Лечение больных с дефектами большеберцовой кости

25 Января в 9:11 2945 0


Больные с переломами и дефектами больше-берцовой кости, как правило, осложненными остеомиелитом, составляют значительную часть инвалидов с последствиями повреждений конечностей (от 6 до 30%) Во второй половине XX в. в лечении этой категории пострадавших произошли значительные изменения, которые были связаны с распространением в нашей стране метода Илизарова.

Особенно большие достижения были получены в лечении больных с посттравматическим и гематогенным остеомиелитом большеберцовой кости, что было и остается «камнем преткновения» для хирургов-травматологов.

Однако высокая частота неудовлетворительных исходов лечения таких пациентов сохраняется, и исключительная сложность решения данной проблемы определяется прежде всего особенностями анатомии голени.

Особенности строения голени и патогенез посттравматического остеомиелита большеберцовой кости

Как известно, основной анатомической особенностью голени является поверхностное расположение большеберцовой кости. Результатом этого является высокая частота открытых переломов большеберцовой кости, которые составляют до 60% при травмах мирного времени. Исключительно близкое расположение отломков кости к краям кожной раны и частое их выстояние способствуют возникновению остеомиелита большеберцовой кости (схема 32.4.1).

Схема основных звеньев патогенеза посттравматического остеомиелита большеберцовой кости.
Схема 32.4.1. Схема основных звеньев патогенеза посттравматического остеомиелита большеберцовой кости.

Размеры дефекта могут существенно увеличиться после первичной хирургической обработки раны. Если же хирург не владеет современными методами пластической и реконструктивной хирургии, то костные фрагменты могут остаться обнаженными, что неизбежно приводит к развитию остеомиелита. Этому способствуют и особенности кровоснабжения кожи, покрывающей иередневнутреннюю поверхность большеберцовой кости.

Ее даже минимальная отслойка (и, конечно, грубое обращение с тканями в ходе операции) может привести к некрозу мягких тканей и, как следствие,— к гибели участков большеберцовой кости. Не случайно печальный опыт многих поколений ортопедов хранит известное высказывание: «Все кости человеческого тела заполнены костным мозгом, а большеберцовая кость — черной неблагодарностью».

Таким образом, при развитии посттравматического остеомиелита большеберцовой кости всегда имеется поражение ее участков, радикальное удаление которых приводит к появлению (увеличению уже имеющихся) дефектов кости.

Последние, как правило, сочетаются с дефектами или обширными Рубцовыми изменениями мягких тканей в очаге поражения, что делает лечение пациентов данной группы еще более сложным. Решение этой задачи под силу лишь травматологам, специализирующимся в выполнении пластических и реконструктивных операций и владеющим их сложной техникой.

Классификация дефектов большеберцовой кости

Многочисленные комбинации дефектов мягких тканей и большеберцовой кости обобщены в виде классификации, разработанной авторами в 1997 г. (схема 32.4.2).

Рабочая классификация видов и сочетаний дефектов большеберцовой кости и дефектов мягких тканей.
Схема 32.4.2. Рабочая классификация видов и сочетаний дефектов большеберцовой кости и дефектов мягких тканей.

Важно подчеркнуть, что в данной классификации понятия «дефект мягких тканей» и «дефект кости» отражают ту объективную ситуацию, которая возникает после (!) радикальной санации остеомиелитического очага и иссечения патологически измененных мягких тканей (в том числе рубцов, стенок свищевых ходов и длительно не заживающих ран). Предполагаемые размеры дефектов кости и мягких тканей всегда в большей или меньшей степени могут быть определены до операции, что позволяет хирургу наметить оптимальный, а при необходимости и дополнительные варианты выполнения операции в каждом отдельном случае.

В основу классификации положено выделение 3 групп пациентов:
1) на уровне дефекта большеберцовой кости (независимо от его величины) имеется относительно полноценный покров мягких тканей; в связи с этим в их пластике нет необходимости;

2) продольные границы дефекта покровных тканей и дефекта большеберцовой кости совпадают, а костные отломки имеют удовлетворительный мягкотканный покров; в этом случае при пластике дефекта большеберцовой кости кровоснабжаемыми костными трансплантатами необходима и пластика дефекта покровных тканей; в последней нет необходимости только при несвободной костной пластике по Илизарову, когда сближение и контакт санированных концов костных отломков устраняют и дефект кожи;

3) дефект мягких тканей значительно превышает по своим продольным размерам величину дефекта большеберцовой кости; в связи с этим костно-пластические операции могут осуществляться либо одновременно, либо после восстановления полноценного кожного покрова.

Существенные различия в реализации планов лечения в пределах каждой из выделенных групп возникают в зависимости от характера дефекта большеберцовой кости (краевой или циркулярный) и его величины. При этом в каждом из этих вариантов могут быть предложены и наиболее рациональные методы лечения (см. схему 32.4.2).

Лечение больных с краевыми дефектами большеберцовой кости без значительного нарушения ее механической прочности

При краевом поражении большеберцовой кости ее механическая прочность остается достаточной для опорной функции конечности, если сохранено не менее половины поперечника кости. В этом случае показаний для костной пластики, как правило, нет и основной задачей лечения является устранение гнойного очага. В зависимости от состояния мягких тканей в области дефекта большеберцовой кости тактика лечения может быть следующей.

Дефект кожи на уровне очага отсутствует. При удовлетворительном состоянии мягких тканей на уровне очага поражения (рис. 32.4.1, а) проводится санация остеомиелитического очага с максимальным сохранением непораженных участков кости. Пластика остеомиелитической полости может осуществляться лоскутами из местных тканей (использование неизмененных мышц вблизи очага поражения) либо островковыми лоскутами на центральной или периферической сосудистой ножке.

Основные варианты сочетаний дефектов мягких тканей при краевых дефектах большеберцовой кости без значительного нарушения ее механической прочности.
Рис. 32.4.1. Основные варианты сочетаний дефектов мягких тканей при краевых дефектах большеберцовой кости без значительного нарушения ее механической прочности.
а — удовлетворительное состояние мягких тканей в области очта поражения; б — дефект мягких тканей соответствует по размерам дефекту большеберцовой кости; в — дефект мягких тканей превышает по размерам дефект большеберцовой кости (объяснение в тексте).

Использование мышечных лоскутов на широком основании. Мышечные лоскуты на широком основании часто применяются при пластике остеомиелитических полостей. Как правило, используют мышечные лоскуты на центрально расположенном основании, хотя возможна и пересадка мышц на периферической тканевой ножке (рис. 32.4.2).

Схема пластики дефекта большеберцовой кости (К) участком мышцы (М) на проксимально (б) и дистально (в) расположенном основании.
Рис. 32.4.2. Схема пластики дефекта большеберцовой кости (К) участком мышцы (М) на проксимально (б) и дистально (в) расположенном основании.
С — питавший мышцу сосудистый пучок (объяснение в тексте).

Данная операция показана в следующих случаях:
— при нормальном состоянии используемых мышц (отсутствие рубцовых изменений тканей и питающих мышцу сосудистых пучков);
— если пересадка мышцы не приведет к значительному нарушению контуров передней поверхности голени, что имеет важное значение прежде всего у женщин;
— при относительно небольших дефектах большеберцовой кости;
— когда дефект перекрывается дугой ротации мышечного лоскута и при этом последний не подвергается значительному перегибу.

Отметим, что выкраивание мышцы, прилежащей к большеберцовой кости на уровне очага поражения, имеет существенный недостаток, так как в связи с повреждением сосудистых связей между мышцей и костью кровоснабжение последней может снизиться, а это, как известно, является прогностически неблагоприятным фактором, увеличивающим вероятность рецидива остеомиелита.

Следует отметить, что если хирург использует мышечный лоскут на дистально расположенном основании, то он должен быть уверен в том, что в мышечный фрагмент входит хотя бы один питающий сосудистый пучок. В противном случае кровоснабжение мышечного лоскута может оказаться недостаточным.

Наиболее часто используют мышцы передней группы голени, с помощью которых может быть выполнена пластика даже значительных дефектов кости либо ее обнаженных участков. Реже используют головки икроножной мышцы или камбаловидную мышцу. Их перемещение вызывает значительное нарушение контуров голени.

Пересадка островковых мышечных лоскутов является эффективным методом пластики дефектов большеберцовой кости, который имеет ряд преимуществ. В частности, выделенная на сосудистом пучке мышца является более мобильной и может быть перемещена в любом направлении. Во-вторых, за счет удаления избытка мышечной ткани может быть достигнуто меньшее изменение контуров поверхности сегмента на уровне очага поражения. В-третьих, дуга ротации этих лоскутов во многих случаях может перекрывать удаленные анатомические зоны.



В абсолютном большинстве случаев для пластики используют передний большеберцовый сосудистый пучок, на ветвях которого выкраивают мышечные лоскуты. Различают два основных варианта выделения фрагмента мышцы: без перевязки магистрального сосудистого пучка и с его перевязкой.

В первом случае мышечный лоскут формируют на ветвях магистральных артерии и вены, если длина этих ветвей позволяет переместить участок мышцы на достаточное расстояние (рис. 32.4.3).

Схема транспозиции островкового мышечного лоскута (Л), выделенного на ветвях основного сосудистого пучка (С) в дефект кости (К).
Рис. 32.4.3. Схема транспозиции островкового мышечного лоскута (Л), выделенного на ветвях основного сосудистого пучка (С) в дефект кости (К).
а — границы лоскута (пунктир); 6, в — варианты пересадки лоскута (объяснение в тексте).

В связи с тем, что длина отрезка сосуда до его вхождения в мышцу относительно невелика (до 2—3 см), такой лоскут может быть выделен лишь в непосредственной близости от очага поражения. Это не всегда возможно из-за рубцового изменения тканей, включая мышцу. В некоторых случаях удается использовать более длинные ветви, которые, отойдя от основного ствола, проходят в межмышечных пространствах и впадают в мышцы, удаленные от магистральных сосудов на большее расстояние (рис. 32.4.4).

Границы мышечного лоскута (Л), выделяемого на длинных петвях магистрального сосудистого пучка (С), и возможные направления его перемещения (стрелки
Рис. 32.4.4. Границы мышечного лоскута (Л), выделяемого на длинных петвях магистрального сосудистого пучка (С), и возможные направления его перемещения (стрелки) (объяснение в тексте).

Использование такого варианта пересадки требует обязательного применения хирургом средств оптического увеличения и выделения анатомических образований на умеренно обескровленном операционном поле. Последнее предполагает наложение обескровливающей манжетки после лишь частичного отжатия крови из сосудистого русла конечности. Если проводится полное предварительное бинтование конечности с максимальным отжатием крови, то мельчайшие сосудистые пучки могут стать практически незаметными.

Пересадка островковых лоскутов с перевязкой основной сосудистой магистрали показана в тех случаях, когда другие варианты несвободной мышечной пластики не удаются из-за обширных рубцовых изменений тканей на уровне очага поражения. Сосудистую ножку целесообразно выделять за пределами рубцово-измененных тканей. Предпочтительно формирование лоскута на центральной ножке, когда основной сосудистый пучок перевязывают на более дистальном уровне (рис. 32.4.5). При последствиях тяжелой травмы конечности сохранение питания зоны костного дефекта на прежнем уровне может существенно повысить шансы на неосложненное заживление раны.

Схема формирования островкового мышечного лоскута (Л) на центральной сосудистой ножке и его пересадки в дефект кости (К) с перевязкой магистрального сосудистого пучка (С).
Рис. 32.4.5. Схема формирования островкового мышечного лоскута (Л) на центральной сосудистой ножке и его пересадки в дефект кости (К) с перевязкой магистрального сосудистого пучка (С).

Однако в нижней трети голени при сохранении сосудистых связей переднего и заднего большеберцовых сосудистых пучков могут быть выкроены и лоскуты на периферической сосудиетой ножке. Этот прием может быть использован при расположении костного дефекта в дистальном метаэпифизе большеберцовой кости, на уровне которого уже нет достаточных массивов мышечной ткани (рис. 32.4.6).

Схема пересадки островкового мышечного лоскута (Л) на периферической сосудистой ножке в дефект большеберцовой кости (К).
Рис. 32.4.6. Схема пересадки островкового мышечного лоскута (Л) на периферической сосудистой ножке в дефект большеберцовой кости (К).
АН — анастомоз передних большеберцовых сосудов (С) с задним большеберцовьш сосудистый пучком.

При обширных рубцовых изменениях тканей в зоне переднего костно-мышечного футляра голени и(или) повреждения переднего больше-берцового сосудистого пучка могут быть использованы островковые лоскуты, выделенные на ветвях малоберцовых сосудов как на центральной, так и на периферической сосудистой ножке.

Однако в связи с глубоким расположением сосудов данное вмешательство во многих случаях является значительно более сложным, чем свободная пересадка кровоснабжаемого лоскута.

Пересадка свободных мышечных лоскутов целесообразна в тех случаях, когда не может быть использован более простой вариант заполнения костной полости. При планировании операции хирург должен учитывать зависимость риска тромбоза микрососудистых анастомозов от соотношения «диаметр сшиваемых сосудов/объем пересаженных тканей». Так, при пересадке относительно большого объема тканей питающие комплекс тканей артерия и вена могут быть сшиты с сосудами воспринимающего ложа по типу «конец в конец», поскольку значительная вместимость сосудистого русла пересаженных тканей определяет относительно высокую линейную скорость кровотока на уровне микроанастомозов.

При пересадке небольшого участка тканей на относительно крупном сосудистом пучке при наложении анастомозов по типу «конец в конец» риск развития тромбоза микроанастомозов повышается в связи с малой скоростью кровотока. Поэтому при пластике костных полостей малого размера свободным мышечным лоскутом высокий уровень безопасности операции создается лишь при сквозном включении сосудов трансплантата в сосуды воспринимающего ложа.

Сосуды трансплантата подключают к передним либо задним болынеберцовым сосудам, в зависимости от расположения костной полости. Так, при ее локализации по передней и латеральной поверхности кости легче наложить анастомозы с сосудами переднего большеберцового сосудистого пучка; по задней и медиальной — с задними большеберцовыми сосудами.

В конечном счете, выбор хирургом варианта сосудистого этапа операции индивидуален, а сосудистый пучок трансплантата может быть проведен в направлении к сосудам воспринимающего ложа но кратчайшему расстоянию — через дополнительный костный канал (рис. 32.4.7).

Схема включения в кровоток сосудов кожно-мышечного лоскута, пересаженного в дефект большеберцовой кости с проведением питающих его сосудов через канал в стенке кости.
Рис. 32.4.7. Схема включения в кровоток сосудов кожно-мышечного лоскута, пересаженного в дефект большеберцовой кости с проведением питающих его сосудов через канал в стенке кости.
МЛ — мышечная часть лоскута; КЛ — кожная часть лоскута; К -большеберцовая кость; V — вена; А — артерия.

При более распространенном краевом поражении большеберцовой кости либо при наличии близко расположенных остеомиелитических очагов их можно как обрабатывать изолированно, так и превращать в один продольный дефект. В последнем случае оптимальным видом пластики образовавшейся полости часто является свободная пересадка кожно-мышечного лоскута.

Дефект мягких тканей соответствует по продольным размерам или превышает размеры дефекта большеберцовой кости (см. рис. 32.4.1, б, в). В пределах эпифиза и метафиза небольшие дефекты большеберцовой кости после их санации можно вести открыто с последующим вторичным заживлением, в том числе и с перемещением расщепленных кожных лоскутов на гранулирующую поверхность раны. Однако более надежные и быстрые результаты достигаются при пересадке в дефект расположенных вблизи очага интактных мышц или островковых лоскутов.

При краевых дефектах и дефектах мягких тканей, превышающих по длине 6—8 см, наилучшие результаты часто могут быть достигнуты при пересадке свободных лоскутов с осевым типом питания.

Важным требованием к этой операции является сохранение общих контуров сегмента, что достигается при соответствии толщины мягких тканей лоскута толщине мягких тканей по краям дефекта, иначе образуется заметный косметический дефект, часто неприемлемый даже для мужчин.

Наиболее подходящими для пластики трансплантатами часто являются окололопаточный, дельтовидный и лучевой лоскуты.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия