Кровоснабжение нервов

23 Декабря в 15:52 1577 0


Периферические нервы отличаются высоким уровнем кровообращения, что обеспечивает интенсивный метаболизм в них. Знание общих закономерностей кровоснабжения нервов и частной микрососудистой анатомии в зоне расположения конкретных нервных стволов очень важно при выполнении пластических и реконструктивных операций на конечностях. Оно позволяет свести к минимуму нарушения кровообращения в нервах при их выделении из тканей, а значит, создать более благоприятные условия для последующей  регенерации  нервных волокон.

Внешняя сосудистая сеть нерва

Внешняя сосудистая сеть образована сосудами, сопровождающими нерв на большем или меньшем протяжении. Различного калибра артериальные ветви подходят к крупным нервным стволам через каждые 2—10 см. Наибольшее практическое  значение   имеют  следующие четыре основных типа кровоснабжения нервных стволов.

Схематическое изображение некоторых типов кровоснабжения крупных многопучковых нервов.
Рис. 2.5.1. Схематическое изображение некоторых типов кровоснабжения крупных многопучковых нервов.

Тип 1 отличается отсутствием доминирующей артерии (рис. 2.5.1, а).

В связи с тем, что большинство периферических нервов входят в состав сосудисто-нервных пучков, отсутствие доминирующей артерии может наблюдаться лишь на сравнительно небольших по протяженности участках крупных и мелких нервных стволов. Кровоснабжение в этих зонах осуществляется через мышечно-кожные и перегородочно-кожные перфорирующие артерии. Небольшие мелкие ветви нервов могут не сопровождаться сопутствующими сосудами и снабжаться за счет связей с сосудистыми сплетениями  окружающих тканей.

Тип 2 характеризуется наличием одной доминирующей артерии (рис 2.5.1, б), которая может сопровождать нерв на значительном протяжении. Это —один из частых вариантов строения внешней сосудистой сети, характерный для большеберцового, межреберных нервов, нервов кисти и стопы, срединного и лучевого нервов (на уровне плеча)  и других стволов.

Тип 3 предполагает питание нерва через множественные доминирующие артерии (рис. 2.5.1, в). Этот тип кровоснабжения характерен для локтевого нерва в верхней трети предплечья, для поверхностной ветви лучевого нерва и др.

Тип 4 встречается в той зоне нерва, где участок с преобладающей артерией переходит в свободный от доминирующих сосудов участок (рис. 2.5.1, г). Этот вариант кровоснабжения характерен для лучевого и малоберцового нервов в зоне их деления на конечные ветви.

Внутриствольная сосудистая сеть

Внутриствольная сосудистая сеть образуется ветвями расположенных вблизи нервов сосудов, которые подходят к нерву и делятся на восходящую и нисходящую ветви. Их конечные разветвления, анастомозируя между собой, образуют   выраженную интраневральную непрерывную сеть, ячейки которой представлены прекапиллярами и капиллярами, вытянуты между волокнами и располагаются между ними

С практической точки зрения, целесообразнс выделить два основных варианта строения интраневральной сосудистой сети. Первый из них отличается наличием внутриствольно расположенной доминирующей артерии и характерен только для крупных нервных стволов на тех участках, где они проходят вне сосудистых пучков.

Это — срединный (на предплечье) и седалищный нервы, сосуды которых располагаются субэпиневрально или внутриствольно и могут достигать 1—2 мм в диаметре. Для второго варианта характерно отсутствие интраневральной доминирующей артерии. При этом внутриствольная сеть представлена сосудами малого калибра.

Следует отметить, что в любых крупных многопучковых нервах наиболее значительные по диаметру сосуды располагаются в наружном эпииеприи, что позволяет использовать их для идентификации соответствующих нервных пучков  при сшивании и  пластике.

Кровообращение в нервах с позиций пластической хирургии

Как известно, успех пластических и реконструктивных операций на нервах в значительной степени зависит от того, насколько хирургу удастся сохранить кровообращение в концах нервного ствола. Описанные выше типы строения экстра- и интраневральной сосудистой сети определяют оптимальную технику подготовки концов нерва к сшиванию или пластике, которая в той или иной степени всегда связана с выделением концов нерва из окружающих тканей, т.е. с отсечением на определенном отрезке  внешних  источников питания.



Так, при отсутствии доминирующих артерий во внешней сосудистой сети (тип 1) внутриствольнос кровообращение в нерве обеспечивается в максимальной степени при выделении его концов из тканей вместе с прилегающей клетчаткой, когда сохраняют непрерывность сосудистой сети  (рис. 2.5.2).

Схематическое изображение оптимального уровня пересечения параневральных сосудов (стрелки) при отсутствии доминирующей экстраневральной артерии.
Рис. 2.5.2. Схематическое изображение оптимального уровня пересечения параневральных сосудов (стрелки) при отсутствии доминирующей экстраневральной артерии.

Однако клинические наблюдения показывают, что и в этом случае кровоснабжение концов нерва, выделенных на протяжении 8—10 см (или более), значительно снижается, особенно на периферическом отрезке. Эти нарушения выражены в минимальной степени, когда концы нерва выделяют вместе с доминирующей артерией. При этом протяженность участка выделения  существенного значения  не имеет.

Особенно просто задача выделения нерва из тканей решается при субэпиневральном расположении доминирующей артерии. При этом выделение концов нерва ограничивается прежде всего необходимостью выделения (пересечения)  его ветвей.

При экстраневральном расположении доминирующей артерии (тип 2) выделение концов нерва из тканей следует по возможности осуществлять с включением сопутствующего сосудистого пучка, что сохраняет сосудистую сеть  нерва  практически неизменной.

При 3-м и 4-м типах строения внешней сосудистой сети нерва, когда рядом с ним на определенном участке проходит крупный сосудистый пучок (например, локтевой на предплечье или плечевой на плече), хирург может оказаться  в трех различных ситуациях.

Прежде всего при сохранении целости магистральных сосудов их пересечение и выделение из тканей вместе с нервом, как правило, нецелесообразны, а часто —недопустимы. Поэтому нервный ствол выделяют так же, как и при   1-м типе его кровоснабжения.

Когда поврежден весь сосудисто-нервный пучок и когда нет необходимости в восстановлении магистральных сосудов (рис. 25.3, а), концы нерва можно выделять одним блоком с сосудами до того участка, где сосуды уходят в сторону (рис. 2 53, б). Если - же необходимо выделить нерв и более проксимально, то включать сосудистый пучок в выделяемый лоскут, как правило, нецелесообразно (рис. 2 5 3, в).

Схема вариантов выделения концов нервного ствола в зависимости от расположения внешней доминирующей артерии
Рис. 2.5.3. Схема вариантов выделения концов нервного ствола в зависимости от расположения внешней доминирующей артерии (объяснение в тексте).

Следует отметить, что протяженность участка выделения концов нерва из тканей и техника этого этапа операции определяются не только архитектоникой сосудистой сети в зоне повреждения, но и такими факторами, как тип оперативного вмешательства (сшивание нерва, пластика, транспозиция и пр.), выраженность и распространенность рубцовых изменений окружающих тканей, наличие сопутствующих повреждений других сосудов сегмента и т. д.

А.Е. Белоусов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия