Корригирующие операции на спинке носа

27 Января в 7:57 6802 0


Варианты расположения спинки носа и выбор доступа при корригирующих операциях

Все варианты расположения спинки носа могут быть разделены на три основные группы: 1) высокая спинка носа; 2) низкая спинка носа и 3) спинка носа с измененным наклоном (рис. 36.6.1).

Основные варианты расположения спинки носа.
Рис. 36.6.1. Основные варианты расположения спинки носа.
а — нормальная б — высокая; в — с измененным наклоном; г — низкая.

В пределах каждой группы возможны различные варианты расположения спинки носа, которые могут сочетаться с ее приобретенными деформациями.

Выбор доступа при коррекции спинки носа зависит от многих факторов. Закрытый, и в частности межхрящевой, доступ может быть использован в двух основных случаях:

1) при толстой коже (независимо от объема вмешательства), так как она маскирует неровности обработанной поверхности спинки носа;

2) когда объем удаляемых тканей невелик и не требуется проведения корригирующей остеотомии.

Открытый доступ целесообразен:
1) при тонкой и нормальной коже, если объем операции требует резекции значительного объема тканей и последующего выполнения корригирующей остеотомии;

2) при сложных вариантах установки на спинку носа относительно крупных хрящевых трансплантатов, когда необходима их дополнительная фиксация с помощью uioi ного материала.

При необходимости резекции одного из отделов (или всей) спинки носа для хирурга наиболее выгодно вначале скорректировать положение кончика носа и таким образом получить ориентир, использование которого позволяет точно спланировать объем резекции спинки носа. Возможна и другая последовательность этапов операции, когда хирург начинает реконструкцию с корня носа, продвигаясь по направлению к его кончику.

В большинстве случаев резекции спинки носа предшествует взятие хрящевых трансплантатов из заднесреднего отдела носовой перегородки.

Коррекция высокой спинки носа

Высокая спинка носа (рис. 36.6.1, б) характеризуется следующими анатомическими особенностями:
1) нормальный или высокий уровень переносицы при ее избыточной или нормальной глубине;
2) высокое расположение костной и хрящевой частей спинки носа;
3) гиперпроекция кончика носа.

При более низком расположении корня носа его высокая спинка воспринимается как горбинка. Возможны следующие варианты ее строения (рис. 36.6.2):
1) выпуклая форма высокой спинки носа;
2) высокая и ровная спинка носа при нормальном уровне переносицы;
3) небольшое или умеренное возвышение в области костно-хрящевого перехода при нормальном уровне переносицы и хрящевой части спинки носа.

Основные варианты строения высокой спинки носа.
Рис. 36.6.2. Основные варианты строения высокой спинки носа.
а — нормальная; б — выпуклая форма высокой спинки носа; в — высокая и ровная спинка носа при нормальном уровне переносицы; г — небольшое или умеренное возвышение в области костно-хрящевого перехода.

Небольшая горбинка может быть легко удалена рашпилем из закрытого доступа. При сочетании нормального уровня переносицы и высокой спинки носа возможны два варианта действий:
1) резекция высокой спинки носа до уровня переносицы;
2) менее значительная резекция высокой части спинки носа в сочетании с уменьшением глубины переносицы путем имплантации хрящевого трансплантата в область корня носа.

Таким образом, во втором случае действия хирурга аналогичны его тактике при спинке носа с измененным наклоном.

При высокой и расположенной на одном уровне спинке носа основными задачами хирурга, как правило, являются снижение высоты спинки носа (включая переносицу) и уменьшение проекции кончика носа.

Перед резекцией высокой спинки носа хирург должен отделить поверхность костнохрящевого свода от покрывающих его мягких тканей. Если планируется удаление значительной части свода, то многие хирурги считают целесообразным отделение слизисто-перихондрального лоскута от глубокой поверхности верхнелатеральных хрящей и верхней части носовой перегородки, а также глубокой поверхности носовых костей с последующим разделением верхнелатеральных хрящей и носовой перегородки. Это позволяет с максимальной точностью обработать каждый из этих элементов при интактной слизистой оболочке.

Вершина костно-хрящевого свода может быть удалена одним блоком или поэтапно.

Удаление одним блоком может привести к избыточному удалению тканей спинки носа, поэтому предпочтительно поэтапное удаление горбинки, что может начинаться с резекции хрящевой части или, наоборот,— с вмешательства на костях.

Резекция хрящевой части спинки носа может быть выполнена с помощью углообразно изогнутых ножниц, которыми резецируют верхнелатеральные хрящи, а затем и тыльную часть носовой перегородки (рис. 36.6.3).

Этапы резекции хрящевой части спинки носа.
Рис. 36.6.3. Этапы резекции хрящевой части спинки носа.
а — резекция края верхнелатсрального хряща; б — резекция тыльного края носовой перегородки.

Небольшие фрагменты хрящевой части спинки носа могут быть удалены с помощью скальпеля № 15 (вслепую) или № 11 (при визуальном контроле — рис. 36.6.4)

Резекция хрящевой части спинки носа из межхрящевого доступа
Рис. 36.6.4. Резекция хрящевой части спинки носа из межхрящевого доступа (объяснение в тексте).

Резекция костной части спинки носа. После резекции хрящевой части спинки носа определяют величину резекции носовых костей (рис. 36.6.5).

Оценка уровня резекции спинки носа.
Рис. 36.6.5. Оценка уровня резекции спинки носа.
Ко — костная часть, планируемая к резекции (затушевана); Хр обработанная хрящевая часть.

При нормальном уровне и глубине переносицы относительно небольшие и даже средние по величине участки носовых костей могут быть удалены самым простым и предсказуемым по результатам способом —с помощью рашпиля (рис. 36.6.6). Большим преимуществом этого подхода является постепенное воздействие на кость, что практически исключает ее чрезмерное удаление. Однако при необходимости удалить значительный участок толстой носовой кости или углубить переносицу лучше использовать долота (рис. 36.6.7).

Этапы обработки костной части спинки носа рашпилем.
Рис. 36.6.6. Этапы обработки костной части спинки носа рашпилем.
а — обработка вершины костного свода; б — сглаживание краев костного опила.

Резекция костной части спинки носа с помощью долота.
Рис. 36.6.7. Резекция костной части спинки носа с помощью долота.

Отметим, что попытка сделать это в один прием может привести к образованию неровной спинки иоса из-за образования сколов на поверхности носовых костей. Поэтому вначале целесообразно удалить несколько меньший объем костной ткани (по сравнению с расчетным), а оставшуюся часть удалить с помощью рашпиля.

При удалении значительной части носовых костей последние могут быть рассечены с помощью листовой пилки, плоскость которой должна располагаться перпендикулярно поверхности кости (рис. 36.6.8).

Резекция носовых костей с помощью листовой пилы.
Рис. 36.6.8. Резекция носовых костей с помощью листовой пилы.

«Открытая крыша» и ее коррекция. После резекции значительного по толщине участка спинки носа носовая пирамида на поперечном срезе принимает форму усеченного конуса. Спинка носа становится широкой с легко пальпируемыми, а при тонкой коже видимыми на глаз наружными краями и носовой перегородкой посередине (симптом «открытой крыши» — рис. 36.6.9).

Вид спинки носа после резекции значительного по толщине участка (симптом «открытой крыши»).
Рис. 36.6.9. Вид спинки носа после резекции значительного по толщине участка (симптом «открытой крыши»).

Если это состояние не устранить, то кожа срастется со слизистой оболочкой, после чего при заметном внешнем дефекте может развиться синдром повышенной болевой и холодовой чувствительности носа.

«Открытую крышу» чаще всего устраняют путем остеотомии края лобного отростка, образующего грушевидное отверстие, а также носовых костей, что позволяет сблизить боковые стенки носа и тем самым сузить его спинку (рис. 36.6.10).

Устранение «открытой крыши» с помощью остеотомии.
Рис. 36.6.10. Устранение «открытой крыши» с помощью остеотомии.
а — уровни остеотомии (пунктир); 6 — после перемещения поста стенок носовой пирамиды.

R.Daniel предложил классификацию протяженности «открытой крыши», позволяющую обосновать и способы ее коррекции (табл. 36.6.1, рис. 36.6.11).

Таблица 36.6.1 Классификация и характеристики «открытой крыши» (по R.Daniel, 1993)
Классификация и характеристики «открытой крыши» (по R.Daniel, 1993)



Взаимосвязь объема резекции костно-хрящевого свода и размеров «открытой крыши».
Рис. 36.6.11. Взаимосвязь объема резекции костно-хрящевого свода и размеров «открытой крыши».
а — малая; б — средняя; в — обширная.

Малая «открытая крыша» образуется при удалении сравнительно небольшого участка и отличается не только меньшими размерами, но также и тем, что носовая перегородка представлена только хрящевой тканью и имеет значительную ширину.

Соответственно отверстия «крыши» узкие, а каудальнее них хрящевая спинка носа остается интактной.

При широкой спинке носа коррекция достигается путем латеральной остеотомии, при узкой дополнительное сужение спинки носа нецелесообразно и даже опасно, так как может привести к недостаточности внутреннего носового клапана. В этом случае при толстой коже хирург должен обеспечить лишь ровную поверхность хрящевого скелета спинки носа с закругленными краями. При тонкой коже могут быть использованы два хрящевых трансплантата, закрывающие отверстия (рис. 36.6.12).

Схема устранения «открытой крыши» малого и среднего размеров с помощью двух хрящевых трансплантатов
Рис. 36.6.12. Схема устранения «открытой крыши» малого и среднего размеров с помощью двух хрящевых трансплантатов (объяснение в тексте).

Средняя «открытая крыша» характеризуется тем, что носовая перегородка, проходящая по ее срединной линии, узкая, а отверстия — широкие. В большинстве случаев «открытая крыша» эффективно устраняется путем латерально-поперечной остеотомии. При необходимости используют продольно расположенные хрящевые трансплантаты.

Обширная «открытая крыша». Значительные размеры отверстий «крыши» требуют полной мобилизации и значительного перемещения боковых стенок носа. Однако часто этого недостаточно и приходится использовать широкие хрящевые трансплантаты. С их помощью восстанавливают ширину и форму спинки носа и предотвращают спадение среднего отдела костно-хрящевого свода (рис. 36.6.13, а). При наличии широкого отверстия предотвратить спадение верхнелатеральных хрящей можно с помощью достаточно широкого тыльного трансплантата. Однако для того, чтобы его края не выступали под кожей, это требует дополнительного использования двух боковых трансплантатов (рис. 36.6.13, б).

Варианты пластики обширной «открытой крыши» с помощью хрящевых трансплантатов.
Рис. 36.6.13. Варианты пластики обширной «открытой крыши» с помощью хрящевых трансплантатов.
а — использование одного трансплантата; б — использование трех трансплантатов (объяснение в тексте).

Остеотомии. Наиболее часто целью остеотомии является устранение «открытой крыши», а также сужение костного основания носа.

Виды. По направлению линии пересечения кости различают медиальные (срединные, косые и поперечные), латеральные (снизу — вверх, снизу—вниз, двойные) и комбинированные остеотомии (рис. 36.6.14).

Виды остеотомии.
Рис. 36.6.14. Виды остеотомии.
а — медиальная косая; 6 — медиальная срединная; в — латеральная снизу «верх; г — латеральная снизу вниз; д — латеральная двойная; е — комбинированная.

Остеотомию снизу вниз производят по основанию лобного отростка верхней челюсти на всем его протяжении. Основным преимуществом данной процедуры является равномерное сужение боковых костных стенок носа. При этом расстояние от «крыши» до уровня остеотомии значительное, а получить перелом по типу «зеленой ветки» сложнее. Последнее иногда требует дополнительной поперечной или косой остеотомии.

Верхняя остеотомия корригирует наружную стенку основания носа и осуществляется с помощью 2-миллиметрового долота через носовые кости и лобный отросток верхней челюсти.

Нижнюю остеотомию (снизу вниз) выполняют прямым остеотомом с перемещением выделенного участка кости в медиальном направлении. Это обеспечивает сужение основания носа. Отметим, что у больных с асимметричным носом уровни остеотомии могут быть разными с двух сторон.

Техника. Остеотомию снизу вверх можно выполнить искривленным остеотомом с ограничителем (рис. 36.6.15, а).
Более точной и менее травматичной является чрескожная остеотомия, выполняемая с помощью 2-миллиметрового долота (рис. 36.6.15, б). Для этого делают два микроразреза: за крылом носа и вблизи корня носа (или в области внутренней части брови). Из первого доступа выполняют остеотомию каудального участка, а из второго — остеотомию цефалического отрезка и поперечную (косую) остеотомию.

Варианты проведения остеотомии при устранении «открытой крыши».
Рис. 36.6.15. Варианты проведения остеотомии при устранении «открытой крыши».
а — искривленным долотом; 6 — чрескожная остеотомия прямым двухмиллиметровым долотом: 1 — чрезбровный доступ; 2—3 — другие доступы.

При выборе уровня остеотомии важно не сместить ее линию в направлении спинки носа, иначе после перемещения костей в медиальном направлении образуется заметная под кожей ступенеобразная деформация (рис. 36.6.16).

Выбор уровня остеотомии.
Рис. 36.6.16. Выбор уровня остеотомии.
а — правильно (2) и неправильно (1) выбранные уровни; б образование ступенеобразной деформации после остеотомии неправильно выбранном уровне (1).

В большинстве случаев остеотомия является неполной и смещение боковых стенок носа достигается путем давления на них пальцами хирурга, что сопровождается переломами костей по типу «зеленой ветки» (рис. 36.6.17).

Нанесение перелома костей по типу «зеленой ветки» после неполной остеотомии.
Рис. 36.6.17. Нанесение перелома костей по типу «зеленой ветки» после неполной остеотомии.

При толстых носовых костях необходим проведение и поперечной (косой) остеотомии, линия которой соединяет вершину отверстия «открытой крыши» с вершиной латеральной остеотомии.

В некоторых ситуациях (как правило, при коррекции искривленной спинки носа) хирургу приходится делать полную остеотомию, в результате которой боковые стенки носа и носовые кости легко смещаются под давлением пальцев хирурга.

Показания к остеотомии во многом зависят от исходной ширины спинки носа. Так, при очень узкой спинке носа ее резекция может нормализовать ее ширину и тогда даже при необходимости значительной коррекции остеотомия не нужна. Но даже при широкой спинке носа ее верхняя часть в некоторых случаях имеет грибовидное утолщение и удаление верхнего слоя даже без остеотомии может существенно улучшить форму спинки носа.

При нормальной и особенно при тонкой коже большое значение имеет устранение нарушений рельефа вновь созданной спинки носа. Это достигается путем дополнительного применения хрящевого трансплантата, который при необходимости может покрывать всю спинку носа.

В этом случае в качестве донорского источника необходим достаточно длинный фрагмент хряща носовой перегородки.

Другим вариантом получения ровной поверхности спинки носа является пересадка участка височной фасции (рис. 36.6.18).

Пересадка участка височной фасции для улучшения рельефа спинки носа
Рис. 36.6.18. Пересадка участка височной фасции для улучшения рельефа спинки носа (по T.Baker и E.Courtiss, 1994)
.

Одним из серьезных осложнений, которое может возникнуть после остеотомии и репозиции костных стенок носовой пирамиды, является западение спинки носа. Эта ситуация возникает после полной остеотомии носовых костей при избыточном сближении их оснований в момент репозиции (рис. 36.6.19).

Соскальзывание костной стенки носовой пирамиды в полость носового хода (б) при избыточном сближении стенок костного свода после остеотомии (а).
Рис. 36.6.19. Соскальзывание костной стенки носовой пирамиды в полость носового хода (б) при избыточном сближении стенок костного свода после остеотомии (а).

Существуют три варианта выхода из этого опасного положения:
1) обратная репозиция смещенных носовых костей с восстановлением их опоры на костное основание путем воздействия на кости изнутри, со стороны носового хода;

2) фиксация смещенных оснований носовых костей поперечно проведенными спицами, которые должны надежно удерживать смещенные кости на протяжении послеоперационного периода, пока образующиеся рубцы не обеспечат их достаточной фиксации в новом положении;

3) пластика спинки носа достаточным по толщине трансплантатом с его опорой на область переносицы и на прочный трансплантат, укрепляющий область колонны.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия