Комплексы тканей стопы. Лоскуты из бассейна конечных ветвей малоберцовой артерии

17 Января в 14:29 898 0


Малоберцовая артерия в нижней трети голени отдает свои конечные ветви, которые, спускаясь на стопу, принимают участие в ее кровоснабжении. Две анатомически постоянные ветви малоберцовой артерии являются основой выкраивания в их бассейне кожно-фасциальных лоскутов: наружного пяточного и наружного лодыжечного.

Наружный пяточный лоскут

Микрохирургическая анатомия. Сосуды. Артерии. Наружная пяточная артерия является конечной ветвью малоберцовой артерии и во всех случаях может быть обнаружена кзади от наружной лодыжки.

На уровне вершины последней наружная пяточная артерия располагается на 5—8 мм кнаружи от пяточного сухожилия (рис. 26.5.1). Спускаясь ниже, артерия поворачивает вперед и проходит на 30 мм ниже вершины лодыжки. Она располагается на сухожилиях и распространяется до уровня основания V плюсневой кости.

Схема расположения наружной пяточной артерии.
Рис. 26.5.1. Схема расположения наружной пяточной артерии.
МБА — малоберцовая артерия; ПС — пяточное сухожилие; НПА — наружная пяточная артерия; ПУ — V плюсневая гость; ЛН — латеральная лодыжка; ИН — икроножный нерв.

Не доходя 1—2 см до V плюсневой кости, наружная пяточная артерия делится на две ветви: тыльную и подошвенную.

Тыльная ветвь анастомозирует с ветвью латеральной плюсневой артерии (ветвь тыльной артерии стопы), которая выходит из-под сухожилий разгибателей пальцев и коротких разгибателей пальцев.

Подошвенная ветвь анастомозирует с ветвью латеральной подошвенной артерии, которая выходит из-под мышцы, отводящей V палец. Эти анастомозы могут отсутствовать у пациентов с выраженными атеросклеротическими изменениями сосудов.

Вены. Наружную пяточную артерию сопровождают две вены. Они хорошо определяются на уровне наружной лодыжки, но ниже могут отсутствовать.

В дополнение к ним существует подкожная сеть венозных сосудов, соединяющихся с малой подкожной веной.
Нервы. Икроножный нерв проходит параллельно наружной пяточной артерии на 5—10 мм кпереди от ее вертикального сегмента и на 10 мм выше ее горизонтального участка на стопе. Этот нерв обеспечивает чувствительность наружной поверхности пятки и латерального края стопы.

Взятие и варианты пересадки. Латеральный пяточный лоскут чаще всего используют на центральной ножке для пластики дефектов тканей в области задней поверхности пятки. Основание лоскута должно располагаться на уровне наружной лодыжки или чуть выше нее. Его ширину ограничивают наружный край пяточного сухожилия и задний край наружной лодыжки. В среднем она составляет 4,4 см.

С помощью короткого пяточного лоскута (рис. 26.5.2, а) можно закрыть задний дефект пятки. Длинный пяточный лоскут (рис. 26.5.2, б) может быть использован для пластики дефектов подошвенной поверхности пятки.

Схема формирования короткого (а) и длинного (б) наружных пяточных лоскутов.
Рис. 26.5.2. Схема формирования короткого (а) и длинного (б) наружных пяточных лоскутов.

В связи с тем, что сосудисто-нервные структуры лежат на глубокой поверхности подкожного жирового слоя, лоскут выделяют на уровне надкостницы.

Комплекс тканей может быть выделен как островковый, а также на широком основании. Донорский дефект закрывают кожным трансплантатом.

В 1990 г. K.Ishikawa и соавт. описали пересадку наружного пяточного лоскута на периферической ножке. В этом случае расположение наружной пяточной артерии должно быть определено до операции с помощью допплеровского детектора.

Операция может быть выполнена только в том случае, если ультразвуковое исследование позволило установить связь наружной пяточной артерии с наружной предплюсневой артерией. Из-за глубокого расположения латеральной подошвенной артерии существование ее анастомоза с наружной пяточной артерией не может быть подтверждено с помощью флоуметра.

В начале операции выделяют проксимальный край лоскута, который располагают на 1—2 поперечника пальца выше вершины наружной лодыжки.

Наружную пяточную артерию идентифицируют, и, осторожно выделив, накладывают на нее сосудистую клемму. После этого оценивают пульсацию дистального отрезка сосуда и при ее наличии продолжают формирование комплекса тканей.
На уровне нижней связки, поддерживающей сухожилия малоберцовых мышц, отделить артерию от связки очень трудно.

Поэтому часть поддерживающей связки целесообразно включить в лоскут. Основание последнего располагают в месте анастомоза, которое является и точкой ротации (примерно на 2 см проксимальнее основания V плюсневой кости). В ножку лоскута целесообразно включить как можно больше клетчатки.

Дуга ротации лоскута на периферической ножке позволяет закрывать дефекты, расположенные в пределах проксимальных двух третей стопы.

Лоскуты из области латеральной лодыжки и латеральной поверхности стопы

Микрохирургическая анатомия. Сосуды. Артерии. Область латеральной лодыжки имеет постоянное артериальное снабжение. Основным сосудом этой зоны является перфорирующая ветвь малоберцовой артерии. Этот сосуд анатомически постоянен и всегда выходит из борозды между большеберцовой и малоберцовой костями сразу проксимальнее дистальной большеберцовой связки, где артерия перфорирует межкостную мембрану.

Перфорирующая ветвь расположена на 5 см выше латеральной лодыжки и сразу после прохождения мембраны делится на две ветви: поверхностную кожную и глубокую нисходящую (рис. 26.5.3).

Схема артериального кровоснабжения латеральной поверхности стопы.
Рис. 26.5 3. Схема артериального кровоснабжения латеральной поверхности стопы.
ТАС - тыльная артерия стопы; ПА — перфорирующая ветвь шлоберцовой артерии; ПАк — кожная ветвь перфорирующей артерии; ПАн - нисходящая ветвь перфорирующей артерии.


Поверхностная кожная ветвь проходит в перегородке между длинным разгибателем пальцев и короткой малоберцовой мышцей. Затем перфорирует фасцию и делится в подкожной жировой клетчатке, обеспечивая питание значительного участка кожи в надлодыжечной области. Ее кожная территория составляет 12—18 см в длину и 9 см в ширину
(рис. 26.5.4).

Зоны разветвления и расположение кожной надлодыжечной (1) и нисходящей (2) ветвей перфорирующей ветви малоберцовой артерии.


Рис. 26 5.4. Зоны разветвления и расположение кожной надлодыжечной (1) и нисходящей (2) ветвей перфорирующей ветви малоберцовой артерии.

Глубокая нисходящая ветвь прободающей артерии идет вниз под глубокой фасцией в рыхлой жировой клетчатке и анастомозирует с латеральной лодыжечной ветвью передней большеберцовой артерии. Затем сосуд идет по тыльно-наружной поверхности стопы, образуя анастомозы с соседними артериями (см. рис. 26.5.3).

По данным A. Masquelet и соавт. (1988), в 5% случаев эту артерию заменяет развитая артериальная сеть.

Важно отметить, что при отсутствии тыльной артерии стопы калибр ветвей малоберцовой артерии может быть весьма значительным, С одной стороны, это расширяет возможности использования этих сосудов для формирования комплексов тканей. С другой, ветви малоберцовой артерии могут быть использованы для подключения других сосудов при трансплантации тканей на стопу.

Вены. Венозный отток в бассейне перфорирующей ветви малоберцовой артерии осуществляется через хорошо развитую поверхностную венозную сеть либо через сопутствующие артериям вены.

Описанные анатомические особенности перфорирующей ветви малоберцовой артерии определили возможность использования в ее бассейне надлодыжечных (бассейн кожной ветви) и подлодыжечных (бассейн нисходящей ветви) лоскутов.

Надлодыжечный лоскут. Дистальная часть лоскута должна доходить до уровня выхода перфорирующей ветви малоберцовой артерии, эту ветвь можно пропальпировать в борозде сразу выше и кпереди от наружной лодыжки. Проксимальный край лоскута может распространяться до середины малоберцовой хоста (см. рис. 26.5.4. 1).

Выделение комплекса тканей (включая апоневроз) начинают из переднего доступа и продолжают до места обнаружения питающей артерии.

Поверхностный малоберцовый нерв должен быть сохранен, а его кожная ветвь может быть включена в лоскут (рис. 26.5.5).

Этап выделения надлодыжечного кожно-фасциального лоскута из переднего доступа.
Рис. 26.5.5. Этап выделения надлодыжечного кожно-фасциального лоскута из переднего доступа.
И - кожная ветвь, питающая лоскут; И — кожная ветвь берцового нерва; НВ — нисходящая ветвь перфорирующей ветви иоберцовой артерии.

Возможны два варианта пересадки надлодыжечного лоскута.

При использовании в качестве питающей артерии перфорирующей ветви малоберцовой артерии сосудистая ножка имеет антеградный кровоток (рис. 26.5.6).

Схема выделения надлодыжечного островкового лоскута на центральной сосудистой ножке.
Рис. 26.5.6. Схема выделения надлодыжечного островкового лоскута на центральной сосудистой ножке.

В этом случае лоскут может быть ротирован для замещения дефектов тканей, расположенных в нижней трети голени и передней поверхности голеностопного сустава.

Комплекс тканей может быть выделен и на дистальной сосудистой ножке, в качестве которой используют дистальное продолжение малоберцовой артерии (нисходящую ветвь — рис. 26.5.7). При этом сосудистая ножка может быть выделена до дистального уровня вплоть до основания V плюсневой кости.

Схема выделения надлодыжечного лоскута на периферической сосудистой ножке, в качестве которой используют нисходящую ветвь (стрелка) перфорирующей ветви малоберцовой артерии.
Рис. 26.5.7. Схема выделения надлодыжечного лоскута на периферической сосудистой ножке, в качестве которой используют нисходящую ветвь (стрелка) перфорирующей ветви малоберцовой артерии.

При формировании периферической сосудистой ножки перфорирующую ветвь малоберцовой артерии лигируют глубже места отхождения кожной ветви к лоскуту. Это может потребовать создания «окна» в межкостной мембране.

Выделение сосудистой ножки до уровня синуса предплюсны (длина около 8 см) обеспечивает большую дугу ротации.

Размеры надлодыжечного лоскута могут колебаться от 5x5 см до 15x4 см. Его преимуществами являются значительный размер и анатомическое постоянство сосудов. Формирование комплекса' тканей не требует пересечения значительных сосудистых образований сегмента.

К недостаткам данной донорской зоны относят развитие 48-часового отека лоскута при его выделении на периферической сосудистой ножке, возможность повреждения поверхностной ветви малоберцового нерва, а также образование заметного косметического дефекта.

Подлодыжечный лоскут. Несмотря на отсутствие сообщений об использования комплекса тканей из бассейна нисходящей ветви перфорирующей ветви малоберцовой артерии, практически такая возможность существует. Наличие анатомически постоянной нисходящей ветви позволяет использовать ее бассейн для формирования поликомплексов тканей с надлодыжечным лоскутом.

Использование тканей стопы при сохраняющих ампутациях нижних конечностей

При тяжелых травмах нижних конечностей, а также при опухолях в некоторых случаях ампутация конечности неизбежна. Однако использование комплексов тканей, взятых из отчлененного сегмента, во многих ситуациях позволяет существенно улучшить качество культи, а следовательно, и результаты протезирования.

Наиболее часто при ампутациях на уровне голени используют пяточно-подошвенный кожно-костный комплекс тканей (островковый или свободный), который выделяют на большеберцовом сосудисто-нервном пучке. Для обеспечения венозного оттока в лоскут включают малую подкожную вену.

Реиннервация тканей при их свободной пересадке осуществляется через большеберцовый и икроножный нервы.

При ампутациях на уровне средней и верхней третей бедра его короткая культя может быть существенно удлинена путем реплантации на ее торец значительной части голени с пяточно-подошвенным участком стопы. При этом границы и особенности формирования комплекса тканей определяются конкретными условиями выполнения операции.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия