Корригирующие операции на спинке носа. Широкая спинка носа и прочее

27 Января в 9:06 4529 0


При широкой спинке носа взаимосвязанными факторами, определяющими выбор метода коррекции, являются: 1) ширина спинки носа, 2) ширина основания костного свода и 3) высота спинки носа. В конечном счете ключевой является взаимосвязь между шириной и высотой спинки носа. При высокой спинке носа выполняют ее редукцию, при нормальной — сохраняют ее высоту, а при низкой высоту увеличивают.

Широкая и высокая спинка носа. Чаще всего выполняют удаление горбинки с мобилизацией латеральных стенок носа и их перемещением к срединной линии. Для предотвращения образования неровностей контура рекомендуется использовать тыльные трансплантаты.

Широкая спинка носа нормальной высоты.

В этом случае необходимо сузить спинку носа, сохранив ее высоту. При относительно небольшом расширении спинки носа преимущественно за счет утолщенных носовых костей приемлемый эстетический результат можно получить путем обработки рашпилем боковых поверхностей костных стенок носа. Это вмешательство сочетают с резекцией хрящевой части спинки носа.

При более значительном расширении спинки носа могут быть удалены два продольных участка хряща с двух сторон от носовой перегородки с последующим созданием пазов в носовых костях с помощью пилы, а затем — с помощью долота и рашпиля. Это делает возможным сближение боковых стенок носа (после остеотомии) при сохранении высоты носовой пирамиды (рис. 36.6.27, а).

Наконец, хрящевую часть спинки носа можно продольно рассечь по идеальным границам (шириной около 6 мм) с сохранением носовой перегородки. Затем выполняют латеральную остеотомию и после перемещения стенок носа удаляют излишки верхнелатеральных хрящей с последующим подшиванием их краев к носовой перегородке (рис. 36.6.27, б).

Варианты (а, б) сужения широкой спинки носа.
Рис. 36.6.27. Варианты (а, б) сужения широкой спинки носа.

Широкая и низкая спинка носа часто встречается у представителей некоторых этнических групп. Операция заключается в использовании костно-хрящевых (хрящевых) трансплантатов. Задача хирурга значительно усложняется при необходимости дополнительной остеотомии.

Узкая спинка носа

Основной проблемой при выполнении реконструктивных операций на узкой спинке носа является опасность возникновения нарушений носового дыхания из-за сужения носовых ходов: как исходного, так и дополнительно возникающего в результате операции. Эти нарушения зависят от функционального состояния внутреннего и наружного носовых клапанов, возможные изменения которых следует учитывать при составлении плана операции.

Как правило, неизмененная узкая спинка носа сама по себе не является основанием для обращения пациентов к хирургу. Проблема обычно возникает при последствиях неудачно или неграмотно выполненных операций, когда после резекции спинки носа она приобретает заостренную и(или) неровную форму, иногда с выстоящей носовой перегородкой. В этом случае после обработки поверхности спинки носа ее закрывают хрящевым трансплантатом, который и обеспечивает восстановление нормальной поверхности и ширины костно-хрящевого свода.

Боковые искривления спинки носа

Виды и степени боковых искривлений спинки носа. По данным разных авторов, частота развития боковых искривлений (девиаций) спинки носа в результате родовых травм носа колеблется от 2% до 20%. При травмах у детей переломы костей носа часто происходят по типу «зеленой ветки» и, как правило, не диагностируются.

Последующий неправильный рост костей и, что не менее важно, носовой перегородки может привести к развитию деформации в более позднем возрасте.

Выделяют 4 степени девиации спинки носа при травмах (рис. 36.6.28):
I степень — спинка носа смещена в сторону на величину, не превышающую половины ее ширины;
II степень — смещение на величину от половины до одной ширины спинки носа;
III степень — смещение более чем на ширину спинки носа;
IV степень — крайняя степень смещения, нос «лежит на боку».

Степени смещения спинки носа (1—3) при травмах и их последствиях.
Рис. 36.6.28. Степени смещения спинки носа (1—3) при травмах и их последствиях.

Клинические проявления девиации спинки носа могут быть различными. Так, одна и та же деформация будет казаться более значительной при длинном и тонком носе, чем при толстом и коротком.

В большинстве случаев повреждение носовой пирамиды сопровождается травмой носовой перегородки. Этого может не произойти при девиации спинки носа I степени, так как самый простой перелом носовой кости характеризуется ее простым вдавлением в том месте, где тонкая кость переходит в более толстую. Однако при девиации спинки носа II степени и более деформации носовой перегородки отмечаются всегда. При этом происходит либо прямой вертикальный перелом носовой перегородки кпереди ог сошника, либо (при большей силе удара) — С-образный перелом.

Коррекция девиаций спинки носа. Девиации спинки носа I степени. В некоторых агучаях в коррекции спинки носа нет необходимости, так как благодаря невыраженной деформации и достаточному количеству мягких тканей искривление не бросается в глаза. С другой стороны, устранение минимальных деформаций такого рода требует довольно сложной операции, результат которой не может быть предсказан на 100%.

В некоторых случаях, когда вершина деформации расположена в ее костной части, хороший эстетический результат может дать ее обработка рашпилем, что является амбулаторной процедурой и может стать оптимальным выбором.

При более выраженной деформации хирург вынужден манипулировать на всех элементах носовой пирамиды, пытаясь воссоздать произошедший когда-то перелом по линиям наибольшего искривления.

Девиации спинки носа II степени и выше.

В большинстве случаев хирург должен устранить деформации спинки носа, расположенные на двух уровнях: цефалическом и каудальном (рис. 36.6.29, б).

Нормальная (а) и значительно искривленная (б) спинка носа.
Рис. 36.6.29. Нормальная (а) и значительно искривленная (б) спинка носа.
А'—А" — уровни искривления.

Цефалическая деформация локализуется на уровне перелома основания костей носа, которые смещаются в направлении действия травмирующей силы. Вершина этой деформации находится в области переносицы и обычно в какой-то степени маскируется мягкими тканями.

Вершина каудальной деформации образована сместившимися каудальными краями носовых костей и расположена, как правило, на уровне костно-хрящевого перехода и(или) хрящевой части спинки носа. Здесь имеется повреждение хрящевой части спинки носа с фиксацией ее элементов рубцами в неправильном положении. Всегда деформирована и носовая перегородка, что часто сопровождается нарушением носового дыхания (полным или частичным), чаще с одной стороны.

При коррекции боковых девиаций спинки носа хирург должен решить три основные задачи;
1) устранить цефалическую деформацию;
2) устранить каудальную деформацию;
3) восстановить нормальное расположение носовой перегородки.

Наиболее часто в ходе операции придерживаются представленной ниже последовательности действий:
1) открытый доступ;
2) подслизистая резекция деформированных частей носовой перегородки и сошника;
3) подслизистое разделение элементов хрящевой части спинки носа;
4) остеотомия с репозицией носовых костей;
5) коррекция деформации хрящевой части спинки носа;
6) окончательное вмешательство на спинке носа.

Радикальные операции при значительно выраженной деформации спинки носа целесообразно выполнять из открытого доступа. Вначале осуществляют вмешательство на носовой перегородке, удаляя ее деформированную часть. Это создает условия для последующей"'успешной репозиции носовых костей. Одновременно необходимо без повреждения слизистой оболочки разделить элементы хрящевой части спинки носа (верхнелатеральные хрящи и носовую перегородку). После этого осуществляют коррекцию положения костной и хрящевой частей спинки носа.

Коррекция положения носовых костей требует проведения остеотомии, которая имеет следующие особенности техники выполнения.

1. При значительно смещенных и толстых носовых костях выполняют комбинированную остеотомию: латеральную (снизу вниз) и медиальную (косую или поперечную). При этом уровень латеральной остеотомии проходит ниже наиболее выступающей точки у основания носа, а уровень медиальной остеотомии — по вершине деформация



2. При относительно тонких носовых костях может быть выполнена неполная остеотомия, при которой костная пластинка пересекается неполностью и ломается в ходе репозиции по типу «зеленой ветки». Преимущество этого подхода заключается в том, что носовые кости остаются в этом случае относительно стабильными, что предотвращает их случайные смещения в ходе последующих этапов операции и в момент наложения повязки.

Недостаток данной техники — возможность рецидива деформации в связи с «памятью формы» неполностью пересеченной носовой кости. В этом случае через некоторое время после репозиции хирург иногда обнаруживает, что деформация вновь самопроизвольно восстановилась.

3. В большинстве случаев выполняют полную остеотомию, после чего носовые кости становятся достаточно подвижными.

4. После полной остеотомии хирург должен вывести носовые кости в положение гиперкоррекции, после чего их устанавливают в правильное положение.

5. В любом случае после остеотомии и репозиции носовых костей хирург должен оценить не только достигнутый результат (правильное положение оси спинки носа), но и его стабильность. При возобновлении деформации необходимо найти недостаточно подвижный участок носовых костей и сделать дополнительную остеотомию.

6. Если даже после полной остеотомии отмечается рецидив деформации, то причиной этого может быть сошник с носовой перегородкой, когда они остаются искривленными и сохраняют после репозиции свое деформирующее влияние. Последнее устраняется путем остеотомии основания сошника, что снимает внутренние напряжения в носовой пирамиде. В связи с тем, что при остеотомии основания сошника увеличивается степень нестабильности носовой пирамиды, хирург может принять и другое решение — фиксировать носовые кости после их репозиции спицей на 2—3 нед. Спица должна проходить так, чтобы исключить повреждение функционально важных образований.

7. При необходимости уменьшить ширину основания носа можно дополнительно произвести центральную остеотомию, разъединяющую обе носовые кости. После этого становится возможным сближение боковых костных стенок носовой пирамиды.

Коррекция деформаций хрящевой части спинки носа. При операции на хрящевой части спинки носа перед хирургами могут стоять следующие задачи: 1) устранение деформации хрящевой части спинки носа; 2) коррекция положения боковых хрящевых стенок носовой пирамиды после проведения корригирующей остеотомии; 3) изменение высоты спинки носа (понижение либо повышение) и 4) пластика каудального отдела носовой перегородки при его деформации.

Устранение девиации хрящевой части спинки носа может быть достигнуто путем ее редрессации с изгибом в противоположную (по отношению к деформации) сторону. Если этого недостаточно и деформация рецидивирует, то можно надсечь хрящевую часть спинки на вогнутой стороне деформации и иссечь треугольный участок хряща на выпуклой стороне. Если же и в этом случае деформация частично восстанавливается за счет искривления носовой перегородки, то последнюю можно надсечь с вогнутой стороны, а этот участок шинировать с помощью хрящевого трансплантата, который подшивают к носовой перегородке. Наконец, в сложных случаях в завершение операции всю спинку носа можно продольно временно шинировать одной или двумя спицами, которые удаляют через 1—2 нед после операции.

Коррекция положения хрящевых стенок носовой пирамиды. После травмы в результате смещения боковых стенок носовой пирамиды может возникнуть существенная разница в их высоте (рис. 36.6.30, а). Это наиболее характерно для последствий перинатальной травмы.

При выраженной девиации выведение боковых стенок носовой пирамиды в правильное положение ведет к возникновению выраженных противодействующих сил, которые устраняют после подслизистого разделения верхнелатеральных хрящей и носовой перегородки. При этом после репозиции один из хрящей располагается выше, а другой — ниже уровня носовой перегородки (рис. 36.6.30, б). Последующая резекция выстоящих участков хрящей позволяет получить спинку носа необходимой высоты (рис. 36.6.30, в). Операцию завершают наложением поперечных швов между верхиелатеральными хрящами и носовой перегородкой в правильном положении. Данная процедура особенно эффективна при необходимости не только устранить боковое смещение спинки носа, но и уменьшить ее высоту.

Изменение соотношения стенок носовой пирамиды при устранении выраженной девиации спинки носа.
Рис. 36.6.30. Изменение соотношения стенок носовой пирамиды при устранении выраженной девиации спинки носа.
а — до операции (отмечены уровни разделения элементов пирамиды); б — несоответствие высоты боковых стенок пирамиды (стрелки) после остеотомии и устранения девиации; в — в конце операции.

Изменение высоты хрящевой части спинки носа. При необходимости уменьшить высоту спинки носа хирург использует описанные выше приемы (см. раздел 36.6.3). Иногда вследствие сминания хряща возникает вдавление спинки носа на уровне ее хрящевой части. В этом случае хирург использует хрящевые трансплантаты, с помощью которых восстанавливается нарушенный рельеф спинки носа.

Дренирование при операциях на спинке носа

Последствия образования гематом. Одной из частых проблем, возникающих при пластических и реконструктивных операциях на спинке носа, является образование гематомы между отслоенным мягкотканным лоскутом и костнохрящевым скелетом носа. Скопление крови под кожей спинки носа практически неизбежно, так как даже при открытом доступе хирург не может обеспечить достаточную остановку кровотечения, особенно при вмешательстве на костях. Практика показала, что ручное прижатие тканей пальцами хирурга в ходе наложения шинирующей повязки недостаточно эффективно.

Особенно большая гематома может образоваться после резекции элементов спинки носа для ее понижения.

Возможны следующие негативные последствия данного явления:
1) удлиняется период послеоперационных реактивных изменений тканей;
2) развивается значительный фиброз мягких тканей, связанный с организацией послеоперационной гематомы, что, в свою очередь, может повлиять на форму носа; в частности, могут измениться взаимоотношения кончика и спинки носа; в отдаленные сроки после операции может образоваться избыток тканей в надверхушечной зоне кончика носа;
3) есть все основания полагать, что недостаточная эффективность вмешательств, направленных на углубление корня носа, связана с образованием и последующей организацией гематомы;
4) понижается предсказуемость результатов ринопластики при внесении относительно небольших изменений в форму спинки носа;
5) в некоторых случаях повышается вероятность нагноения раны.

Техника дренирования. Для дренирования раны могут быть использованы фторопластовые внутривенные катетеры диметром 1 мм. В дистальный конец катетера вводят спицу соответствующего диаметра, которая должна с трудом входить к его просвет. Затем через микронадрез в зоне внутреннего края брови вводят спицу, а за ней и катетер в раневую полость над спинкой носа, одновременно приподнимая лоскут мягких тканей. После этого, не удаляя спицы из катетера, с помощью лезвия № 11 вырезают на его стенках отверстия для оттока раневого содержимого. В завершение этой процедуры катетер промывают раствором гепарина для предупреждения свертывания крови в его просвете. В точке выхода катетер фиксируют швом к коже. После герметизации раны его конец соединяют с вакуумным устройством.

Возможно использования как одного, так и двух катетеров. В последнем случае их располагают в положении некоторого смещения по отношению к спинке носа (рис. 36.6.31).

Схема расположения катетеров при дренировании раны после вмешательств на спинке носа.
Рис. 36.6.31. Схема расположения катетеров при дренировании раны после вмешательств на спинке носа.

Опыт дренирования раны у 29 пациентов, которым выполнялась ринопластика, позволил выявить заметные преимущества данного подхода. Так, сразу после подключения катетеров к вакуумному устройству присасывающее действие трубок приводило к сближению раневых поверхностей и тем самым способствовало остановке кровотечения из мелких сосудов. В результате этого контуры носа оставались стабильными, в отличие от ситуации, когда без дренирования раны объем тканей быстро увеличивался из-за образования подкожной гематомы. Объем отделяемого через дренажи в течение первых суток составлял 10—30 мл.

Относительным противопоказанием к использованию дренажных трубок является установка на спинку носа покрывающих хрящевых трансплантатов, которые могут быть смещены как при постановке, так и при удалении катетеров.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия