Комплексы тканей плеча

15 Января в 20:55 2399 0


Общие аспекты сосудистой анатомии

Плечевая артерия и сопутствующие ей вены образуют единственный магистральный сосудистый пучок плеча, поэтому формирование сложных комплексов тканей осуществляется только на его ветвях без пересечения основных сосудов.

На медиальной поверхности сегмента от плечевой артерии отходят 4—6 перегородочнокожных сосудов. В средней и нижней третях сегмента к ним добавляется задний ряд перфорантных (4—5) сосудов, исходящих из верхней коллатеральной локтевой артерии (рис. 20.1.1). Все эти кожные сосуды проходят в межмышечных перегородках, перфорируют фасцию и снабжают кожу на внутренней, задней и передней поверхностях плеча.

На наружной поверхности сегмента питание кожи обеспечивается кожными ветвями глубокой плечевой артерии.

Существенной особенностью нижней трети плеча является наличие хорошо выраженных анастомозов между ветвями коллатеральных локтевой, лучевой и срединной артерий, с одной стороны, и возвратных лучевой и локтевой артерий —с другой. Образованная их конечными разветвлениями богатая надфасциальная сосудистая сеть имеет преимущественно продольную ориентацию.

Таким образом, на плече с учетом закономерностей строения сосудистой сети могут быть выделены:
1) кожно-фасциальные лоскуты на ножке, базирующиеся на сосудах, проходящих в наружной и внутренней межмышечных перегородках;

2) островковые и свободные лоскуты, базирующиеся на анатомически постоянных и достаточно крупных перфорирующих артериях (верхняя локтевая коллатеральная, задняя огибающая плечо, лучевая коллатеральная и средняя коллатеральная артерии).

Лоскуты из бассейна задней огибающей плечо артерии (дельтовидные)

Микрохирургическая анатомия. Сосуды Задняя огибающая плечевую кость артерия отходит от третьей порции подмышечной артерии, проходит через четырехстороннее отверстие и уходит своим основным стволом по дельтовидно-трехглавой борозде, отдав ряд мышечных ветвей и анатомически постоянную крупную кожную ветвь.

Последняя располагается в перегородке между дельтовидной и трехглавой мышцами, перфорирует глубокую фасцию и снабжает обширный участок кожи над дельтовидной мышцей (рис. 20.2.1). Длина сосудистой ножки между местом вхождения в лоскут и точкой выхода сосудов из четырехстороннего отверстия может составлять 6—8 см. Наружный диаметр артерии на уровне плечевой кости — 2— 4 мм.

Плечевая артерия и сопутствующие ей вены образуют единственный магистральный сосудистый пучок плеча, поэтому формирование сложных комплексов тканей осуществляется только на его ветвях без пересечения основных сосудов.
Рис. 20.1.1. Поперечный срез плеча в средней трети.
1 - плечевая артерия; 2 — верхняя локтевая коллатеральная артерия; 3 — лучевая коллатеральная артерия; 4 — средняя коллатеральная артерия; 5 — двуглавая мышца плеча; 6 — плечевая мышца; 7 — трехглавая мышца плеча.

Точкой выхода кожных сосудов на поверхность является перекрест двух линий: первой — проходящей от верхушки акромиона к внутреннему надмыщелку плечевой кости и второй — расположенной по ходу борозды между трехглавой и дельтовидной мышцами. Ось лоскута проходит от точки выхода сосудов к вершине акромиона.

В некоторых случаях кожная ветвь огибающей плечевую кость артерии делится уже в пределах межмышечной перегородки на 2 и даже 3 кожные ветви, которые веерообразно расходятся и вступают в лоскут на некотором удалении друг от друга.

Схема поиска места выхода питающих дельтовидный лоскут сосудов (а) и их расположение (б).
Рис. 20.2.1. Схема поиска места выхода питающих дельтовидный лоскут сосудов (а) и их расположение (б).

Возможно атипичное прохождение питающих сосудов через край дельтовидной мышцы. В этом случае их можно принять за кожные ветви мышечных артерий и, перевязав, нарушить питание лоскута.

Нервы. Данная зона иннервируется наружным кожным нервом плеча, который является конечной ветвью подкрыльцового нерва, проходит вместе с сосудами и обеспечивает чувствительность участка кожи с размерами от 23x6 до 19x15 см (в среднем 10x15 см). При этом дискриминационная чувствительность кожи по задней поверхности плеча колеблется в пределах от 9 до 20 мм.

Взятие лоскута. Положение больного — на боку с отведенным плечом, что обеспечивает хороший доступ к четырехстороннему отверстию.

Начинать формирование комплекса тканей с периферии менее оправданно вследствие сравнительно тесного сращения глубокой фасции с поверхностью мышцы и возможности повреждения питающих лоскут сосудов при их атипичном прохождении через край дельтовидной мышцы. Поэтому после маркировки места выхода питающих сосудов и границ комплекса тканей его выделение начинают с заднего края, который должен перекрывать борозду между дельтовидной и трехглавой мышцами. Это связано с тем, что над трехглавой мышцей глубокая фасция легко отделяется. Это позволяет практически бескровно пройти вглубь по поверхности межмышечной перегородки и легко идентифицировать кожные ветви отходящего к лоскуту сосудистого пучка.

После этого субфасциально выделяют основную часть комплекса тканей и заканчивают его формирование перевязкой мышечных ветвей в области выхода сосудистого пучка из четырехстороннего отверстия.

Общая характеристика и варианты пересадки. К важнейшим преимуществам лоскута относят его небольшую и равномерную толщину, большие размеры, значительную длину сосудистой ножки и диаметр сосудов, возможность прямой реиннервации комплекса тканей и отсутствие волосяного покрова. К недостаткам — образование заметного косметического дефекта.

Размеры лоскута могут достигать 33 х 13 см. Он может быть взят в составе дельтовидно-лучевого мегакомплекса тканей. В лоскут может быть включен участок дельтовидной мышцы, а в зоне выхода из четырехстороннего отверстия — и кортикальный фрагмент плечевой кости.

Второй конец огибающей плечевую кость артерии может быть использован для подключения еще одного трансплантата или для сквозного включения артерии лоскута в кровоток.

Лоскуты из бассейна верхней коллатеральной локтевой артерии (внутренние лоскуты плеча)

Микрохирургическая анатомия. Сосуды. Верхняя коллатеральная локтевая артерия в 89% случаев является крупной мышечно-кожной ветвью плечевой артерии, но иногда отходит от глубокой артерии плеча, подлопаточной или огибающей лопатку артерий. Наружный диаметр верхней коллатеральной локтевой артерии в среднем составляет 1,7 мм (от 1 до 2,5 мм).

Место отхождения артерии расположено на уровне середины плеча напротив места прикрепления дельтовидной мышцы.

Сразу после отхождения артерия идет вплотную к локтевому нерву и остается медиальнее него. На этом участке она располагается относительно глубоко. На границе средней и нижней третей плеча сосуды перфорируют медиальную межмыщечную перегородку и входят в заднее мышечное ложе, где остаются поверхностно.

На всем протяжении артерия отдает многочисленные мышечные и кожные ветви, которые снабжают кожу средних двух четвертей внутренней поверхности плеча (рис. 20.3.1). В 84% случаев число кожных ветвей — четыре и более. В 13% наблюдений кожных ветвей нет, а кожные артерии, исходящие из других источников,— более крупные. Глубокая ветвь верхней коллатеральной локтевой артерии сопровождает локтевой нерв и на уровне локтевого сустава анастомозирует с ветвями возвратной локтевой артерии.

Зона отхождения и бассейн кожных ветвей верхней коллатеральной локтевой артерии.
Рис. 20.3.1. Зона отхождения и бассейн кожных ветвей верхней коллатеральной локтевой артерии.
1 — плечевая артерия; 2 — верхняя коллатеральная локтевая артерия

Главной веной лоскута является основная вена, которая идет по поверхностной фасции в передней локтевой ямке, проходит мимо ветвей медиального кожного нерва предплечья и восходит вдоль внутреннего края двуглавой мышцы плеча. В средней точке сегмента или чуть ниже она пенетрирует глубокую фасцию, поднимается вдоль внутреннего края плечевой вены и впадает в нее в среднем на 63 мм ниже верхней границы плечевой артерии. Наружный диаметр вены — от 3 до 4,8 мм. Она принимает от 1 до 6 ветвей.

Нервы Иннервация кожи лоскута осуществляется внутренним кожным нервом плеча и частично Внутренним кожным нервом предплечья.

Внутренний кожный нерв плеча отходит от внутреннего ствола плечевого сплетения и проходит между плечевыми артерией и веной. Затем он нисходит вдоль медиального края плечевой и основной вен до середины сегмента, где перфорирует глубокую фасцию и распределяется в коже. Ширина нерва на уровне верхнего отрезка плечевой артерии—1,2 мм.

Внутренний кожный нерв предплечья начинается от внутреннего ствола плечевого сплетения и проходит между плечевой артерией и веной на плечо. Здесь нерв пересекает артерию и сопровождает основную вену, перфорируя с ней глубокую фасцию чуть ниже середины сегмента. Там он делится на 2 ветви, спускающиеся по обеим сторонам основной вены до места конечного ветвления на внутренней поверхности предплечья. В своем проксимальном отделе нерв отдает 1—3 ветви, которые распределяются в коже над нижней половиной двуглавой мышцы плеча. Поперечные размеры нерва на уровне верхнего отдела плечевой артерии —2,3 мм.



Взятие лоскута. Ось лоскута проходит параллельно плечевым сосудам на 2 см кзади от плечевого пучка. Границами лоскута являются передняя и задняя срединные линии сегмента.

Взятие комплекса тканей начинают с идентификации верхней локтевой коллатеральной артерии, место отхождения которой обычно расположено на 6 см дистальнее края сухожилия большой грудной мышцы. Затем лоскут выделяют субфасциально с включением в него медиальной межмышечной перегородки. При этом тщательно предохраняют от повреждения локтевой нерв.

Применение. Лоскут может быть использован для реконструкции кисти, стопы, тканей головы и шеи. Его недостатками являются непостоянство анатомии сосудов и вероятность малого диаметра сосудов.

Лоскуты из бассейна глубокой артерии плеча (наружные лоскуты плеча)

Микрохирургическая анатомия. Сосуды.

Глубокая артерия плеча после отхождения от плечевой артерии отдает несколько мышечных ветвей и входит вместе с лучевым нервом в мышечно-плечевой канал. На уровне верхнего края латеральной межмышечной перегородки артерия делится на две нисходящие ветви: меньшую переднюю (лучевая коллатеральная артерия) и более крупную заднюю (средняя коллатеральная артерия).

Средняя коллатеральная артерия является главным источником питания кожи наружной поверхности плеча. Место начала артерии варьирует, а ее доступная для выделения часть находится на уровне места прикрепления дельтовидной мышцы. Сосудистый пучок прободает межмышечную перегородку и идет в ее пределах до наружного надмыщелка плечевой кости между латеральной головкой трехглавой мышцы плеча сзади и (сверху вниз) плечевой, плечелучевой мышцами и лучевым разгибателем кисти спереди (рис. 20.4.1).

Схема деления глубокой артерии плеча и расположение ее ветвей.
Рис. 20.4.1. Схема деления глубокой артерии плеча и расположение ее ветвей.
1 — глубокая артерия плеча; 2 — лучевой нерв; 3 — лучевая коллатеральная артерия; 4 — средняя коллатеральная артерия; 5 — возвратная лучевая артерия; б — задний кожный нерв предплечья.

До отхождения конечных ветвей или выхода через глубокую фасцию артерия проходит участок длиной 7—13 см (в среднем 9,4 см). Ее средний диаметр в верхней, средней и дистальной точках составляет соответственно 1,5—1,3 и 1 мм.

В пределах этого участка артерия отдает четыре кожные перфорирующие ветви, которые обеспечивают питание кожи дистальной половины наружной поверхности плеча и верхней трети предплечья. Размеры лоскута могут достигать 10 х 12 см.

Лучевая коллатеральная артерия. После отхождения идет в спиральной борозде вместе с лучевым нервом и делится на две конечные ветви: переднюю и заднюю.

Передняя ветвь продолжает свой ход в составе сосудисто-нервного пучка. Задняя — входит в латеральную межмышечную перегородку, отдает ветви к мышце, надкостнице, 2—3 перегородочно-кожные артерии и уходит кзади от наружного надмыщелка плечевой кости. Наиболее крупная проксимальная кожная ветвь сопровождает задний кожный нерв предплечья.

В нижней трети плеча и на уровне наружного надмыщелка плечевой кости передняя ветвь лучевой коллатеральной артерии анастомозирует с конечными разветвлениями лучевой возвратной артерии.

Длина сосудистой ножки наружного лоскута плеча зависит от его размеров и может составлять 4—8 см.

Диаметр сосудов в месте их отхождения всегда превышает 1,2 мм, а сопутствующих вен — 2 мм.

Венозный отток от наружной поверхности сегмента осуществляется через две системы вен: поверхностную (головная вена) и глубокую. Каждой из них достаточно для хорошего венозного оттока.

Нервы. Кожа наружной поверхности плеча иннервируется задним кожным нервом предплечья, который является ветвью лучевого нерва, сопровождающей среднюю коллатеральную артерию.

Взятие лоскута. Ось лоскута проходит от вершины места прикрепления дельтовидной мышцы к наружному надмыщелку плечевой кости (рис. 20.4.2). Его задняя граница может смещаться на предплечье в пределах 5 см.

Границы латерального лоскута плеча.
Рис. 20.4.2. Границы латерального лоскута плеча.
1 — акромион; 2 — дельтовидная мышца; 3 — латеральная межмышечная перегородка (длинная ось лоскута); 4 — лоскут; 5 -латеральный надмыщелок (объяснение в тексте).

Наружный лоскут плеча может быть сформирован в трех основных вариантах: 1) на средней коллатеральной артерии; 2) на задней и 3) на передней ветви лучевой коллатеральной артерии.

Во всех случаях лоскут берут на обескровленном операционном поле начиная с его заднего края, так как мышечные волокна трехглавой мышцы очень рыхло связаны с межмышечной перегородкой в отличие от волокон плечелучевой и плечевой мышц.

При взятии лоскута на средней коллатеральной и(или) задней ветви лучевой коллатеральной артерии сосудистую ножку находят в месте прикрепления перегородки к плечевой кости и обнажают на всем протяжении до места отхождения от глубокой артерии плеча.

При взятии лоскута на передней ветви лучевой коллатеральной артерии сосудистую ножку аккуратно отделяют от лучевого нерва, который располагается кпереди от сосудистого пучка. В лоскут всегда включают задний кожный нерв предплечья.

Варианты пересадки. Наружный лоскут плеча чаще всего используют как кожно-фасциальный (фасциальный) комплекс тканей. При необходимости длинный узкий лоскут может быть превращен в короткий широкий.

Для этого после выделения комплекса тканей межмышечную перегородку тщательно осматривают, находят, два перфорирующих пучка и разделяют между ними кожу, клетчатку и фасцию, сохраняя осевые сосуды (рис. 20.4.3).

Осевые сосуды и их кожные ветви в пределах межмышсчиой перегородки.
Рис. 20.4.3. Осевые сосуды и их кожные ветви в пределах межмышсчиой перегородки.
Кожно-фасииальная часть лоскута разделена между соседними перфорирующими ветвями.

Дальнейшее соединение двух частей лоскута резко меняет его конфигурацию, что может быть с успехом использовано для замещении относительно широких коротких дефектов тканей(рис. 20.4.4).

 Схема изменения формы и размеров латерального лоскуга плеча за счет перемещения его частей (А, Б)
Рис. 20.4.4. Схема изменения формы и размеров латерального лоскуга плеча за счет перемещения его частей (А, Б)

В лоскут может быть включен фрагмент плечевой кости размерами до 10x1 см, питание которого обеспечивается через периостальную сеть сосудов по ходу линии прикрепления межмышечной перегородки. По показаниям может быть дополнительно взят участок сухожилия трехглавой мышцы (10 х 1,5 см), а также фрагмент мышечной ткани.

При свободной пересадке лоскут может быть использован для закрытия разнообразных дефектов тканей конечностей, так как он имеет сравнительно небольшую толщину. Несвободная пересадка лоскута возможна на центральной сосудистой ножке, дуга ротации которой перекрывает верхнюю половину плеча.

Лоскут может быть перемещен на длинном центральном отрезке головной вены, проведен в подкожном туннеле над ключицей и использован для замещения дефектов лица и височной области с наложением артериального анастомоза (рис. 20.4.5).

Схема перемещения наружного лоскута плеча на центральной венозной ножке.
Рис. 20.4.5. Схема перемещения наружного лоскута плеча на центральной венозной ножке.
1 — головная вена; 2 — лучевая коллатеральная артерия.

Наконец, комплекс тканей может быть выделен и на периферической сосудистой ножке с питанием за счет анастомозов с ветвями возвратной лучевой и возвратной межкостной артерий.

К недостаткам лоскута относятся образование косметического дефекта, а иногда — его значительная толщина и наличие волосяного покрова.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия