Комплексы тканей стопы

17 Января в 12:25 1788 0


Общие аспекты сосудистой анатомии

Как известно, основными источниками кровоснабжения стопы являются задняя и передняя большеберцовые артерии, которые, переходя на стопу, образуют соответственно подошвенную и дорсальную сосудистые сети. Эти сети тесно взаимосвязаны и также включают в себя конечные разветвления малоберцовой артерии, которые переходят на наружную поверхность сегмента.

Многочисленными анатомическими и клиническими исследованиями показано, что стопа, несмотря на особенности своей функции, является весьма важным донорским источником кровоснабжаемых комплексов тканей. В основе этого лежит образование артериями стопы (и сопутствующими им венами) локальных «кругов кровообращения» преимущественно между ветвями тыльной артерии стопы (дорсальная сосудистая сеть) и ветвями подошвенных артерий (подошвенная сосудистая сеть — рис. 26.1.1).

Схема образования локальных «кругов кровообращения» стопы.
Рис. 26.1.1. Схема образования локальных «кругов кровообращения» стопы.
1 — анастомотическая сеть на уровне нижней трети голеют и голеностопного сустава; 2—3 — артерии, соединяющие тыльную и подошвенную артериальные системы на уровне первого межплюсненого (2) и первого межпальцевого (3) промежутков. ПБА — передняя большеберцовая артерия; ЗБА — задняя большеберцовая артерия; TAC — тшьная артерия стопы; ЛПА — латеральная подошвенная артерия.

Формирование локальных «кругов кровообращения» происходит благодаря наличию на стопе трех уровней сосудистых связей. Первый уровень расположен в нижней трети голени над голеностопным суставом и представлен анастомотической сетью между задней и передней большеберцовыми артериями, а также ими и малоберцовой артерией.

Второй уровень образован благодаря анатомически постоянной прободающей ветви тыльной артерией стопы (в точке ее деления на 1-ю тыльную плюсневую артерию и дуговую артерию). Эта ветвь проходит через первый межплюсневый промежуток и принимает участие в образовании глубокой артериальной подошвенной дуги.

Наконец, третий уровень сосудистых связей создают дистальные прободающие артерии, соединяющие тыльные и подошвенные плюсневые артерии на уровне межпальцевых промежутков сразу дистальнее плюснефаланговых суставов.

Эти и другие сосудистые связи между подошвенными и тыльными источниками питания стопы позволяют условно выделить два локальных круга кровообращения: проксимальный и дистальный. Проксимальный круг включает в себя тыльные и подошвенные магистральные артерии, соединенные между собой на уровне голеностопного сустава и оснований плюсневых костей.

Второй (дистальный) круг представлен тыльными и подошвенными плюсневыми артериями, соединенными прямыми сосудистыми анастомозами на уровне оснований плюсневых костей и в области межпальцевых промежутков.

Все это обеспечивает хирургу следующие значительные возможности в хирургии стопы. Во-первых, на отдельных артериях сегмента могут быть сформированы и пересажены разнообразные комплексы тканей. При этом сохранение проходимости других звеньев сосудистого круга обеспечивает достаточное кровоснабжение дистально расположенных зон.

Во-вторых, отдельные крупные артерии стопы могут быть использованы для подключения к ним пересаженных на стопу свободных сложных лоскутов. При этом уровень периферического кровообращения существенно не изменяется.

В-третьих, возможна пересадка островковых лоскутов стопы на периферической сосудистой ножке, когда через дистально расположенные (по отношению к ножке лоскута) соединительные артерии обеспечивается достаточный приток крови к сформированному комплексу тканей (и отток венозной крови через сопутствующие артериям вены).

Лоскуты из бассейна подошвенных артерий

Микрохирургическая анатомия. Сосуды. Задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв, выходя на стопу, сразу делятся и образуют медиальный и латеральный сосудисто-нервные пучки, которые продолжаются дистально до уровня начала мышцы, отводящей большой палец.

Медиальная подошвенная артерия. Медиальный сосудистый пучок продолжается дистально и, покрытый мышцей, отводящей большой палец, идет параллельно и рядом с коротким сгибателем пальцев. В этой зоне медиальная подошвенная артерия (МПА) делится на две ветви: поверхностную и глубокую.

Поверхностная ветвь продолжает идти в дистальном направлении и в переднем отделе стопы делится на артерию большого пальца и общую подошвенную пальцевую артерию, участвующую в образовании поверхностной артериальной подошвенной дуги.

Глубокая ветвь МПА сразу после своего отхождения делится на медиальную и латеральную ветви. Латеральная ветвь уходит на подошвенную поверхность стопы и принимает участие в формировании глубокой артериальной подошвенной дуги. Медиальная ветвь идет дистально по медиальному краю стопы и достигает основания I плюсневой кости, где анастомозирует с ветвями 1-й подошвенной плюсневой артерии.

Проходя между внутренним краем мышцы, отводящей большой палец, и костным сводом стопы, артерия отдает кожные ветви, снабжающие участок кожи, границы которого начинаются на уровне ладьевидной кости и заканчиваются на уровне середины диафиза I плюсневой кости.

Наружный диаметр доминирующей артерии, питающей мышцу, отводящую большой палец, составляет в среднем 2,3 мм (от 1,8 до 2,6 мм), диаметр сопутствующих вен — 1,8 мм (от 1,6 до 2,3 мм).

Латеральная подошвенная артерия (ЛПА) переходит на латеральную сторону под коротким сгибателем пальцев и обеспечивает питание этой мышцы. На латеральном крае подошвы этот пучок лежит в борозде между мышцей, отводящей V палец, и коротким сгибателем пальцев. На уровне V плюсневой кости ЛПА делится на глубокую и поверхностную ветви. Последняя является латеральным продолжением артерии, в то время как глубокая ветвь идет медиально и формирует глубокую подошвенную дугу, от которой отходят четыре подошвенные плюсневые артерии.

Через прободающие сосуды (главным образом через соединительную артерию в первом межплюсневом промежутке) эта сосудистая система соединена с системой тыльной артерии стопы.

Сосудистые зоны подошвенной поверхности стопы. Исследования микрохирургической анатомии позволили DHidalgo и W.Shaw (1986) выделить 5 зон подошвенной поверхности стопы, имеющих существенные особенности артериального кровоснабжения (рис. 26.2.1).

 Зоны артериального кровоснабжения подошвенной поверхности стопы
Рис. 26.2.1. Зоны артериального кровоснабжения подошвенной поверхности стопы (объяснение в тексте).

Зона 1 (проксимальная подошвенная) имеет выраженное подкожное сосудистое сплетение, которое распространяется дистально примерно на половину расстояния между основанием пятки и головками плюсневых костей. Сосуды сплетения имеют медиально-латеральную ориентацию и являются наиболее крупными сосудами подкожной жировой клетчатки на подошвенной поверхности стопы (рис. 26.2.2).

Схема артериального кровоснабжения тканей в 1-й (проксимальной подошвенной) зоне.
Рис. 26.2.2. Схема артериального кровоснабжения тканей в 1-й (проксимальной подошвенной) зоне.
Вид на проксимальное подкожное сплетение через тыльную поверхность стопы. ЗБА — задняя большеберцовая артерия; МБА 1 малоберцовая артерия; ТАС — тыльная артерия стопы; ЛПА -латеральная подошвенная артерия; ППС — проксимальное подкожное

Подкожное сосудистое сплетение снабжается ветвями тыльной артерии стопы и латеральной подошвенной артерии. Ветви первой достигают подошвы по краю и вокруг медиальной поверхности среднего и переднего отделов сегмента. Ветви ЛПА идут вертикально, достигая сплетения. Наиболее крупные из них располагаются в пяточной области. Здесь 3—4 крупные ветви идут к пяточной кости, где анастомози-руют со сплетением.

Медиальная подошвенная артерия также отдает ветви этому сплетению, но более тонкие и в значительно меньшем количестве. Иногда этот вклад практически незаметен. В других случаях эти связи весьма выражены, особенно в проксимальном отделе подошвы. Латеральный край сплетения подпитывается пяточной ветвью латеральной пяточной артерии, медиальная часть сплетения — медиальной пяточной артерией (ветвью малоберцовой артерии — рис. 26.2.3).

Источники формирования проксимального подкожного сосудистого сплетения (ППС) в 1-й зоне (поперечный срез)
Рис. 26.2.3. Источники формирования проксимального подкожного сосудистого сплетения (ППС) в 1-й зоне (поперечный срез)
ПК — пяточная кость; МЛ — медиальная пяточная артерия; ЛЛ — латеральная пяточная артерия; ЛПЛ — латеральная подошвенная артерии

Таким образом, питание проксимального подкожного подошвенного сплетения преимущественно за счет двух источников позволяет формировать в области пятки лоскуты как на латеральных (латеральная подошвенная артерия), так и на медиальных (ветви тыльной артерии стопы) источниках. При этом субапоневротическое вмешательство не требуется.

Зона 2 (срединная подошвенная) перекрывает дисгальные две трети подошвенного апоневроза и имеет различные источники питания (рис. 26.2.4).

Схема артериального кровоснабжения тканей во 2-й (срединной подошвенной) зоне стопы.
Рис. 26.2.4. Схема артериального кровоснабжения тканей во 2-й (срединной подошвенной) зоне стопы.
ППС — проксимальное подкожное сплетение; МПА — медиальная подошвенная артерия; ЛПА — латеральная подошвенная артерия; ГД — глубокая артериальная подошвенная дуга.



Прежде всего ее достигают ветви проксимального подкожного подошвенного сплетения, с латеральной и медиальной сторон — ветви соответствующих подошвенных артерий. Передний отдел получает снабжение через ветви глубоких артерий.

По данным D.Hidalgo и W.Shaw (1986), в пределах 2-й зоны практически отсутствуют значительные мышечно-кожные и фасциально-кожные ветви, способные существенно повлиять на питание этого участка. Основной вклад в создание поверхностного сосудистого сплетения вносят ветви тыльной артерии стопы и латеральной подошвенной артерии.

Вклад медиальной подошвенной артерии менее значителен (рис. 26.2.5). Тем не менее иенагружаемая средняя зона подошвы часто используется для формирования нейрососудистых лоскутов (в том числе свободных) именно на медиальной подошвенной артерии. Зто требует достаточно трудоемкого субапоневротического вмешательства.

Схема расположения основных источников формирования подкожного подошвенного сосудистого сплетения (ППС) во 2-й зоне.
Рис. 26.2.5. Схема расположения основных источников формирования подкожного подошвенного сосудистого сплетения (ППС) во 2-й зоне.
ЛПА — латеральная полошвеиная артерия; МПА — медиальная подошвенная артерия; ТАС — тыльная артерия стопы; ПА — подошвенный апоневроз; КСП — короткий сгибатель пальцев стопы; мышца, отводящая I палец; MY — мышца, отводящая V палец.

По мнению ряда хирургов, более существенный вклад тыльных сосудистых источников в образование субдермального сосудистого сплетения во 2-й зоне делает целесообразным использование лоскутов, питание которых осуществляется через подкожную жировую клетчатку медиальной стороны.

Зона 3 (латеральная подошвенная) расположена в средней трети подошвенной поверхности стопы кнаружи от апоневроза и имеет двойное питание: за счет соединяющихся ветвей, исходящих из тыла стопы, и ветвей наружной подошвенной артерии (рис. 26.2.6).

Схема артериального кровоснабжения тканей в 3-й (латеральной подошвенной) зоне стопы (вид с подошвенной поверхности).
Рис. 26.2.6. Схема артериального кровоснабжения тканей в 3-й (латеральной подошвенной) зоне стопы (вид с подошвенной поверхности).
ТАС — тыльная артерия стопы; ЛПА — латеральная подошвенная артерия; ГУ и V — соответствующие плюсневые кости.

Зона 4 (дистальная подошвенная) расположена дистальнее подошвенного апоневроза, где соединительная подошвенная, артерия (исходящая из тыльной артерии стопы) образует глубокую артериальную дугу с латеральной подошвенной артерией и небольшой ветвью медиальной подошвенной артерии.

От дуги отходят подошвенные плюсневые артерии. Они расположены подкожно, делятся на подошвенные пальцевые артерии и питают кожу пальцев.

Нервы. Пяточная область стопы иннервируется ветвями, отходящими от задневнутренней поверхности большеберцового нерва на расстоянии 3—5 см выше внутренней лодыжки. Таким образом, в радиусе 5 см от внутренней лодыжки подкожных нервных ветвей обычно нет.

Медиальный пяточный нерв, как правило, представлен двумя-тремя ветвями (рис. 26.2.7, а).

Схема расположения ветвей медиального пяточного нерва (а) и взаимоотношения нервного сплетения с подкожным подошвенным сосудистым сплетением (б).
Рис. 26.2.7. Схема расположения ветвей медиального пяточного нерва (а) и взаимоотношения нервного сплетения с подкожным подошвенным сосудистым сплетением (б).
Н — нервные окончания; ППС — подкожное подошвенное сплетете.

Первая ветвь снабжает место прикрепления пяточного сухожилия. Две крупные ветви иннервируют область пятки. Одна из них обычно делится на участке, расположенном на расстоянии от 3 до 5 см дистальнее внутренней лодыжки. Чувствительные ветви идут параллельно коже и ветвятся обычно на глубине 4 мм под подкожным сосудистым сплетением (рис. 26.2.7, б).

Пройдя под связкой, поддерживающей сухожилия сгибателей, большеберцовый нерв делится на две конечные ветви: медиальный и латеральный подошвенные нервы.

Медиальный подошвенный нерв начинается на 1—3 см ниже медиальной лодыжки и в начальных отделах располагается медиальнее задней больше-берцовой артерии в канале между поверхностным и глубоким листками поддерживающей сухожилия связки. Пройдя канал, нерв направляется в сопровождении медиальной подошвенной артерии под мышцей, отводящей I палец. Следуя далее вперед между коротким сгибателем пальцев и мышцей, отводящей I палец, он делится на две части — медиальную и латеральную.

Медиальная часть идет под брюшком мышцы, находится медиально от подошвенного апоневроза и, таким образом, лежит рядом с его краем. Нерв отдает обычно три кожные ветви. Одна из них проходит в подкожной клетчатке через щель между брюшками мышцы, отводящей I палец, и коротким сгибателем пальцев. Ветви этой части медиального подошвенного нерва не перфорируют апоневроз, а огибают его по медиальному краю (рис. 26.2.8).

Схема расположения подкожных ветвей медиального подошвенного нерва (МПН).
Рис. 26.2.8. Схема расположения подкожных ветвей медиального подошвенного нерва (МПН).
ПА — подошвенный апоневроз.

Дистальнее, в области головки I плюсневой кости, могут быть обнаружены несколько подкожных стволиков. В этой же зоне отходит двигательная ветвь к короткому сгибателю I пальца.

Латеральная часть медиального подошвенного нерва идет под апоневрозом и делится на три общих подошвенных пальцевых ствола. На протяжении всего этого участка кожные ветви не отходят (!). Первая кожная ветвь отходит от общих пальцевых нервов дистальнее подошвенного апоневроза, там, где он делится на тяжи, идущие к фиброзной ткани над головками плюсневых костей.

В целом на участке до основания пальцев от каждого общего подошвенного пальцевого нерва отходят от 4 до 6 кожных ветвей с последующим делением ствола на собственные подошвенные пальцевые нервы. Проксимально кожные ветви идут косовертикально, дистально-косогоризонтально.

Латеральный подошвенный нерв начинается на уровне медиальной лодыжки и на 4 см дистальнее отдает двигательные ветви к квадратной мышце и к мышце, отводящей V палец. Затем нерв идет дистально под апоневроз и короткий сгибатель пальцев. На протяжении этого отрезка латеральный подошвенный нерв отдает несколько суставных ветвей, затем делится на глубокую и поверхностную ветви. Первая — двигательная — иннервирует глубокие мышцы стопы.

Поверхностная ветвь почти сразу делится на общие подошвенные пальцевые нервы и ветвь к латеральной поверхности V пальца. Это деление происходит в месте выхода нерва из-под мышцы — короткого сгибателя пальцев стопы. Обе ветви проходят латеральнее апоневроза и на протяжении этого отрезка отдают несколько подкожных ветвей, которые, огибая наружный край апоневроза (не перфорируя его!), иннервируют кожу над его латеральной половиной.

После того как латеральный подошвенный нерв отдает соединительную ветвь к медиальному подошвенному нерву, от первого отходят до шести кожных нервов, которые начинаются на 3 см проксимальнее головок плюсневых костей.

Таким образом, все три нерва, обеспечивающие чувствительность подошвенной поверхности стопы, имеют свои кожные зоны и особую ориентацию кожных ветвей. Это необходимо учитывать при формировании кожных лоскутов для предупреждения образования денервированных зон дистальнее зоны взятия комплекса тканей.

Могут быть выделены три безопасных направления разрезов на подошве (рис. 26.2.9). Первое - косая линия, расположенная кпереди от пятки. Проксимальнее нее находится зона медиального пяточного нерва. Продолжать разрез в медиальном направлении опасно, а сформирование в этой зоне лоскутов с латерально расположенным основанием приведет к их денервации.

Схема расположения безопасных разрезов на подошвенной поверхности стопы (а), учитывающих анатомию кожных ветвей чувствительных нервов (б)
Рис. 26 2.9. Схема расположения безопасных разрезов на подошвенной поверхности стопы (а), учитывающих анатомию кожных ветвей чувствительных нервов (б) (объяснение в тексте)

В области пятки доступы, параллельные оси стопы, будут расположены перпендикулярно направлению ветвей медиального пяточного нерва, что приведет к их повреждению и денервации латеральнее расположенной зоны.

Второе безопасное направление разреза — между зонами медиального и латерального подошвенных нервов. В связи с тем, что их кожные ветви не персрорируют апоневроз, при формировании лоскута в этой зоне нет необходимости в субапоневротическом вмешательстве.

Третье безопасное направление — поперечная линия, проходящая на 3 см проксимальнее головок плюсневых костей. Дистальнее этого уровня появляются первые кожные ветви, отходящие от общих подошвенных пальцевых нервов. Включение в лоскут кожных ветвей, расположенных дистальнее этой линии, может привести к анестезии кожи над головками плюсневых костей.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия