Комплексы тканей таза и бедра

16 Января в 14:49 966 0


Общие аспекты сосудистой анатомии

Основной сосудистой осью таза и бедра является аортобедренная сосудистая ось, периферический отдел которой обеспечивает питание всей нижней конечности. Внутритазовый отдел этой оси представлен внутренней и наружной
подвздошными артериями. Общей закономерностью кровоснабжения таза и бедра является отхождение значительного числа артериальных ветвей в области брюшной и тазовой стенок.

Внутренняя подвздошная артерия не вносит существенного вклада в кровоснабжение нижней конечности, обеспечивая питание преимущественно стенок таза. Артерия отдает две крупные ветви — верхнюю и нижнюю ягодичные артерии, которые снабжают мощный мышечный массив и поверхностные ткани ягодичной области. Особенностью данной анатомической зоны является наличие лишь единичных кожных артерий, на основе которых можно было бы выкраивать и пересаживать осевые кожные лоскуты (мышечио-кожная ветвь верхней ягодичной артерии, кожная ветвь нижней ягодичной артерии).

Возможность выкраивания в ягодичной области мышечных лоскутов принципиально осуществима, но практически ограничена из-за того, что глубокие мышцы покрыты большой ягодичной мышцей и являются относительно труднодоступными (в сравнении с мышцами из других анатомических зон). Использование же значительных по размерам участков большой ягодичной мышцы неприемлемо из-за ее исключительно важной роли в обеспечении функции ходьбы, нормального положения туловища и стабильности в тазобедренном суставе. Тем не менее несвободные мышечные лоскуты могут быть использованы при пластике дефектов крестца, области большого вертела и седалищного бугра

Кроме того, ветви верхней ягодичной артерии, распространяясь по ходу крыла подвздошной кости, могут быть основой для формирования костных и костно-мышечных комплексов тканей.

Наружная подвздошная артерия отдает при входе в бедренный канал ряд ветвей, которые питают внутреннюю поверхность передней брюшной стенки и стенку таза. К ним относятся нижняя глубокая надчревная артерия! глубокая огибающая подвздошную кость артерия, запирательная артерия и др.

Нижняя глубокая надчревная артерия питает значительный участок передней брюшной стенки и вместе с одноименной верхней артерией образует надчревную верхненижнюю сосудистую ось. Ее бассейн является важной донорской зоной.

Глубокая огибающая подвздошную кость артерия снабжает кровью передний отдел крыла подвздошной кости, трансплантаты из которой широко используются в пластической хирургии.

Бедренная артерия сразу после выхода из бедренного канала отдает ряд прямых кожных артерий, которые, выходя в области овальной ямки, распространяются по поверхности передней брюшной стенки и таза (нижняя поверхностная надчревная артерия, поверхностная огибающая подвздошную кость артерия, половая артерия). На основе этих сосудов используют несвободные и свободные комплексы тканей (нижний надчревный, паховый и половой лоскуты).

Бедренный сегмент. Основную роль в кровоснабжении тканей бедра играют крупные мышечные ветви бедренной артерии: глубокая артерия бедра, наружная и внутренняя огибающие бедро артерии. Эти сосуды, в свею очередь, являются источниками питания мышц (через мышечные ветви) и кожи через ряд перегородочно-кожных прободающих артерий. Выделяют две основные линии выхода этих сосудов: по ходу латеральной и переднемедиальной межмышечных перегородок.

Наибольшее клиническое значение имеют перегородочно-кожные сосуды, выходящие через латеральную межмышечную перегородку и питающие кожу на наружной поверхности бедра. В этой донорской зоне могут быть сформированы самые разнообразные комплексы тканей.

Относительно меньшее значение имеют прямые кожные артерии, выходящие в поверхностные ткани по ходу переднемедиальной межмышечной перегородки. Наиболее известными донорскими зонами в бассейне этих сосудов являются переднемедиальный лоскут бедра и «сафенус»-лоскут.

В пластической хирургии широко используют и мышечные (кожно-мышечные) лоскуты, включающие тонкую мышцу бедра, напрягатель широкой фасции бедра, латеральную широкую и прямую мышцы.

На задней поверхности бедра имеется также продольное фасциальное сосудистое сплетение, наиболее выраженная часть которого расположена вблизи заднего кожного нерва бедра. Верхняя часть этого сплетения образована кожной ветвью нижней ягодичной артерии, в бассейне которой могут быть выделены значительные по размерам участки комплексов тканей.

Паховые лоскуты. Лоскуты из бассейна поверхностной огибающей подвздошную кость артерии

Микрохирургическая анатомия. Артерии.

Поверхностная огибающая подвздошную кость артерия (ПОА) является прямой кожной артерией и в 48% случаев начинается от бедренной артерии общим стволом с нижней надчревной поверхностной артерией (НПА). Раздельное начало этих сосудов отмечено в 17% наблюдений, а у 35% людей НПА отсутствует (рис. 24.2.1). Длина сосудистой ножки колеблется в пределах 2—4 см.

Границы пахового лоскута (а) и схема его сосудистого снабжения при раздельном отхождении ПОА и НПА (6).
Рис. 24.2.1. Границы пахового лоскута (а) и схема его сосудистого снабжения при раздельном отхождении ПОА и
НПА (6).
Путмр — границы лоскута; ПОА — поверхностная огибающая подвздошную кость артерия; НПА — нижняя поверхностная надчревки артерия; БС — бедренные сосуды; ПМ — портняжная мышца.

В 17% наблюдений обе артерии отходят от ветвей бедренной артерии.

Средний диаметр ПОА — 1,4 мм (от 0,8 до 3 мм). Он превышает 1 мм в 87% случаев, равен 1 мм в 11% и меньше 1 мм —в 2% наблюдений.

ПОА всегда начинается в пределах 5 см ниже паховой связки и почти сразу делится на две ветви: поверхностную и глубокую. Поверхностная ветвь существует в 86% случаев, имеет наружный диаметр около 0,8 мм и, проходя около 55 мм в глубоком слое, пенетрирует фасцию. Точка выхода ветви в поверхностный слой расположена в круге радиусом 15 мм, центр которого находится на 15 мм латеральнее и на 10 мм дистальнее места начала бедренной артерии. Сектор, в котором проходит сосуд, распространяется на 10 мм выше и ниже передней верхней подвздошной ости от точки, расположенной на 15 мм ниже места начала бедренной артерии. Данный сосуд снабжает кожу латеральной части паховой области и уходит на 10 см выше передней верхней подвздошной ости.

Глубокая ветвь ПОА постоянна, ее диаметр — 1 мм. Сосуд идет под глубокой фасцией в пределах сектора, ось которого проходит параллельно и на 15 мм ниже паховой связки. Границы сектора расположены на 19 мм выше и ниже осевой линии. Место выхода артерии через глубокую фасцию лежит в пределах круга радиусом 15 мм, центр которого находится на 20 мм дистальнее передней верхней подвздошной ости. После пенетрации глубокой фасции артерия идет латерально и вниз к ягодичной области.

Конечные разветвления глубокой ветви ПОА анастомозируют с сосудами надкостницы подвздошного гребня и конечными ветвями глубокой огибающей подвздошную кость артерии. Это явилось основанием для использования кожно-костных паховых лоскутов, базирующихся на ПОА. Несмотря на множество клинических доказательств такой возможности, анатомические исследования свидетельствуют о том, что далеко не всегда ПОА способна обеспечить достаточное питание подвздошного гребня. Вот почему при пересадке значительных участков кости хирурги предпочитают использовать (изолированно или дополнительно) глубокие огибающие подвздошную кость сосуды, имеющие большие калибр и длину сосудистой ножки.

Вены. Венозный дренаж пахового лоскута осуществляется через анатомически постоянную поверхностную нижнюю надчревную подкожную вену, а также через более изменчивую поверхностную вену, огибающую подвздошную кость. Последняя у места впадения имеет наружный диаметр около 2 мм.



Иногда число вен может быть большим. Они могут соединяться в один общий ствол калибром 3—6 мм. Сосуды впадают в луковицу большой подкожной вены. У пациентов с тонким слоем подкожной клетчатки подкожные вены могут быть хорошо видны и их легко разметить до операции.

Глубокая венозная система представлена парными сопутствующими артериям венами диаметром около 1 мм. Проходя параллельно артериям, они соединяются вместе и впадают в бедренную вену по ее глубокой поверхности.

Нервы. Кожа в бассейне пахового лоскута иннервируется из нескольких источников и не имеет кожного нерва, который можно было бы использовать для направленной реиннервации пересаженного комплекса тканей.

Общая характеристика. Центральная ось лоскута проходит от передней верхней подвздошной ости к точке, расположенной по ходу бедренной артерии на 2,5 см ниже паховой связки. Медиальная граница комплекса тканей проходит над бедренными сосудами, и ей может быть придана S-образная форма, чтобы краниальный отдел трансплантата включал и нижние надчревные сосуды, а бедренный пучок остался защищенным. Нижний край лоскута должен располагаться по крайней мере на 5 см ниже паховой связки и параллельно ей. Размеры комплекса тканей могут колебаться от 8x6 см до 25x40 см.

К преимуществам лоскута относят его значительную величину, возможность включения в трансплантат подвздошного гребня, а также выгодное в косметическом плане расположение рубца в донорской области при зашивании раны «в линию». Последнее, как правило, возможно при ширине лоскута, не превышающей 15 см.

В то же время паховый лоскут, базирующийся на поверхностной системе огибающих подвздошную кость сосудов, имеет существенные недостатки. К ним прежде всего относятся малый диаметр питающих сосудов и сложность их топографии при минимальной длине сосудистой ножки (2—4 см). В связи с этим выделение пахового лоскута технически сложно.

Кроме того, у тучных пациентов лоскут имеет весьма неравномерную толщину. Внутренний край комплекса тканей всегда значительно толще, что весьма нежелательно при пересадке тканей на кисть или стопу. В последующем это может потребовать операции истончения пересаженных тканей. Наконец, возможна только спонтанная реиннервация пахового лоскута за счет врастания в него нервных волокон со стороны воспринимающего ложа.

Взятие и варианты пересадки лоскута.

Техника выделения пахового лоскута зависит от варианта его применения.

Монолоскуты. Несвободная пересадка. В связи с особенностями микрососудистой анатомии паховый лоскут на ПОА чаще всего применяют в несвободном варианте для пластики дефектов тканей кисти. Размеры лоскута должны быть такими, чтобы питающая ножка имела достаточную длину. При этом условии движения туловища и донорского сегмента (а это чаще всего кисть) не приводят к опасному натяжению тканей и нарушению кровоснабжения комплекса тканей.
Паховый лоскут на ножке также может быть использован для реконструкции влагалища, полового члена (в кожно-костном варианте) и пластики дефектов тканей промежности.

В самом простом случае ножка пахового лоскута остается открытой в течение всего периода, необходимого для его приживления в воспринимающем ложе. Для сокращения продолжительности этого периода может быть использован метод Y.Sumi и соавт (1986). При этом питающая ножка дзлжна быть достаточно длинной и иметь циркулярное кожное покрытие. Для этого при планировании формы ножки у ее основания должен быть1 создан дополнительный отрог кожи с клетчаткой, который после выделени). комплекса тканей позволяет циркулярно закрыть основание ножки (рис. 24.2.2).
Ширина ножки должна определяться толщиной подкожной жировой клетчатки с таким расчетом, чтобы сформированный стебель не перетягивался кожными швами.

Схема формирования (а) и выделения (6) пахового лоскута на ножке (на основе ПОЛ).
Рис. 24.2.2. Схема формирования (а) и выделения (6) пахового лоскута на ножке (на основе ПОЛ).

Выделение комплекса тканей начинают с периферии и заканчивают, не доходя 5—4 см до бедренного сосудистого пучка. Этому может предшествовать определение расположения артерий с помощью допплеровского флоуметра. Для сохранения питающих лоскут сосудов исключительно важно включить в него глубокую фасцию начиная с уровня наружного края портняжной мышцы, так как сосудистый пучок располагается сразу над фасцией (рис. 24.2.3, б). При необходимости после прохождения уровня внутреннего края портняжной мышцы выделение лоскута может быть продолжено в глубокой жировой клетчатке бедренного треугольника.

Этапы формирования пахового лоскута (в бассейне ПОА).
Рис. 24.2.3. Этапы формирования пахового лоскута (в бассейне ПОА).
а — рассечение передней стенки влагалища портняжной мышцы (ГШ); б — включение участка глубокой фасции в лоскут; БА — белрешш артерия.

Донорский дефект закрывают первично. Иногда для этого нижнюю конечность сгибают в тазобедренном суставе.

Свободные лоскуты. В связи с большим выбором более удобных для свободной пересадки комплексов тканей показания к трансплантации пахового лоскута в настоящее время ставят относительно редко. В этом случае в их основе чаще всего лежат косметические соображения (скрытый донорский дефект) при лечении молодых женщин и детей. При пересадке лоскута на кисть или предплечье его формируют на противоположной стороне тела для того, чтобы при неудачной пересадке можно было перейти на несвободный паховый лоскут с интактной стороны.

Выделение свободного пахового лоскута начинают с ревизии из медиального доступа питающих лоскут сосудов. При этом в области овальной ямки выделяют бедренные сосуды, продвигаясь от периферии к паховой связке и сохраняя ветви, идущие к лоскуту. После идентификации сосудистой ножки лоскут выделяют от периферии к центру по тем же правилам. При пересадке кожно-костных лоскутов в них включают подвздошный гребень в его переднем отделе, сохраняя сосудистые связи между костью и кожным лоскутом и оставляя интактной переднюю верхнюю подвздошную ость.

После взятия крупных трансплантатов обнаженный бедренный сосудисто-нервный пучок может быть закрыт путем перемещения портняжной мышцы после ее отсечения от точки начала.

Полилоскуты. В 48% случаев, когда ПОА и НПА отходят от бедренной артерии одним стволом, на них могут быть выкроены отдельные кожно-фасциальные лоскуты. В то же время эта возможность является скорее теоретической, так как на практике данный вариант пересадки вряд ли может конкурировать по понятным причинам с пересадкой лоскутов из других анатомических областей.

Мегалоскуты. Описана пересадка грудоспинно-пахового мегалоскута для закрытия обширных дефектов тканей верхней и нижней конечностей. При сохранении его краниальной сосудистой ножки (грудоспинные сосуды) лоскут может быть ротирован на верхнюю конечность. При этом сосуды, питающие паховую часть лоскута, анастомозируют с сосудами реципиентного ложа. Комплекс тканей может быть ротирован и в каудальном направлении на паховой сосудистой ножке, а его дистальная часть ревасуляризована через грудоспинные сосуды. Данный мегалоскут может быть и мостовидным и использован для пластики дефектов верхней конечности.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия