Комплексы тканей стопы. Пальцы и суставы переднего отдела стопы как донорская зона

17 Января в 13:53 1488 0


Микрохирургическая анатомия

Сосудисто-нервное снабжение переднего отдела стопы обеспечивается как из подошвенных, так и из тыльных источников. Это определяет и многообразие вариантов формирования комплексов тканей, в качестве которых чаще всего используют I и II пальцы стопы, а также их суставы и фрагменты мягких тканей.

Сосуды. Артерии. Тыльные артериальные источники. На уровне основания I—II плюсневых костей тыльная артерия стопы (ТАС) отдает мощную соединительную ветвь, которая через первый межплюсневый промежуток уходит на подошвенную поверхность сегмента, где принимает участие в образовании глубокой подошвенной артериальной дуги. Диаметр соединительной артерии колеблется от 0,5 до 2 мм и в среднем составляет 1,1 мм.

Другой конечной ветвью ТАС является 1-я ТПА, которая расположена поверхностно в 78% случаев. Ее наружный диаметр составляет 0,3—1,5 мм. В 4% случаев данный сосуд отсутствует.

Варианты строения артериальной сосудистой сети переднего отдела стопы (1—7).
Рис. 26.4.1. Варианты строения артериальной сосудистой сети переднего отдела стопы (1—7).
ТАС — тыльная артерия стопы; 1-я ППА — 1-я подошвегаа плюсневая артерия; СА — собственные пальцевые артерии.

P.Leung и соавт. (1983) выделили 7 типов кровоснабжения I—II пальцев стопы (рис. 26.4.1).

При первом типе (28,5%) 1-я ТПА лежит на поверхности межплюсневых мышц и имеет диаметр 0,4—0,8 мм. В этом случае выделение данного сосудистого пучка не представляет технических трудностей.

При втором типе (25,7%) 1-я ТПА отходит в мышечном слое, имеет диаметр 0,4—0,8 мм и затем выходит на тыльную поверхность, и в этой ситуации хирург может выделить артерию на всем протяжении.

При третьем типе ветвления (20,0%) 1-я ТПА начинается глубоко в межплюсневом промежутке и косо выходит на тыльную поверхность. Ее наружный диаметр по-прежнему относительно велик (0,6—0,8 мм), однако выделить сосуд, сохранив его связь с ТАС, чаще всего удается лишь после рассечения связок, соединяющих головки I и II плюсиспых костей и широкого раскрытия раны.

Четвертый тип ветвления сосудов встречается редко (7,1%) и, по сути, объединяет первые два типа в связи с тем, что 1-я ТПА представлена двумя артериями малого диаметра (0,1—0,3 мм).

Использование последних в качестве основного сосудистого пучка при формировании трансплантата, с одной стороны, может быть технически трудновыполнимым. С другой стороны, сосуды малого калибра более склонны к спазму и часто не обеспечивают хороший приток артериальной крови к пересаживаемому комплексу. Наконец, в этих случаях всегда хорошо выражены подошвенные источники питания.

При пятом типе (11,4%) 1-я ТПА отсутствует, а питание I—II пальцев стопы обеспечивается только из подошвенных источников.

То же самое происходит и при шестом типе ветвления (5,9%), когда ТАС и 1-я ТПА отсутствуют.
Наконец, при седьмом типе (1,4%) плюсневые артерии отсутствуют, а пальцы питаются через множество мелких сосудов.

Таким образом, всего в 82,3% случаев 1-я ТПА может быть использована для пересадки пальцев стопы. При этом в 54% наблюдений (1-й и 2-й типы ветвления) эти сосуды легко доступны, в 20% (3-й тип) они достаточно крупны, но их трудно выделить, а в 7% случаев (4-й тип) их выделение трудноосуществимо. Следовательно, выбор подошвенных источников в качестве основных питающих трансплантат сосудов неизбежен в 16,3% случаев (5-й и 6-й типы ветвления), а еще в 7,1% случаев (4-й тип) он может стать предпочтительным.

Возможна и ситуация (1,4%, при 7-м типе ветвления), когда пересадка неосуществима. Автор встретился с подобной ситуацией лишь один раз.

Подошвенные артериальные источники представлены подошвенными плюсневыми артериями, которые отходят от глубокой подошвенной артериальной дуги. Все плюсневые подошвенные артерии дистальнее плюснефаланговых суставов делятся на подошвенные пальцевые артерии и отдают к тыльным артериальным источникам соединительные ветви. Среди последних наиболее выражена артерия первого межпальцевого промежутка. Она играет важную роль в обеспечении кровоснабжения островковых лоскутов, выделенных на периферической сосудистой ножке.

Важно отметить, что диаметр 1-й подошвенной плюсневой артерии в среднем составляет 1,5 мм (от 0,6 до 3 мм). Это позволяет хирургу при необходимости почти в любом случае использовать подошвенные источники питания трансплантатов.

Диаметр медиальных собственных подошвенных артерий I и II пальцев колеблется от 0,4 до 2 мм и в среднем составляет 1,1 и 0,9 мм соответственно. Калибр собственных подошвенных пальцевых артерий на уровне дистального межфалангового сустава II и III пальцев всегда составляет 0,5 мм и более. При этом медиальная артерия II пальца в 1,5 раза больше латеральной. На III пальце диаметр артерий одинаков. Диаметр тыльных вен на этом же уровне также превышает 0,5 мм [Spokevicius S., Vitkus К., 1991].

Вены. Венозный дренаж от пальцев и тканей переднего отдела стопы в основном осуществляется через хорошо развитую тыльную венозную сеть стопы, образующую тыльную венозную дугу. Второй дренажной системой являются сопутствующие артериям вены. Подошвенная система сопутствующих артериям вен соединена с тыльной системой через вены, сопутствующие перфорирующим артериям.

Нервы. Иннервация подошвенной поверхности пальцев стопы осуществляется за счет медиального и латерального подошвенных нервов. Общие подошвенные пальцевые нервы I—III пальцев являются ветвями латеральной части медиального подошвенного нерва. Они идут в сопровождении плюсневых подошвенных артерий и на уровне дистального конца межкостных промежутков прободают подошвенный апоневроз. Отдав здесь тонкие веточки к коже подошвы, они разделяются на собственные подошвенные пальцевые нервы, которые разветвляются в коже обращенных одна к другой сторон подошвенной поверхности I—IV пальцев и переходят в тыльную поверхность их дистальных фаланг.

Чувствительность кожи обращенных друг к другу поверхностей IV и V пальцев, а также латеральной поверхности V пальца обеспечивают ветви латерального подошвенного нерва.

На тыльной поверхности стопы иннервация кожи в первом межпальцевом промежутке обеспечивается глубокой ветвью малоберцового нерва, которая на стопе проходит вместе с тыльной артерией стопы (латерально от сосудистого пучка), по пути отдавая ветви к короткому разгибателю пальцев.

По данным J.May, наиболее чувствительное место на стопе — первый межпальцевый промежуток и I палец. При обследовании 50 человек авторы получили показатели дискриминационной чувствительности, представленные в табл. 26 .4.1.

Таблица 26.4.1. Показатели дискриминационной чувствительности кожи переднего отдела стопы по J.May и соавт. (1977)
Показатели дискриминационной чувствительности кожи переднего отдела стопы по J.May и соавт. (1977)

Общие принципы формирования комплексов тканей в переднем отделе стопы

Обеспечивая нормальное передвижение человека, стопа выполняет две основные функции: 1) рессорную и 2) переката с пятки на носок. По данным биомеханических исследований, основная нагрузка при этом падает на три основные зоны: область пяточного бугра, головку I плюсневой кости и на V плюсневую кость.

Также хорошо известно, что рубцы, расположенные на подошвенной поверхности стопы, могут стать причиной болей при ходьбе. Перераспределение нагрузки в пределах поперечного свода стопы (образован головками плюсневых костей) может сопровождаться появлением болезненных омозолелостей и развитием невралгии подошвенных нервов.

Наконец, денервация пальцев стопы чревата образованием потертостей и отморожений, лечение которых может представить значительные трудности.

Все сказанное определило следующие основные принципы формирования комплексов тканей в пределах переднего отдела стопы.

Отказ от использования анатомических структур из области опорных точек стопы. Важнейшую роль при этом играет максимальное сохранение I и V лучей сегмента и особенно I плюсневой кости и ее головки. Иными словами, включение в формируемый комплекс тканей опорных структур должно завершаться на границе плюснефаланговых суставов.

По данным ряда авторов, исключением из этого правила может быть использование II плюснефалангового сустава, хотя отдаленные результаты таких операций пока изучены недостаточно.

Допустимость использования I и других лучей стопы для реконструкции кисти у детей доказана исследованиями И. В. Шведовченко (1993). По его данным, уже через полтора года после операции ни у кого из обследованных детей биомеханические исследования не выявили значительных нарушений функции стопы.

Обеспечение первичного заживления донорской раны. Нагноение донорской раны после взятия трансплантатов со стопы может значительно удлинить сроки лечения больного, потребовать проведения сложных реконструктивных вмешательств и добавить к поврежденному сегменту еще один «проблемный» сегмент со стойким нарушением функции.

Вот почему сохранение достаточного кровоснабжения тканей в области донорского дефекта и его закрытие без натяжения тканей имеют огромное значение. Важнейшим правилом лечения пациентов должна быть послеоперационная иммобилизация стопы.

При значительном снижении кровотока в тканях переднего отдела сегмента придавать ему в послеоперационном периоде возвышенное положение опасно из-за дополнительного падения гидростатического давления в тканях и дополнительного уменьшения притока крови

Всегда целесообразно интра- и послеоперационное введение антибиотиков, а нагрузка на стопу может быть разрешена чаще всего не раньше чем наступит полное заживление ран

Минимальный объем вмешательства на переднем отделе стопы. Опасность образования болезненных при нагрузке рубцов определяет целесообразность планирования разрезов таким образом, чтобы будущий рубец располагался между головками плюсневых костей (а не под ними) и был минимальной длины.

Максимальное сохранение иннервации в кровоснабжения тканей требует знания микрохирургической анатомии стопы, с одной стороны, и тщательного планирования вмешательства—с другой.

При использовании тыльной артерии стопы для питания трансплантата должны быть сохранены подошвенные источники кровоснабжения соседних с трансплантатом пальцев.

Общая техника операций

Впервые пересадку I пальца стопы на кисть начали выполнять китайские хирурги в 1965 г. В последующем эта операция получила широкое распространение при утрате I пальца кисти на уровне пястно-фалангового сустава и дистальной половины пястной кости.

Выделение трансплантата с использованием тыльных артериальных источников. Перед операцией проводят маркировку намеченных для включения в трансплантат тыльных вен (обычно с внутренней частью тыльной венозной дуги стопы) и осевой линии тыльной артерии стопы. Затем на обескровленном операционном поле выделяют дорсальную артерию стопы до уровня плюсне-предплюсневого сустава.

Выделение 1-й ТПА, особенно при ее глубоком отхождении, является наиболее сложным этапом вмешательства. При его проведении необходимо использование бинокулярной лупы или операционного микроскопа. После того как место отхождения 1-й ТПА выделено, прободающую ветвь пересекают на более дистальном уровне между наложенными зажимами. Периферическую культю сосуда не коагулируют, поскольку она бывает очень короткой и большого калибра.

Более безопасно ее прошить и перевязать нитью № 6/0—7/0. То же самое относится и к центральной культе.

При глубоком отхождении 1-й ТПА дистально расположенный отрезок соединительной артерии может быть слишком мал для использования двух зажимов. В этом случае накладывают только один зажим и пересекают над ним соединительную ветвь, тем самым мобилизуя основной сосудистый пучок. После перевязки периферической культи сосуда весьма короткую центральную культю ушивают с использованием операционного микроскопа и соответствующего по калибру шовного материала.

Последующее выделение 1-й ТПА осуществляют таким образом, чтобы сохранить все ветви, отходящие в сторону трансплантата. Проходя по поверхности сосуда, достигают места его деления на собственные дорсальные пальцевые артерии. Ветвь, идущую ко II пальцу, перевязывают. При последующем выделении трансплантата сохраняют соединительную артерию, уходящую от конечного отрезка 1-й ТПА к подошвенной сосудистой сети ь области первого межпальцевого промежутка. Это обеспечивает максимальную перфузию тканей трансплантата и возможность использования для ее кровоснабжения подошвенных артериальных источников.

Важно отметить, что в некоторых случаях, когда 1-я ТПА имеет весьма малый калибр, у хирурга могут возникнуть сомнения в возможности выделенных сосудов обеспечить достаточное кровоснабжение трансплантата.

В этой ситуации целесообразно выделить латеральную собственную подошвенную артерию пальца так, чтобы при необходимости ее можно было использовать в качестве питающей трансплантат артерии.

Собственные подошвенные пальцевые нервы легче всего идентифицировать у основания пальцев, где они расположены непосредственно под кожей и могут быть прослежены в проксимальном направлении.

Необходимо сохранять собственные нервы соседних пальцев, что может потребовать интраневрального разделения общих подошвенных пальцевых нервов.

Сухожилие длинного сгибателя I пальца выделяют до того уровня, который позволит после фиксации трансплантата на кисти наложить сухожильный шов за пределами карпального канала.

После пересечения всех выделенных на подошвенной поверхности образований выполняют экзартикуляцию I пальца в плюснефаланговом суставе. Затем трансплантат выделяют только на питающих его артерии и вене.
После снятия жгута останавливают кровотечение и начинают закрывать донорский дефект.

Для уменьшения времени ишемии трансплантата его отсекают только после полной подготовки воспринимающего ложа на кисти. Отметим, что практически во всех случаях кровообращение в пальце, выделенном на питающих сосудах, сразу не восстанавливается. Обычно проходит несколько минут до того момента, когда спазм сосудов устраняется, чему способствуют обертывание сосудистой ножки салфетками, смоченными в теплом изотоническом растворе натрия хлорида, а также введение в паравазальную клетчатку раствора папаверина гидрохлорида.

Выделение трансплантата на подошвенных артериях. При отсутствии пульсации тыльной артерии стопы взятие трансплантата несколько упрощается, так как выделение наиболее крупной латеральной подошвенной артерии I пальца технически менее сложно. В то же время этот сосуд можно выделить лишь на относительно небольшом протяжении, так как он отходит от глубоко расположенной подошвенной артериальной дуги. Поэтому артериальная сосудистая ножка может быть совсем короткой, что часто предполагает выполнение аутовенозной пластики артерий при подключении комплекса тканей к артерии кисти.

Расположение основного доступа на тыле стопы может быть изменено в интересах выделения подкожной вены. Существенным отличием этого варианта операции является то обстоятельство, что из-за короткой питающей артерии комплекс тканей не всегда может быть перемещен на короткой сосудистой ножке в сторону для завершения гемостаза и закрытия донорской раны. Это может быть выполнено только после отсечения трансплантата.

Заслуживает внимания предложение F.-C. Wei и соавт. (1995) начинать выделение сосудов I (или II) пальца из доступа в первом межпальцевом промежутке. Здесь сразу под кожей и тонким слоем клетчатки расположено место соединения нескольких сосудов: латеральной дорсальной артерии I пальца, медиальной дорсальной артерии II пальца, 1-й ТПА и соединительной ветви к подошвенной артерии (рис. 26.4.2).

Обнаружение места соединения сосудов в области первого межпальцевого промежутка.
Рис. 26.4.2. Обнаружение места соединения сосудов в области первого межпальцевого промежутка.
AI — латеральная дорсальная артерия I пальца; АН — медиальная дорсальная артерия II пальца; ТПА — 1-я тыльная подошвенная артерия; СА — соединительная ветвь к подошвенным сосудам.

Наш личный опыт свидетельствует о том, что выйти на этот анастомоз значительно легче, если обнажить пальцевой подошвенный сосудистый пучок и двигаться по нему в проксимальном направлении.

Оценка диаметра участвующих в формировании соустья артерий позволяет хирургу сделать выбор в пользу подошвенных либо тыльных источников артериального питания трансплантата.

Пересадка I пальца стопы на кисть

Общая характеристика. Многие специалисты считают пересадку I пальца стопы идеальным методом восстановления утраченного I пальца кисти. В то же время одним из существенных минусов данной операции является опасность нарушения функции стопы. По этой причине многие хирурги предпочитают пересаживать только II палец.

Отсутствие I пальца стопы создает заметный косметический дефект. К тому же одной из самых распространенных жалоб пациентов являются избыточные для кисти размеры пересаженного пальца. Последнее стало снованием для разработки таких модификаций данного вмешательства, как пересадка мягкотканной манжетки I пальца и его редукционная пластика.

Пересадка мягкотканной манжетки I пальца.

В 1980 г. W.Morrison и соавт. описали операцию пересадки мягкотканной манжетки I пальца стопы, включающей ноготь и ногтевое ложе. В последующем эта операция получила относительно широкое распространение, так как она сохраняет значительную часть I пальца стопы и дает хороший эстетический результат на кисти.



Техника операции. Операция предполагает одновременное с пересадкой трансплантата создание скелета I пальца кисти с помощью некровоснабжаемого костного трансплантата. Вмешательство обычно выполняют две бригады хирургов.

В зависимости от длины окружности и величины создаваемого пальца делают разметку линии доступа на I пальце стопы с сохранением кожного лоскута на его медиальной поверхности (рис. 26.4.3).

Схема доступов (а, б) и пересадки мягкотканной манжетки I пальца (в)
Рис. 26.4.3. Схема доступов (а, б) и пересадки мягкотканной манжетки I пальца (в) (объяснение в тексте).

После заживления донорского дефекта это обеспечивает сохраненному пальцу большую устойчивость к нагрузке.
Выделение сосудов и нервов трансплантата осуществляют по той же методике. В комплекс тканей включают собственные подошвенные нервы I пальца (рис. 26.4.4).

Этап выделения мягкотканного комплекса пальца стопы
Рис. 26.4.4. Этап выделения мягкотканного комплекса пальца стопы (объяснение в тексте).

Особенно важное значение имеет выкраивание тыльной части трансплантата, включающей ногтевую пластинку и ногтевое ложе. Ткани отделяют субпериостально.

Некоторые хирурги включают в трансплантат дистальные 7—8 мм костной фаланги. Это обеспечивает большую стабильность ногтевой части трансплантата и облегчает пластику донорского дефекта.

Важно сохранить тонкий слой paratenon над сухожильными структурами, а также слой клетчатки на подошвенной поверхности пальца. Донорский дефект может быть закрыт расщепленным кожным трансплантатом. Участки обнаженной кости и подошвенную поверхность донорского пальца некоторые хирурги закрывают перекрестным кожным лоскутом со II пальца стопы (рис. 26.4.5).

Схема использования перекрестного лоскута со П пальца стопы (ПЛ) для пластики дефекта подошвенной поверхности I пальца.
Рис. 26.4.5. Схема использования перекрестного лоскута со П пальца стопы (ПЛ) для пластики дефекта подошвенной поверхности I пальца.
Дефект тканей на тыле пальцев замещают дерматомным лоскутом (ДЛ)

Одним из существенных недостатков данной операции является реальная опасность развития некроза мягких тканей, остающихся на медиальном крае I пальца. Чаще всего это осложнение развивается при глубоком отхождении 1-й ТПА, используемой в качестве питающей артерии трансплантата. Решение этой проблемы заключается в максимальном сохранении второстепенных источников питания I пальца.

Возможна пересадка комплекса тканей с использованием подошвенных артерий. Редукционая пластика I пальца стопы. Для устранения избыточной ширины пересаженного на кисть I пальца стопы предложены несколько методик.

Расщепление I пальца. Перед операцией окружность нормального I пальца кисти измеряют на трех уровнях: у основания ногтя, в самом широком месте (межфаланговый сустав) и в средней части проксимальной фаланги. Измеряют также ширину ногтя. В соответствии с этим делают разметку на I пальце (рис. 26.4.6).

Схема доступа при взятии I пальца стопы с его медиальным расщеплением
Рис. 26.4.6. Схема доступа при взятии I пальца стопы с его медиальным расщеплением (объяснение в тексте).


После разреза кожи мягкие ткани и капсулу сустава субпериостально отслаивают до нужного уровня, сохраняя при этом медиальный подошвенный сосудисто-нервный пучок пальца. Затем с помощью осциллирующей пилы выполняют по намеченной линии продольную остеотомию и с помощью костных инструментов закругляют края обработанной кости (рис. 26.4.7, а). После наложения шва на надкостницу и капсулу медиальную коллатеральную связку фиксируют чрескостно к дистальной фаланге (рис. 26.4.7, б).

Линии рассечения фаланг I пальца стопы (пунктир) при его продольном расщеплении (а) и схема фиксации медиальной коллатеральной связки межфалангового сустава (б)
Рис. 26.4.7. Линии рассечения фаланг I пальца стопы (пунктир) при его продольном расщеплении (а) и схема фиксации медиальной коллатеральной связки межфалангового сустава (б) (объяснение в тексте).

Образовавшийся избыток кожи лоскута иссекают таким образом, чтобы рану можно было зашить без натяжения, и после гемостаза накладывают швы.

Последующее выделение трансплантата осуществляют по обычной методике, а медиальный кожный лоскут при необходимости используют для закрытия донорского дефекта.

Схема разрезов при формировании «сдвоенного трансплантата» из I и II пальцев стопы (заштрихованные фрагменты костей объединяют в один комплекс тканей).
Рис. 26.4.8. Схема разрезов при формировании «сдвоенного трансплантата» из I и II пальцев стопы (заштрихованные фрагменты костей объединяют в один комплекс тканей).

Сдвоенный трансплантат. В 1991 г. T.Tsai и W.Aziz описали методику формирования сдвоенного трансплантата, когда на разных ветвях 1-й ТПА соединяют мягкотканную манжетку I пальца со скелетом II пальца.

Техника операции. Разрез делают так, чтобы обеспечить решение данной задачи (рис. 26.4.8).

После выделения поликомплекса тканей на двух ветвях 1-й ТПА (рис. 26.4.9) среднюю фалангу II пальца соединяют с дистальной фалангой I пальца, после чего сшивают соответствующие концы сухожилий сгибателей и сухожилий разгибателей.

Схематическое изображение частей сдвоенного трансплантата перед его интеграцией.
Рис. 26.4.9. Схематическое изображение частей сдвоенного трансплантата перед его интеграцией.
Т — сухожилия сгибателей и разгибателей; N — нервы; V — вены; А — артерии. 1 — комплекс тканей, взятый с I пальца; 2 — комплекс тканей, взятый со II пальца.

Операцию завершают по обычной схеме. Донорский дефект легко закрывается с использованием лоскутов с обоих пальцев. При этом на стопе сохраняется I палец значительной длины с хорошим покровом мягких тканей
(рис. 26.4.10).

Схема закрытия донорских ран после взятия сдвоенного трансплантата
Рис. 26.4.10. Схема закрытия донорских ран после взятия сдвоенного трансплантата (объяснение в тексте).

Отмечают следующие преимущества данной техники взятия трансплантата:
— более близкий к нормальному внешний вид созданного пальца и его хорошая длина;
— сохранение движений в пересаженном пальце;
— сохранение функционирующих зон роста при операциях у детей;
— минимальные нарушения в донорской зоне.

Недостатком данной методики является значительная техническая сложность операции.

Пересадка ногтя и ногтевого ложа. Как известно, при врожденной или посттравматической утрате ногтевой пластинки пальцев кисти используют свободные некровоснабжаемые трансплантаты, содержащие ткани ногтевого ложа и ногтевую пластинку I—II пальцев стопы.

К сожалению, эти операции часто приводят к образованию деформаций и атрофии пересаженных тканей.
В 1991 г. M.Shibata и соавт. сообщили о пересадке кровоснабжаемого трансплантата того же состава. В последний входили ткани ногтевого ложа с ногтевой пластинкой и участок кожи дистальной и средней фаланг I или II пальца, а также дистальная фаланга (или ее часть).

В качестве питающих сосудов использовали подошвенные артерии и тыльные вены пальца, Донорский дефект закрывали местными тканями.

Микрососудистые анастомозы на кисти накладывали на уровне пястных костей с общей ладонной пальцевой артерией и одной из вен на тыле сегмента. Во всех 10 наблюдениях был получен рост ногтя и отличный эстетический результат.

По мнению Т. Endo и Y. Nakayama (1996), использование короткой сосудистой ножки трансплантата с анастомозированием при его пересадке сосудов меньшего калибра, тем ве менее, позволяет существенно уменьшить время операции (до 3—4 ч), избежать повреждения более крупных сосудов стопы и кисти при отличных эстетических результатах

Пересадка II пальца стопы и его элементов

Трансплантация II пальца стопы — одна из распространенных операций в реконструктивной хирургии кисти. В отличие от пересадки I пальца утрата II на уровне плюснефалангового сустава не влияет существенно на функцию стопы и малозаметна в косметическом отношении.

Взятие трансплантата. Как правило, II палец вычленяют в плюснефаланговом суставе, поэтому кожные лоскуты, выкраиваемые на тыльной и подошвенной поверхностях трансплантата, чаще всего должны перекрывать линию сустава. В то же время они должны быть достаточно узкими, чтобы донорская рана могла быть закрыта без значительного натяжения на линии швов (рис. 26.4.11).

Схема доступа (а) при взятии II пальца стопы и вид сегмента после ушивания донорской раны (б)
Рис. 26.4.11. Схема доступа (а) при взятии II пальца стопы и вид сегмента после ушивания донорской раны (б) (объяснение в тексте).

Техника выделения питающих трансплантат сосудов и нервов — та же, что и при пересадке I пальца (см. раздел 26.4.2), с той лишь разницей, что хирург сохраняет анатомические структуры, идущие ко II пальцу стопы.

При выделении 1-й ТПА сохраняют ветви, идущие к трансплантату. При этом всегда пересекают сухожилие короткого разгибателя I пальца.

После выделения сухожилий и нервов на подошвенной поверхности стопы проксимальную фалангу II пальца вычленяют в плюснефаланговом суставе и весь трансплантат отводят в сторону.

При закрытии донорского дефекта над обнаженной головкой II плюсневой кости накладывают два ряда швов (на подкожную клетчатку и на кожу). В результате этого формируется узкий передний отдел стопы, на котором отсутствие одного из тонких пальцев малозаметно в косметическом отношении (рис. 26.4.11, б).

Варианты пересадки. II палец стопы может быть пересажен с фрагментом II плюсневой кости. В этом случае при закрытии донорской раны следует сшить поперечные подошвенные связки (глубокую и поверхностную), а также соединить головки I и II плюсневых костей прочными нерассасывающимися швами. Тем не менее удалять головку II плюсневой кости не рекомендуется, так как со временем это может привести к возникновению болей при ходьбе, особенно у людей с избыточной массой тела.

Возможно формирование сдвоенного поликомплекса с использованием мягкотканной манжетки с I пальца (см. раздел 26.4.4), а также пересадка ногтевого ложа.

Одним из вариантов пересадки II пальца стопы, разработанным А. Е. Белоусовым, является отказ от одномоментного восстановления сухожилий сгибателей пальца, так как необходимые для профилактики образования Рубцовых сращений ранние движения пересаженного пальца могут весьма неблагоприятно повлиять как на заживление раны, так и на функцию сшитых сосудов. Альтернативой этому является имплантация полимерного стержня в костно-фиброзный канал взятого в качестве трансплантата пальца (как первый этап двухэтапной тендопластики). Дистальный конец стержня фиксируют к средней фаланге пальца, а центральный (после пересадки на кисть) — к соответствующим сухожилиям в нижней трети предплечья.

Одновременно (после полного отсечения трансплантата, но до пересадки его на кисть) выполняется артродез в дистальном межфаланговом суставе II пальца из небольшого поперечного тыльного доступа с фиксацией костных фрагментов спицей.

Данная методика пересадки позволяет повысить безопасность раннего послеоперационного периода, улучшить функцию сухожилий сгибателей пересаженного пальца и предотвратить (уменьшить) образование стойкой сгибательной контрактуры в его дистальном межфаланговом суставе.

Кроме того, при данной технике операции объем хирургических действий на подошвенной поверхности стопы резко уменьшается, что благоприятно влияет на восстановление ее функции.

Недостатками II пальца стопы как трансплантата являются его меньшие размеры по сравнению с нормальным I пальцем кисти, а также нетипичная для кисти форма мягких тканей дистальной фаланги. Для устранения последнего недостатка предложено выполнять дополнительную простую операцию (рис. 26.4.12).

Схема коррекции формы мягких тканей дистальной фаланги пересаженного II пальца стопы.
Рис. 26.4.12. Схема коррекции формы мягких тканей дистальной фаланги пересаженного II пальца стопы.

Пересадка блока II—III и других пальцев стопы

Пересадку блока II—III пальцев осуществляют при отсутствии нескольких (всех) пальцев кисти. Эту операцию часто сочетают с пересадкой пальцев с другой стопы.

Комплекс тканей выделяют на тех же — тыльных или(и) подошвенных — источниках питания. Техника выделения сосудов и нервов подробно описана ранее.

Входящие в комплекс тканей II—III пальцы могут быть вычленены в плюснефаланговых суставах или взяты с головками плюсневых костей.

При включении в трансплантат значительного по размерам лоскута кожи закрыть донорский дефект местными тканями не удается, а головки плюсневых костей могут остаться лишенными мягкотканного покрова. В этой ситуации имеются два варианта решения данной проблемы.

Менее сложным, но негативно влияющим на опорную функцию стопы вмешательством является дополнительная резекция дистальных концов II—III плюсневых костей, что позволяет укрыть их местными тканями. После этого проводят дерматомную кожную пластику мягкотканного дефекта.

Более сложной, но максимально сохраняющей опороспособность переднего отдела стопы является пластика донорского дефекта (включающего обнаженные головки II—III плюсневых костей) свободным кожно-фасциальным лоскутом.

Последний может быть пересажен второй бригадой хирургов после взятия основного трансплантата. В качестве второго донорского источника могут быть избраны тыльный лоскут другой стопы, лучевой (локтевой) лоскут предплечья, а также другие трансплантаты, имеющие длинную сосудистую ножку. Сосуды последней подключают к пересекаемому при взятии пальцев стопы тыльному сосудистому пучку.

По данным W. Pisarek (1990), при двухстороннем поражении обеих кистей, когда I—II пальцы уже использованы в качестве трансплантатов, могут быть пересажены оставшиеся на стопе III—IV—V пальцы одним блоком. Выполняя эту операцию, автор включил в комплекс тканей значительную часть наружного отдела стопы, а в качестве питающих сосудов использовал латеральный подошвенный сосудистый пучок.

Пересадка суставов

Наиболее распространена в клинической практике пересадка II плюснефалангового сустава стопы в позицию пястно-фаланговых суставов кисти. Для этого могут быть использованы тыльные либо подошвенные источники кровоснабжения трансплантата.

В связи с биомеханическими особенностями плюснефаланговых суставов, сектор движений которых смещен в тыльную сторону, при пересадке на кисть они должны быть ротированы на 180° вокруг своей продольной оси. Это обстоятельство важно учитывать при планировании вмешательства и проведении разметки.

Трансплантат может содержать сухожильный аппарат пальца, но обычно не включает кожу.

Разрушенные межфаланговые и пястно-фаланговые суставы кисти могут быть замещены проксимальными межфаланговыми суставами II пальца стопы. Размеры этого трансплантата значительно меньше размеров плюснефаланговых суставов.

Техника формирования этого комплекса тканей является вариантом взятия II пальца стопы.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия