Комплексы тканей стопы. Лоскуты из бассейна подошвенных артерий

17 Января в 12:48 1155 0


Срединный кожно-фасциальный подошвенный лоскут

Общая характеристика. Границы лоскута соответствуют срединной, ненагружаемой зоне подошвы с переходом на область внутреннего свода. Сосудисто-нервное снабжение лоскута обеспечивается за счет ветвей медиальной подошвенной артерии и медиального подошвенного нерва.

Использование тканей этой зоны существенно не влияет на опороспособность сегмента. В то же время специфичные свойства подошвенного кожно-фасциального слоя тканей позволяют успешно закрывать с его помощью дефекты, расположенные в опорных зонах подошвы.

Техника выделения и варианты пересадки.

Срединный подошвенный лоскут чаще всего используют как островковый комплекс тканей на центральной сосудистой ножке для закрытия дефектов тканей, расположенных в области пятки, ее заднего отдела и даже переднего отдела голени в нижней трети.

С помощью данного лоскута на периферической сосудистой ножке можно закрыть дефекты переднего отдела стопы. Возможна пересадка комплекса тканей в свободном варианте.

У всех больных перед операцией оценивают пульсацию тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии на уровне внутренней лодыжки. При необходимости делают предоперационную ангиографию.

Операцию начинают на обескровленном операционном поле. При формировании лоскута на центральной сосудистой ножке его выделяют от периферии к центру начиная с поперечного доступа, расположенного на 1 см проксимальнее нагружаемой зоны переднего отдела стопы (рис. 26.2.10).

 Схема расположения и формирования срединного кожно-фасциального подошвенного лоскута.
Рис. 26.2.10. Схема расположения и формирования срединного кожно-фасциального подошвенного лоскута.
ЗБА — задняя большеберцовая артерия; ПА — подошвеный апоневроз; МПА — медиальная подошвенная артерия; ЛПА — медиальные сосудистые артерия и нерв; МПН — медиальный подошвенный нерв; В — ветви медиального подошвенного нерва; Ml — мышца, отводящая I палец.

Медиальный подошвенный сосудисто-нервный пучок идентифицируют между мышцей, отводящей I палец, и коротким сгибателем пальцев. Артерию перевязывают, и лоскут выделяют в проксимальном направлении с сохранением его связей с артерией. В точке выхода артерии из-под латерального края отводящей I палец мышцы в комплекс тканей включают подошвенный апоневроз и выделяют комплекс тканей как островковый.

Волокна подошвенного нерва, отходящие к лоскуту, прослеживают и выделяют интраневрально в проксимальном направлении с помощью средств оптического увеличения. В большинстве случаев это требует пересечения мышцы, отводящей I палец.

Техника выделения максимально длинной сосудистой ножки несколько изменяется. Прежде всего хирург вынужден отказаться от сохранения идущих к лоскуту волокон медиального подошвенного нерва. Во-вторых, вблизи пяточной кости всегда пересекают мышцу, отводящую I палец. В-третьих, латеральную подошвенную артерию перевязывают сразу ниже места ее отхождения от задней больше-берцовой артерии. После этого сосудистая ножка может быть выделена в проксимальном направлении еще на несколько сантиметров.

Возможна пересадка срединного подошвенного лоскута на периферической сосудистой ножке. В этом случае операцию начинают с разреза по его проксимальной границе. После идентификации и перевязки медиального подошвенного сосудистого пучка лоскут поднимают в дистальном направлении, включая в него подошвенный апоневроз и пересекая идущие к лоскуту волокна медиального подошвенного нерва.

Однако возможен и другой подход. Так, J Amarante и соавт. (1990) включали в лоскут интраневрально выделенные волокна медиального подошвенного нерва и после пересадки комплекса тканей в дистальном направлении накладывали межневральный анастомоз с кожным нервом тыла стопы.

Ретроградный приток крови к лоскуту обеспечивается главным образом через артерию, проходящую через первый межплюсневый промежуток и соединяющую глубокую подошвенную артериальную дугу и тыльную артерию стопы.

Существенное значение имеет также приток крови через подошвенные плюсневые артерии и из тыльных источников через межартериальные анастомозы на уровне плюснефаланговых суставов (рис. 26.2.11).

Схема сосудистых связей и дуга ротации срединного подошвенного лоскута на периферической сосудистой ножке.
Рис. 26.2.11. Схема сосудистых связей и дуга ротации срединного подошвенного лоскута на периферической сосудистой ножке.
ЗБА — задняя большеберцовая артерия; МПА — медиалиш подошвенная артерия; СА — плюсневая соединительная артерия; АД-подошвенная артериальная дуга; ЛПА — латеральная подошвекиа артерия.

Комплекс тканей выделяют на сосудистом пучке и ротируют в дистальном направлении. Донорский дефект закрывают полнослойным кожным лоскутом, а стопу обездвиживают гипсовыми лонгетами на срок до 10—14 дней. Дозированную нагрузку на конечность разрешают не раньше чем через месяц.

В 1995 г. J.Sekigushi и соавт. описали использование обширного подошвенного лоскута из среднего отдела стопы у больных с нижней параплегией и пролежнями в области седалищных бугров. Авторы выкраивали островковый лоскут, включающий медиальный и латеральный сосудисто-нервные пучки. Комплекс тканей выделяли на большеберцовом сосудистом пучке до уровня подколенной артерии и перемещали в дефект. При этом нерв лоскута пересекали на 5—10 см дистальнее с таким расчетом, чтобы после транспозиции его можно было сшить с межреберным нервом, отходящим выше уровня травмы позвоночника. Последующая реиннервация островкового лоскуга обеспечивала восстановление чувствительности пересаженных тканей.

Применение. Важнейшими преимуществами данного комплекса тканей являются его устойчивость к нагрузке и восстановление защитной чувствительности даже при пересадке в денервированном варианте.

Одним из недостатков лоскута является опасность образования гипертрофических рубцов в донорской зоне, а также технические трудности выделения сосудистой ножки из-за малого диаметра образующих ее сосудов.

Медиальный кожно-фасциальный лоскут

В 1990 г. A. Masquelet и М. Romana описали использование кожно-фасциального лоскута, который, по сути, является вариантом срединного подошвенного лоскута. Медиальный лоскут выделяют в бассейне глубокого ствола медиальной подошвенной артерии, который отходит в точке, расположенной чуть кзади от места прикрепления сухожилия задней большеберцовой мышцы к ладьевидной кости (рис. 26.2.12).

Схема расположения медиальной ветви (В) глубокого ствола медиальной подошвенной артерии (МПА).
Рис. 26.2.12. Схема расположения медиальной ветви (В) глубокого ствола медиальной подошвенной артерии (МПА).
3БА — задняя большеберцовая артерия; С — сухожилие задней большеберцовой мышцы.

Наружный диаметр этой артерии составляет 0,4—0,8 мм. Примерно в 3 5% случаев она отходит от общего ствола медиальной подошвенной артерии.

Проксимальная граница лоскута начинается на уровне бугорка ладьевидной кости. В комплекс тканей может быть включен участок кожи, расположенный над местом прикрепления сухожилия задней большеберцовой мышцы. Это место определяется как небольшое вдавление проксимальнее бугорка.

Дистальная граница лоскута достигает середины диафиза I плюсневой кости, ширина составляет 3,5 см, а длинная ось проходит по внутреннему краю стопы.

Операцию начинают с обнажения медиального подошвенного сосудисто-нервного пучка и идентификации глубокой ветви медиальной подошвенной артерии. Затем лоскут выделяют от периферии в проксимальном направлении, проходя по надкостнице ладьевидной кости и поверхности сухожилья задней большеберцовой мышцы.

Сосудистую ножку лоскута выделяют из тканей до места ее отхождения от медиальной подошвенной артерии. Поверхностную ветвь последней и латеральное разветвление глубокой ветви лигируют.

После пересадки лоскута брюшко мышцы, отводящей I палец, может быть расщеплено и перемещено на обнаженную поверхность ладьевидной кости и сухожилия задней большеберцовой мышцы с последующей кожной пластикой донорского дефекта.

В целом длина сосудистой ножки может достигать 5 см. Дуга ротации лоскута позволяет закрыть с его помощью дефекты, расположенные в области внутренней лодыжки, заднего отдела пятки и места прикрепления пяточного сухожилия (рис. 26.2.13).

 Расположение и дуга ротации медиального подошвенного лоскута
Рис. 26.2 13. Расположение и дуга ротации медиального подошвенного лоскута (объяснение в тексте).

Данный островковый лоскут может быть выделен на периферической сосудистой ножке, в качестве которой используют поверхностную ветвь медиальной подошвенной артерии.

Срединный надапоневротический лоскут на широком основании

В 1986 г. W.Shaw и D.Hidalgo описали использование срединного надапоневротического лоскута стопы, выделяемого в ненагружаемой зоне подошвы на медиально расположенном основании. Авторы обосновали преимущества этого лоскута перед лоскутами, питание которых осуществляется через глубокие сосудистые структуры. Лоскут снабжается кровью через проксимальное подкожное подошвенное сплетение, что позволяет выделять его надапоневротически (рис. 26.2.14).

Основание лоскута должно быть широким, чтобы включать максимальное число дорсальных источников питания. Если чувствительность кожи подошвы сохранена, то лучше использовать лоскуты на медиально расположенном основании. У пациентов с параплегией основание может располагаться и латерально, так как чувствительность пересаженных тканей значения уже не имеет.

Техника взятия. Операцию начинают с рассечения кожи по латеральной границе лоскута и отделения подкожной жировой клетчатки от мышцы, отводящей V палец. В промежутке между этой мышцей и апоневрозом идентифицируют идущую к лоскуту подкожную ветвь латерального подошвенного нерва (рис. 26.2.14, б). Последнюю сохраняют, а ветви сосудов перевязывают.



Начальный (а) и конечный (б) этапы выделения срединного надапоневротического лоскута стопы.
Рис. 26.2.14. Начальный (а) и конечный (б) этапы выделения срединного надапоневротического лоскута стопы.
ПА — подошвенный апоневроз; ЛПН — латеральный подошвенный нерв; МПН — медиальный подошвенный нерв; MV — мышца, отводящая V палец.

После отделения подкожной клетчатки от апоневроза между ним и мышцей, отводящей I палец, находят ветви медиального подошвенного нерва. Если лоскут перемещают проксимально, то некоторые веточки нерва, идущие к лоскуту, выделяют интраневрально. И все же некоторые из них приходится пересекать, так как иначе ротировать лоскут не удается. После ротации и дерматомной пластики донорского дефекта накладывают гипсовую повязку с окном на 10 сут. Частичную нагрузку на стопу разрешают через 4—6 нед.

По данным W.Shaw и D.Hidalgo (1986), с помощью данного лоскута можно успешно закрывать расположенные в пяточной области глубокие дефекты тканей диаметром до 6 см при последствиях травм, диабетических язвах, пролежнях и опухолях. При сохраненной чувствительности стопы все пересаженные лоскуты также сохраняли чувствительность при восстановлении опороспособности стопы.

Авторы считают, что предложенный ими вариант пересадки срединного лоскута стопы отличается от других способов исключительной простотой и безопасностью операции.

Лоскут из мышцы, отводящей палец

Микрохирургическая анатомия. Мышца, отводящая I палец, является одной из наиболее длинных мышц стопы. Она начинается от медиального бугорка пяточной кости, retinaculum flexorum, и подошвенного апоневроза. Прикрепляется сухожилием к основанию проксимальной фаланги I пальца.

Кровоснабжение мышцы обеспечивается через поверхностную ветвь медиальной подошвенной артерии, которая отдает ей от 5 до 10 мышечных ветвей. Иннервация мышцы обеспечивается ветвью медиального подошвенного нерва. Длина ветви от места отхождения от основного ствола до места входа в мышцу составляет в среднем 17 мм (от 11 до 28 мм), а калибр — от 1,4 до 2,3 мм. Сосудисто-нервный пучок может быть обнаружен на 1—2 см проксимальнее вертикальной линии, проходящей по стопе на уровне бугристости ладьевидной кости (рис. 26.2.15).

Схема расположения доминирующего сосудисто-нервного пучка, обеспечивающего питание мышцы, отводящей I палец.
Рис. 26.2.15. Схема расположения доминирующего сосудисто-нервного пучка, обеспечивающего питание мышцы, отводящей I палец.
Вертикальная пунктирная линия проходит через бугристость ладмивидной кости.

Применение. Лоскут из мышцы, отводящей I палец, может быть выделен на центральной сосудистой ножке. Для этого мышцу обнажают и пересекают на заранее определенном дистальном уровне. Затем идентифицируют основной сосудистый пучок, перевязывают его и выделяют вместе с мышцей в проксимальном направлении, сохраняя питающие мышцу артериальные ветви (рис. 26.2.16).

Линия достуа (пунктир) при выделении лоскута из мышцы, отводящей I палец.
Рис. 26.2.16. Линия достуа (пунктир) при выделении лоскута из мышцы, отводящей I палец.

С помощью мышечного лоскута на центральной сосудистой ножке могут быть закрыты глубокие дефекты при остеомиелите пяточной кости и внутренней лодыжки. При пересадке на периферической сосудистой ножке (глубокая ветвь медиальной подошвенной артерии) могут быть замещены дефекты тканей в переднем отделе стопы. Описано использование мышцы для восстановления мимики при повреждениях лицевого нерва.

V палец и его сгибатель. Последние две мышцы в большинстве случаев интимно связаны друг с другом и обычно используются вместе.

Мышца, отводящая V палец, начинается от латерального отростка пяточного бугра и прикрепляется к основанию проксимальной фаланга

V пальца. Ее сосудисто-нервное снабжение обеспечивается ветвями латерального подошвенного сосудисто-нервного пучка, которые входят в проксимальную часть мышцы. С помощью мышечного лоскута могут быть закрыты малые по величине дефекты на заднелатеральной поверхности пятки и в зоне наружной лодыжки.

Противопоставляющая и сгибающая V палец мышцы начинаются от длинной подошвенной связки. Первая мышца прикрепляется к латеральной поверхности V плюсневой кости, а вторая — к основной фаланге V пальца.

Кровоснабжение всех трех мышц обеспечивается поверхностной ветвью латеральной подошвенной артерии, от которой отходят 3-5 и более мышечных ветвей. Несколько перфорирующих ветвей, покидающих мышцы, снабжают покрывающую их подкожную клетчатку, которая может быть включена в лоскут вместе с небольшим участком кожи или без него.

Техника взятия. На обескровленном операционном иоле из доступа по наружному краю стопы над V плюсневой костью обнажают поверхность мышц и прецизионно выделяют нужный по объему мышечный лоскут, сохраняя его сосудистые связи с питающим сосудистым пучком. Последний (поверхностная ветвь латеральной подошвенной артерии) перевязывают на нужном уровне в зависимости от того, на какой (центральной или периферической) сосудистой ножке планируется пересадка лоскута.

Латеральный подошвенный нерв сохраняют, пересекая лишь его ветви, идущие к мышцам. Донорский дефект закрывают местными тканями

Применение. Мышечные лоскуты данной локализации могут быть использованы да пластики небольших по величине, но глубоких дефектов тканей, дном которых является котили другая плотная ткань. Дуга ротации лоскута (на центральной или периферической сосудистой ножке) перекрывает практически весь наружный край стопы.
Преимуществом данного донорского источника тканей является сохранение кожи нагружаемой зоны стопы при минимальном повреждении сосудистой и невральной сети сегмента.

Пересадка мышц не приводит к нарушению опороспособности стопы и может быть легко выполнена опытным пластическим хирургом

Лоскут из короткого сгибателя пальцев стопы

Микрохирургическая анатомия. Короткий сгибатель пальцев стопы начинается от медиального бугорка пяточной кости и прикрепляется четырьмя сухожилиями к средним фалангам II—V пальцев. Мышца лежит под подошвенным апоневрозом и граничит медиально с мышцей, отводящей I палец, а латерально — с мышцей, отводящей V палец.

Кровоснабжение и иннервация короткого сгибателя пальцев обеспечиваются латеральным подошвенным сосудисто-нервным пучком, который проходит по глубокой поверхности мышцы.

Взятие и варианты пересадки. При взятии мышечного лоскута его обнажают через срединный доступ, который не должен распространяться на переднюю нагружаемую зону (рис. 26.2.17, а).

Разрез проходит через подошвенный апоневроз до поверхности мышцы. Ее дистальные сухожилия пересекают, и мышцу смещают кзади с сохранением сосудов, отходящих к ней от латерального подошвенного сосудистого пучка (рис. 26.2.17, б).

При этой степени мобилизации лоскута с его помощью может быть легко закрыт дефект подошвенной поверхности пятки (рис. 26.2.17, в). Для более проксимального перемещения (например, к месту прикрепления пяточного сухожилия) мышца должна быть отсечена от места ее начала.

Этапы пересадки лоскута из мышцы-короткого сгибателя пальцев стопы.
Рис. 26.2.17. Этапы пересадки лоскута из мышцы-короткого сгибателя пальцев стопы.
а — линия кожного доступа (пунктир); б — мышца (M) выделена без пересечения латеральных подошвенных сосудов; в — после транспозиции на область пятки.

Еще более проксимальная мобилизация может быть достигнута после пересечения латеральной подошвенной артерии и сопутствующих ей вен на дистальном уровне и поднятия сосуда вместе с мышцей (рис. 26 2.18). В этом случае дуга ротации лоскута достигает задней поверхности пятки, нижней части пяточного сухожилия и медиальной лодыжки.

Схема выделения мышечно-кожного лоскута (Л), включающего короткие сгибатели пальцев стопы.
Рис. 26.2.18. Схема выделения мышечно-кожного лоскута (Л), включающего короткие сгибатели пальцев стопы.
МПА — медиальная подошвенная артерия; ЛПА — латеральная подошвенная артерия.

Наконец, возможно выделение комплекса тканей на задних большеберцовых сосудах, когда обе подошвенные артерии перевязывают, а питание переднего отдела стопы осуществляется из тыльных источников.

При пересадке мышечного лоскута его поверхность закрывают кожным трансплантатом. В комплекс тканей могут быть включены подошвенный апоневроз и покрывающая его кожа из ненагружаемой зоны подошвы. Ее иннервация может быть сохранена путем включения в питающую ножку отходящих к лоскуту волокон подошвенного нерва.

Возможно формирование мышечного лоскута на периферической сосудистой ножке для замещения дефектов тканей в переднем отделе стопы.

Островковые нервно-сосудистые лоскуты пальцев стопы

При расположении ограниченных по величине дефектов в области головок плюсневых костей они могут быть закрыты островковыми лоскутами, выделенными на лодошвенных поверхностях I и V пальцев или из области межпальцевых промежутков.

Данный способ пластики может быть использован даже при более проксимальных поражениях, а сохранение чувствительности лоскутов обеспечивает хороший эффект лечения больных с диабетическими язвами.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия