла — Геттингтона (перемещение диафизарного участка малоберцовой кости в дефект большеберцовой кости), новейшим — пересадка кровоснабжаемого комплекса тканей с его перекрестным подключением к сосудам неповрежденной печени.

Техника операции Гана — Кодивилла — Геттингтона. На первом этапе двумя разрезами в верхней трети голени обнажают проксимальные отделы большеберцовой и малоберцовой костей. Малоберцовую кость пересекают, предохраняя от повреждения малоберцовый нерв, и под мышцами передней группы перемещают к большеберцовой кости с последующим выполнением остеосинтеза (рис. 32.4.12, а, б).

Схема операции Гана — Кодивилла — Гсттингтона.
Рис. 32.4.12. Схема операции Гана — Кодивилла — Гсттингтона.
а — до операции; б, в — этапы операции (объяснение в тексте).

После сращения костных отломков в проксимальном отделе аналогичное вмешательство выполняют в дистальном отделе голени (рис. 32.4.12, в).

Недостатками данной операции являются длительные сроки лечения больных, весьма ограниченная опороспособность конечности и опасность возникновения перегрузочных переломов малоберцовой кости. Поэтому в современных условиях данная операция представляет, скорее, теоретический, нежели практический интерес.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия