Корригирующие операции на спинке носа. Спинка носа с измененным наклоном и низкая

27 Января в 9:05 2663 0


Спинка носа с измененным наклоном характеризуется тем, что линия спинки носа при рассматривании сбоку отклонена так, что пересекается с линией нормальной спинки в определенной точке, которую можно назвать «идеальной» и которая чаще всего расположена в зоне костно-хрящевого перехода. Следствием этого являются понижение цефалического (по отношению к идеальной точке) отрезка спинки носа (включая переносицу) и повышение каудального отрезка (включая и кончик носа — рис. 36.6.20 а). Часто эти отклонения относительно равномерны и спинка носа ровная. В противном случае идеальная точка воспринимается как горбинка (ложная — рис. 36.6.21).

Спинка носа с измененным наклоном (а) и методы ее коррекции.
Рис. 36.6.20. Спинка носа с измененным наклоном (а) и методы ее коррекции.
б — понижение всей спинки носа; в — сбалансированный подход.

Ложная горбинка, связанная с углублением переносицы, при нормальном расположении спинки носа.
Рис. 36.6.21. Ложная горбинка, связанная с углублением переносицы, при нормальном расположении спинки носа.

При выборе варианта проведения операции хирург может в принципе использовать два подхода: 1) понижение всей спинки носа и 2) сбалансированный подход.

Понижение всей спинки носа. Если ориентироваться на реальную высоту переносицы и выбрать ее за точку отсчета, то хирургу придется не только выполнить расширенную резекцию дистально расположенного отрезка спинки носа, но и понизить уровень идеальной точки (рис. 36.6.20 б). В абсолютном большинстве случаев это решение не является оптимальным, так как, во-первых, при этом требуется удаление более значительного объема тканей и необоснованно расширяются масштабы операции. Во-вторых, значительно увеличивается степень выраженности «открытой крыши» и может понадобиться корригирующая остеотомия. В третьих (и это главное), реализация такого плана приводит к созданию низкой спинки носа с низко расположенным корнем носа.

Сбалансированный подход включает увеличение высоты переносицы и уменьшение высоты хрящевой части спинки носа (рис. 36.6.20, в). В результате этого травматичность операции значительно снижается, а эстетический результат улучшается.

При операции этого типа идеальную точку спинки носа оставляют неизменной, а увеличения высоты переносицы достигают за счет надпериостального введения в эту зону хрящевого трансплантата, взятого из носовой перегородки.

При этом участок хрящевой ткани предварительно подвергается механической дезинтеграции путем его сдавления браншами специальных щипцов.

При оптимальных размерах кармана, подготовленного для трансплантата, последний фиксируется окружающими тканями. При необходимости используют сдвоенный трансплантат, когда два участка хряща сшивают вместе. Такой более толстый трансплантат менее стабилен и в большей степени склонен к смещению в послеоперационном периоде. Для предотвращения этого осложнения трансплантат должен быть достаточно широким, чтобы площадь его соприкосновения с тканями была больше. Может быть наложен и временный чрескожный фиксирующий шов, который удаляют через несколько дней.

Во всех случаях перед операцией больного необходимо предупредить о том, что в послеоперационном периоде ношение очков запрещается на 4 нед, а зона их опоры на спинку носа должна располагаться за пределами места расположения трансплантата.

Понижение хрящевой части спинки носа часто требуется в минимальной или небольшой степени, в результате чего проблемы устранения «открытой крыши» спинки носа не возникает. В некоторых случаях может быть выполнена дополнительная обработка выступающей части носовых костей рашпилем. У абсолютного большинства пациентов понижению хрящевой части спинки носа предшествует уменьшение проекции кончика носа.

Низкая спинка носа

Низкая спинка носа (см. рис. 36.6.1, г) отличается следующими анатомическими признаками:
1) низкой и(или) избыточно глубокой переносицей;
2) низкой спинкой носа;
3) избыточной или нормальной проекцией кончика носа.

Довольно часто этот вариант строения спинки носа сочетается с широким расположением крыльев носа.

Действия хирурга при низкой спинке носа направлены на решение двух задач: 1) уменьшение проекции кончика носа и 2) увеличение высоты спинки носа. Последнее может достигаться двумя путями.

При небольшом понижении спинки носа на нее может быть уложен многослойный хрящевой трансплантат, формируемый из хрящевого отдела носовой перегородки. Однако это не всегда возможно, так как ее хрящевая часть может быть искривлена, а иногда и слишком коротка.

Альтернативой этому является пересадка трансплантатов, взятых из передних отделов X или XI ребра. Их использование получило название операции Евы.

Техника операции. Разрез длиной 6 см делают между IX и X ребрами так, чтобы 2/3 разреза располагались кпереди, а — кзади от конца X ребра. После выделения хрящевого конца IX ребра субпериостально выделяют как минимум 4 см его костной части. Затем ребро пересекают и оценивают взятый трансплантат с точки зрения потребностей операции. Его изогнутый 4-сантиметровый сегмент подходит для пластики и укрепления медиальных ножек крыльных хрящей, а 5-сантиметровый костно-хрящевой сегмент—для пластики спинки носа (рис. 36.6.22).

Использование хрящевых отделов ребер (а) в ходе ринопластики.
Рис. 36.6.22. Использование хрящевых отделов ребер (а) в ходе ринопластики.
б — возможные варианты формирования трансплантатов из X—XI ребер для пластики спинки носа (СН) и укрепления колонны (К).

В большинстве случаев материала, взятого из IX ребра, достаточно для операции. Однако иногда дистальная часть IX ребра может быть недостаточно прочной для укрепления колонны носа. В этой ситуации можно взять и участок X ребра.

В связи с тем, что хрящевая часть X ребра короче, чем IX, из нее можно взять или только костно-хрящевой трансплантат для спинки носа, либо трансплантат для укрепления колонны.

Подчеркнем важное правило: костно-хрящевой реберный трансплантат целесообразно всегда брать с небольшим избытком, иначе при придании трансплантату необходимой формы и его подгонке к воспринимающему ложу пластического материала может не хватить.

При пластике спинки носа реберным трансплантатом чаще всего используют открытый доступ. Костную, а при необходимости и хрящевую части спинки носа обрабатывают для получения относительно ровного ложа, форма поверхности которого должна соответствовать (во всех отделах) форме глубокой поверхности трансплантата. Особое внимание следует уделить предупреждению избыточного увеличения высоты корня носа, для чего важно сделать достаточно глубокое углубление в области переносицы при соответствующей толщине и форме трансплантата.



Использование реберного трансплантата имеет свои особенности в зависимости от величины проекции копчика носа.

Пластика спинки носа при нормальной проекции кончика носа. Реберный трансплантат можно разместить из закрытого доступа в том положении, которого требует ситуация. Трансплантат не испытывает воздействия значительных смещающих сил и при достаточно узком канале хорошо фиксируется его стенками. Это, однако, не исключает необходимости дополнительной фиксации трансплантата винтами или спицами. Фиксация спицей является, с технической точки зрения, наиболее простым решением, а ее удаление возможно через 1—2 нед (рис. 36.6.23, а). По показаниям колонна носа может быть укреплена прочным трансплантатом (рис. 36.6.23, б).

Варианты фиксации реберного трансплантата (а) винтами (В) или спицами (С) в сочетании с укреплением колонны носа прочным трансплантатом (б).
Рис. 36.6.23. Варианты фиксации реберного трансплантата (а) винтами (В) или спицами (С) в сочетании с укреплением колонны носа прочным трансплантатом (б).

Пластика спинки носа с дополнительным увеличением проекции кончика носа. Данная ситуация является значительно более сложной, так как формирование нормально расположенных спинки и кончика носа требует преодоления сопротивления естественной тяги сократившейся кожи (и рубцовых тканей), когда результирующая противодействующих изменению формы носа сил направлена в цефалическом направлении и кзади.

Вмешательство выполняют только из открытого доступа, и для его успешного проведения хирург должен выполнить три условия:
1) трансплантат спинки носа должен быть достаточно длинным, чтобы его цефалический конец упирался в задний конец кармана (в области переносицы), подготовленного хирургом; в противном случае трансплантат испытывает значительное смещающее усилие в цефалическом направлении, что после удаления фиксирующей спицы может привести к возникновению смещения;

2) на каудальный конец трансплантата спинки носа может воздействовать значительная сила, направленная в сторону основания носа; это может привести к снижению каудальной части спинки носа с приподниманием цефалического края трансплантата; это смещение может быть устранено только путем создания прочной колонны, обеспечивающей достаточную опору для каудального края трансплантата;

3) создание прочной колонны с помощью второго трансплантата требует использования реберного хряща, форма которого должна соответствовать форме медиальных ножек крыльных хрящей; основание создаваемой колонны необходимо подшить к тканям в области носового отростка через транслабиальный доступ; в некоторых случаях носовой отросток приходится резецировать; верхнюю часть стержня колонны фиксируют к тыльному трансплантату.

В зависимости от направления ротации кончика носа стержень колонны может иметь различные расположение и форму (рис. 36.6.24).

Варианты расположения «стержня колонны» при ротации кончика носа вверх (а) и вниз (б).
Рис. 36.6.24. Варианты расположения «стержня колонны» при ротации кончика носа вверх (а) и вниз (б).

В некоторых случаях при значительном сопротивлении мягких тканей в области кончика носа надежная фиксация трансплантата спинки носа и стержня колонны требует создания углубления на глубокой поверхности конца тыльного трансплантата, в которое вводят вершину колонны с последующим наложением шва (рис. 36.6.25, б, в).

Варианты фиксации трансплантатов при увеличении высоты спинки и проекции кончика носа.
Рис. 36.6.25. Варианты фиксации трансплантатов при увеличении высоты спинки и проекции кончика носа.
а — концы трансплантатов не соприкасаются; 6, в — концы трансплантатов фиксированы швами. СН — трансплантат спинки носа; К — трансплантат колонны.

Реберный трансплантат, взятый у людей старшего возраста, часто значительно более жесткий вследствие начинающегося процесса окостенения хрящевой ткани. Это же придает трансплантату хрупкость, что создает опасность его переломов при приведении шовной иглы (особенно при фиксации колонны, толщина которой может быть невелика). В этом случае предпочтительно использовать прямые и тонкие иглы при достаточно большой толщине трансплантатов.

Одной из ошибок при имплантации реберных трансплантатов является значительное несоответствие форм воспринимающего ложа и глубокой поверхности трансплантата. Причиной этого могут быть не только неточная обработка поверхности трансплантата, но и искривление всего хрящевого фрагмента, возникающее при обработке одной из его сторон и направленное выпуклостью в противоположную сторону.

В основе этого хорошо известного пластическим хирургам эффекта лежит изменение взаимосвязей между различными участками волокнистого каркаса хряща, в результате чего в нем возникают значительные внутренние напряжения, искривляющие трансплантат. Коррекция смещения достигается путем нанесения достаточно глубоких насечек на вогнутой поверхности трансплантата.

Еще одна возможная ошибка — неточная обработка и установка цефалического конца трансплантата. В результате этого после спадения отека может образоваться ступенька, требующая повторной операции (рис. 36.6.26).

Образование углубления в области переносицы при неточной обработке цефалического края трансплантата спинки носа.
Рис. 36.6.26. Образование углубления в области переносицы при неточной обработке цефалического края трансплантата спинки носа.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия