Комплексы тканей стопы. Лоскуты из бассейна тыльной артерии стопы

17 Января в 13:36 1511 0


Микрохирургическая анатомия тыла стопы. Сосуды. Артерии. Передняя большеберцовая артерия, выходя из-под нижнего края поддерживающей сухожилия разгибателей связки, продолжает свой ход уже как тыльная артерия стопы (ТАС). На уровне голеностопного сустава она отдает передние лодыжечные артерии (медиальную и латеральную), а чуть дистальнее — медиальную и латеральную артерии предплюсны. При этом латеральная предплюсневая артерия обычно анастомозирует с передней перфорирующей ветвью малоберцовой артерии.

На уровне предплюсне-плюсневого сочленения ТАС отдает латерально дугообразную артерию и на уровне первого межпальцевого промежутка делится на две конечные ветви: глубокую подошвенную ветвь, уходящую на подошвенную поверхность стопы, и 1-ю тыльную плюсневую артерию (1-я ТПА) (рис. 26.3.1).

Кровоснабжение и иннервация тыльной поверхности стопы.
Рис. 26.3.1. Кровоснабжение и иннервация тыльной поверхности стопы.
ПС — поддерживающая сухожилия разгибателей связка; МНП -поверхностная ветвь малоберцового нерва; CI — сухожилие коропоразгибателя I пальца; МНГ — глубокая ветвь малоберцового нерва.

Таким образом, тыльная артерия стопы обеспечивает питание кожи на тыльной поверхности сегмента.

В 4% случаев ТАС является конечной (перфорирующей) ветвью малоберцовой артерии. У больных с окклюзионными заболеваниями сосудов нижних конечностей ТАС может быть облитерирована.

Значительной вариабельностью отличается 1-я ТПА. Она может располагаться поверхностно (78% случаев), но в 22% наблюдений проходит через межкостные мышцы, выходя на поверхность в области первого межпальцевого промежутка
По данным J.May и соавт., в 18% случаев 1-я ТПА происходит из подошвенных источников, и при выкраивании тыльного лоскута стопы дистальная часть комплекса тканей может некротизироваться.

ТАС может располагаться над коротким разгибателем пальцев, проходить через него либо по его поверхности.

Вены. Венозная система тыла стопы представлена двумя частями: поверхностной и глубокой
Поверхностные вены лежат непосредственно иод кожей и хорошо видны. Тыльная венозная дуга получает кровь от каждого пальца, а ее медиальный край проходит кпереди от внутренней лодыжки и продолжается на голень в виде большой подкожной вены.

Латеральный край тыльной венозной дуги проходит кпереди от латеральной лодыжки и включается в подкожную венозную сеть голени.

Поверхностные вены, расположенные на наружном и внутреннем краях стопы, тесно связаны с подошвенным подкожным сосудистым сплетением среднего и заднего отделов сегмента.

Глубокая венозная система представлена сопутствующими артериям венами, которые имеют прямые связи с поверхностной венозной сетью и подошвенными венами.

Нервы. Иннервация тыльной поверхности стопы происходит из двух источников: поверхностной и глубокой ветвей малоберцового нерва.

Поверхностная ветвь малоберцового нерва прободает в нижней трети голени фасцию и спускается на стопу, уже разделившись на две ветви: медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы.

Медиальный тыльный кожный нерв направляется к переднемедиальному краю тыла стопы, отдает веточки к коже медиальной лодыжки, после чего делится на две ветви. Одна из них — медиальная — разветвляется в коже медиального края стопы и I пальца до уровня дистальной фаланги и соединяется в области межпальцевого промежутка с глубоким малоберцовым нервом.

Другая ветвь — латеральная — направляется к области второго межпальцевого промежутка, где разветвляется в обращенных одна к другой поверхностях II и III пальцев, отдавая здесь тыльные пальцевые нервы.

Промежуточный тыльный кожный нерв следует над фасцией по переднебоковой поверхности тыла стопы.

Отдав стволики к области латеральной лодыжки, он делится на две ветви, из которых одна, идущая медиально, разветвляется в коже обращенных одна к другой поверхностей III и IV пальцев.

Другая, лежащая латерально, получает соединение от икроножного нерва и иннервирует кожу тыла V пальца и обращенной к нему поверхности IV пальца.

Глубокая ветвь малоберцового нерва при переходе на тыл стопы делится на две ветви: латеральную и медиальную. Первая, более короткая, иннервирует короткий разгибатель пальцев. Вторая, более длинная ветвь, в сопровождении тыльной артерии стопы достигает области первого межпальцевого промежутка и иннервирует обращенные друг к другу поверхности I и II пальцев.

Тыльный лоскут стопы

Микрохирургическая анатомия. Границы тыльного лоскута стопы проходят в пределах тыльной поверхности сегмента (рис. 26.3.2).

Границы (заштриховано) и схема сосудистого снабжения тыльного лоскута стопы.
Рис. 26.3.2. Границы (заштриховано) и схема сосудистого снабжения тыльного лоскута стопы.
ТАС — тыльная артерия стопы; ВД — тыльная венозная дуга.


Его кровоснабжение обеспечивается через тонкие ветви ТАС, которые входят в лоскут, начиная от уровня нижнего края retinaculum extensorum. Основная часть ветвей ТАС входит в лоскут в его проксимальной части, поэтому дистальная треть комплекса тканей является неосевой.

Венозный дренаж осуществляется через одноименные с артериями сопутствующие вены и через тыльную венозную дугу стопы (или ее часть).

Длина сосудистой ножки может быть значительной за счет использования дистального отдела переднего большеберцового сосудистого пучка.

Диаметр ТАС и сопутствующих вен обычно превышает 2 мм. Кожа трансплантата может быть реиннервирована через ветви малоберцового нерва.

Преимуществами тыльного лоскута стопы являются значительный диаметр питающих сосудов, длинная сосудистая ножка и тонкий подкожный жировой слой. Поэтому данный комплекс тканей часто используют для замещения дефектов мягких тканей кисти, и в частности для пластики в области первого межпальцевого промежутка.

К недостаткам данной донорской зоны относят сравнительно малые размеры тыльного лоскута и неустойчивость послеоперационных рубцов к давлению, что может затруднить в последующем ношение обуви.

Техника взятия. Выделение лоскута целесообразно начинать с его внутреннего края на обескровленном операционном поле. Ткани отделяют сразу над глубокой фасцией до границы сухожилия длинного разгибателя I пальца, и по латеральному краю этого сухожилия рассекают глубокую фасцию до надкостницы.

Сосудисто-нервный пучок легче всего обнаружить на уровне клиновидных костей, после чего он может быть выделен по всей длине трансплантата.

На этом этапе очень важно предотвратить отделение сращенной с костями артерии от лоскута. Для этого нужно разделить два слоя фасции сразу латерально от сухожилия длинного разгибателя I пальца. Невыполнение этого условия может привести к повреждению артерии или к ее отделению от лоскута с последующим нарушением его питания.

При выделении периферического края лоскута в него необходимо включить 1-ю ТПА (если она расположена достаточно поверхностно). Для этого сосуд идентифицируют в дистальной части первого межплюсневого промежутка и, сохраняя связи артерий с лоскутом, выделяют его край в проксимальном направлении.

Соединительную ветвь тыльной артерии стопы перевязывают сразу дистальнее места отхождения 1-й ТПА.
В дистальной части лоскута необходимо иссечь сухожилие короткого разгибателя большого пальца, которое проходит над артерией в косом направлении.

Расположенную рядом с ТАС глубокую ветвь малоберцового нерва по возможности сохраняют. Кожные нервы, входящие в проксимальный край лоскута, выделяют в проксимальном направлении, маркируют и пересекают. Их сшивание с нервами воспринимающего ложа позволяет получить хороший уровень восстановления чувствительности.

Тыльный лоскут стопы может быть выделен и на периферической сосудистой ножке, в качестве которой используют соединительную ветвь ТАС, проходящую через первый межплюсневый промежуток на подошвенную поверхность сегмента.



Основной проблемой при закрытии донорского дефекта является опасность развития некроза расщепленного кожного лоскута, с помощью которого закрывают рану. Эта опасность особенно велика в тех случаях, когда сухожилия лишаются peritenon, что может привести и к некрозу сухожильной ткани.

Поэтому лоскут выделяют с использованием средств оптического увеличения, оставляя над сухожилиями тонкий слой рыхлой клетчатки. Если peritenon все же поврежден, то его небольшие дефекты могут быть ушиты с наложением микрошвов.

Сухожилие длинного разгибателя большого пальца целесообразно дополнительно укрыть с помощью мышц: на его дистальную часть может быть перемещена 1-я тыльная межкостная мышца, а на проксимальную часть — короткий разгибатель пальцев после отсечения его сухожилий. В конце этой процедуры неукрытым остается лишь небольшой участок сухожилия.

При закрытии донорской раны размеры дефекта могут быть заметно уменьшены за счет наложения кетгутовых швов, смещающих края кожи навстречу друг другу.

После выполнения кожной пластики стопа должна быть иммобилизована гипсовыми лонгетами.

Варианты пересадки. Тыльный лоскут стопы может быть пересажен в самых разнообразных вариантах. Как островковый комплекс тканей он может быть выделен на центральном сосудистом пучке, и в этом случае дуга его ротации перекрывает область голеностопного сустава, пяточного сухожилия, а также нижней и средней третей голени.

При пересадке на периферической сосудистой ножке могут быть замещены значительные по величине дефекты переднего отдела стопы.

В тыльный лоскут стопы могут быть включены сухожилия длинных разгибателей пальцев, которые после пересадки включают I дефект сухожилий воспринимающего ложа.

Основной ветвью ТАС, питающей сухожилия длинных разгибателей пальцев, является верхняя предплюсневая артерия. Ее наружный диаметр может колебаться от 0,5 до 2 мм. Артерия отходит от ТАС на уровне межлодыжечной линии, идет вперед и вниз, отдавая ветви к сухожилиям разгибателей].

Возможно включение в лоскут и II плюсневой кости и даже всего второго луча стопы.

Микрохирургическая анатомия. Короткий разгибатель пальцев стопы лежит под сухожилиями длинных разгибателей пальцев. Он начинается от верхнелатеральной части пяточной кости, латеральной таранно-пяточной и других связок. Четыре мышечных брюшка идут в косом направлении и прикрепляются к сухожилиям длинных разгибателей I—IV пальцев.

Средняя площадь мышцы составляет 33,5 см2. Средняя длина ее медиального края-5,4 см, локтевого края —8,1 см.
ТАС лежит медиально от мышцы и в 71% случаев отдает ей две ветви — латеральные тарзальные артерии. Они отходят от ТАС в среднем на 1 и 3 см ниже дистального края retinaculum extensorum, и входят в глубокую поверхность мышцы (рис. 26.3.3).

В 29% случаев мышцу питает только одна артериальная ветвь.

Иннервация мышцы обеспечивается глубокой ветвью малоберцового нерва.

Взятие лоскута. Для взятия лоскута используют медиальный доступ (см. рис. 26.3.3), который позволяет в максимальной степени сохранить питание кожи на тыльной поверхности стопы. Поверхность мышцы обнажают субфасциально, и после отсечения ее сухожилий выделяют комплекс тканей в направлении тыльного сосудисто-нервного пучка. Ветви последнего к мышце сохраняют.

Схема расположения мышцы-короткого разгибателя пальцев стопы (1) и линия доступа при ее выделении (пунктир).
Рис. 26.3.3. Схема расположения мышцы-короткого разгибателя пальцев стопы (1) и линия доступа при ее выделении (пунктир).
2 — тыльная артерия и вены стопы; 3 — мышечные ветви.

Варианты пересадки. Короткий разгибатель пальцев стопы может быть включен в тыльный лоскут стопы и имеет такую же дугу ротации. Мышца может быть пересажена как на центральной, так и на периферической сосудистой ножке.

Изолированное использование мышцы часто является оптимальным решением при пластике небольших по величине дефектов тканей в области лодыжек.

Лоскут из первого межпальцевого промежутка стопы

Микрохирургическая анатомия. Лоскут снабжается ветвями 1-й тыльной плюсневой артерии (1-й ТПА), которая отходит от тыльной артерии стопы (или ее соединительной ветви) и анатомически вариабельна. Микрохирургическая анатомия 1-й ТПА детально рассмотрена ранее.

Отток венозной крови от лоскута осуществляется через тыльную венозную сеть, а также через сопутствующие 1-й ТПА вены. Иннервация лоскута обеспечивается глубокой ветвью малоберцового нерва. При включении в лоскут подошвенной кожи для реиннервации могут быть использованы и собственные подошвенные пальцевые нервы.

В конечном счете лоскут из первого межпальцевого промежутка можно рассматривать как периферическую часть тыльного лоскута стопы, которую можно использовать только при возможности выделения 1-й ТПА как продолжения тыльной артерии стопы.

Расположение 1-й ТПА может быть в какой-то мере уточнено до операции с помощью допплеровского детектора. При ее глубоком расположении отклонение оси наклона наконечника детектора от угла 90° в сторону в определенный момент приведет к исчезновению сигнала из-за интерпозиции плюсневой кости. При поверхностном расположении сосудов этого не происходит.

Взятие трансплантата. При выделении значительного по длине трансплантата основное внимание должно быть уделено сохранению 1-й ТПА и ее ветвей. Это относительно легко достигается только в тех случаях, когда артерия располагается поверхностно (в 78% случаев, по данным R.Daniel и соавт., 1979), и может представлять значительные трудности, если она начинается более глубоко.

Данный комплекс тканей может быть выделен и на периферической сосудистой ножке, в качестве которой используют дистальную соединительную ветвь между тыльной и подошвенной плюсневыми артериями. Этот анастомоз расположен кпереди от головок I—II плюсневых костей дистальнее поперечной плюсневой связки. Ее (артерии) диаметр колеблется от 0,6 до 1,9 мм и в среднем составляет 1,5 мм.

Данный вариант пересадки позволяет закрывать дефекты тканей переднего отдела стопы.

По данным M.Earley и R.Miller (1989), при взятии комплекса тканей на периферической сосудистой ножке он может быть выделен и более поверхностно — сразу над сухожилиями длинного и короткого разгибателей I пальца, т. е. без включения в лоскут 1-й ТПА.

Донорский дефект закрывают расщепленным трансплантатом.

Варианты пересадки. Лоскут из первого межпальцевого промежутка имеет небольшие размеры, хотя они могут быть увеличены за счет второго межпальцевого промежутка и тыльного лоскута стопы (рис. 26.3.4).

Границы лоскута из первого межпальцевого промежутка (1) могут быть расширены за счет боковой поверхности I и II пальцев (2) и тыльного лоскута стопы (3).
Рис. 26.3.4. Границы лоскута из первого межпальцевого промежутка (1) могут быть расширены за счет боковой поверхности I и II пальцев (2) и тыльного лоскута стопы (3).

В связи с тем, что кожа на тыле первого межпальцевого промежутка является наиболее чувствительной областью сегмента, важным преимуществом лоскута является возможность его хорошей реиннервации. Поэтому данный трансплантат часто используют в реконструктивной хирургии кисти, и в частности для замещения дефектов ладонной поверхности пальцев.

Основными недостатками лоскута являются вариабельность расположения 1-й ТПА и техническая сложность формирования комплекса тканей.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия