Костная аллопластика. Некоторые другие виды костнопластических операций

13 Января в 23:22 2784 0


Костная аллопластика

Пересадка костей, взятых от трупов, была одним из основных методов костной пластики на этапе ее развития, предшествующем распространению методов Илизарова и использованию кровоснабжаемых аутотрансплантатов. В клинической практике используют только пересадку некровоснабжаемых аллотрансплантатов, хотя в последние годы появились сообщения об экспериментальной пересадке и кровоснабжаемых  аллокомплсксов тканей.

Пересадка некровоснабжаемых аллотрансплантатов. В настоящее время основными показаниями к использованию аллокости являются: 1) краевые и неполные дефекты кости без существенного снижения ее механической прочности;  2)   значительные  по  величине дефекты кости, когда основного пластического материала — аутокости — недостаточно. В этом случае используют комбинацию ауто- и аллотрансплантатов; 3) тотальные дефекты суставных концов костей, когда массивный аллотрансплантат, по сути, является протезом биологического происхождения.

Во всех случаях аллотрансплантаты используют лишь при отсутствии раневой инфекции и при хорошем кровоснабжении воспринимающего ложа. При пломбировке костных полостей для ускорения процессов резорбции и замещения аллотрансплантатов новообразованной костью используют пластический материал в виде костной стружки или «вязанки хвороста».

Пересадка кровоснабжаемых аллотрансплантатов. Как показали экспериментальные исследования, кровоснабжаемый аллотрансплантат коленного сустава выживает у кроликов без иммуносупрессии в среднем лишь 9 дней. При этом классические проявления тканевой несовместимости проявляются не в костных структурах, а прежде всего в сосудах трансплантата. Они заключаются в клеточной инфильтрации стенки, отеке интимы и медии, сопровождающихся сужением просвета сосуда. В сочетании с повреждением клеток эндотелия это приводит к тромбозу сосудов, и тем раньше, чем  меньше их калибр.

В результате нарушения связей между пери и эндостальными сосудами появляются очаги расстройств микроциркуляции, в которых происходит гибель клеток. Таким образом, пока пересадка аллокости в условиях клиники не может считаться перспективной (хотя технически она вполне осуществима) не столько из-за реакции на кость, сколько из-за быстро развивающихся альтеративных изменений в сосудах трансплантата. При этом механизм гибели костных элементов остается неясен: возможна гибель клеток из-за ишемии, вызванной нарушениями микроциркуляции. Возможна и прямая альтерация клеточных элементов  из-за иммунного  конфликта.

Использование иммуносупрессии позволяет значительно продлить жизнеспособность аллотрансплантата, особенно при благоприятных генетических взаимоотношениях с тканями реципиента. Так, при использовании циклоспорина А после трансплантации кисти у обезьян в двух наблюдениях из четырех трансплантаты прожили до 304 дней. При пересадке кожно-фасциальных лоскутов — до 211 дней. При этом отмечалась реиннервация пересаженных тканей.

Несмотря на отсутствие клинического опыта, можно не сомневаться в том, что со временем преодоление барьера тканевой несовместимости приведет к качественному изменению возможностей пластической и реконструктивной  хирургии конечностей.


Некоторые другие виды костнопластических операций

Среди относительно редких видов операций, выполняемых в костно-пластической хирургии, практический интерес представляют свободная пересадка надкостницы и реваскуляризующие вмешательства при асептических некрозах костей.

Свободная пересадка надкостницы. По данным ряда хирургов, свободная пересадка и реваскуляризация надкостницы улучшают реиаративиые процессы при ложных суставах и дефектах костей.

Экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что лоскуты периоста, взятые из разных анатомических областей, могут иметь различную остеогенетическую активность.

Есть сведения о том, что мышечно-периостальные комплексы тканей оказывают более сильное остеогенетическое действие, чем фасциально-периостальные. При этом образование кости происходит независимо от фактора нагрузки.

В условиях клиники в качестве пластического материала может быть использован лоскут надкостницы с внутренней поверхности крыла подвздошной кости, взятый вместе с покрывающими ее мышцами на глубоких огибающих подвздошную кость сосудах. Другой легко доступный источник—надкостница дистального отдела лучевой кости, взятая на лучевом сосудистом пучке.

Реваскуляризующие операции при асептических некрозах костей. Экспериментальные и клинические исследования показали, что при развитии асептических некрозов костей ход репаративных процессов может быть значительно улучшен при имплантации в пораженную зону хорошо кровоснабжаемых анатомических образований (сосудистый пучок, костный фрагмент). При этом отмечается врастание сосудов в окружающие ткани с последующим восстановлением (улучшением) структуры кости и улучшением функции. Операции данного типа используются в клинике при асептических некрозах  костей запястья.

Данный метод может быть использован и при лечении асептических некрозов головки бедренной кости, когда кортикально-периостальный лоскут из задней поверхности межвертельной области бедра, взятый на центральной мышечной ножке (квадратная мышца бедра), внедряется через заднюю поверхность шейки в субхондральную область головки.

Помимо других многочисленных несвободных лоскутов, описана свободная пересадка малоберцовой кости при идиопатическом асептическом некрозе головки бедренной кости с микроанастомозированием малоберцовых и нижних ягодичных сосудов. Это позволило добиться выздоровления троих пациентов из четверых.

Как показывает практика, все реваскуляризующие операции при асептических некрозах головки бедренной кости максимально эффективны лишь при I—II стадии патологического процесса, когда нет болевого синдрома и деформации головки. Такое бессимптомное состояние может быть диагностировано лишь при случайном рентгенологическом обследовании в случае заболевания второго сустава. Операции данного типа также весьма эффективны при ложных суставах шейки бедренной кости у молодых больных.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия