Комплексы тканей передней брюшной стенки

16 Января в 14:14 1093 0


Общие аспекты кровоснабжения передней брюшной стенки

Общей закономерностью кровоснабжения передней брюшной стенки являются возникновение основных источников ее питания в периферических отделах и их преимущественное направление в сторону центральной зоны (область пупка).

Имеются существенные различия в строении сосудистой системы поверхностных тканей (кожа с клетчаткой) и мышечного слоя.

Глубокая сосудистая система. Артерии. В глубокой артериальной системе передней брюшной стенки можно выделить три основных источника питания. Первые два —верхняя и нижняя глубокие надчревные артерии — анастомозируют друг с другом в средних отделах прямой мышцы живота, образуя верхненижнюю глубокую надчревную сосудистую ось (рис. 23.1.1).

Поверхностные (слева) и глубокие (справа) источники артериального кровоснабжения передней брюшной стенки.
Рис. 23.1.1. Поверхностные (слева) и глубокие (справа) источники артериального кровоснабжения передней брюшной стенки.
1 — наружные перфорирующие ветви задних межреберных сосудов
2 — наружные перфорирующие ветви глубокой нижней надчревной) артерии; 3 — наружные перфорирующие ветви артерии, огибающей подвздошную кость; 4 — поверхностная нижняя надчревная артерия; 5 — глубокая верхняя надчревная артерия; 6 — задняя межреберная артерия; 7 — глубокая нижняя надчревная артерия; 8 — восходящая и глубокая ветви глубокой огибающей подвздошную кость артерии

На этих крупных сосудах возможна свободная и несвободная пересадка прямой мышцы живота с включением в комплекс значительных по размерам участков покровных тканей.

Третий общий источник—боковые мышечные ветви шести нижних межреберных, а также поясничных артерий. Эти сосуды, отдавая многочисленные мышечные ветви, перфорируют в конечном счете влагалище прямой мышцы живота, анастомозируя с сосудами верхненижней глубокой надчревной сосудистой оси. Наличие этого источника питания определяет возможность формирования мышечных лоскутов на ножке, ось которых направлена из боковых отделов брюшной стенки к белой линии живота.

Вены. Конфигурация венозной сети точно соответствует конфигурации артериальной. Клапаны вен прямой мышцы живота обеспечивают отток крови в направлении от пупка вверх и вниз. В то же время венозные территории соединены лишенными клапанов венами, проводящими кровь в обе стороны.

Поверхностная сосудистая система. Конечными ветвями сосудов, образующих глубокую артериальную систему (и прежде всего верхт ненижнюю сосудистую ось), являются кожные перфорантные сосуды, выходящие через переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота преимущественно в околопупочной зоне (см. рис. 23.1.1). Их радиально направленная сеть позволяет выкраивать кожно-фасциальные лоскуты на ножке, обращенной к пупку. Причем эти лоскуты могут быть продолжением мышечных лоскутов, включающих прямую мышцу живота и снабжаемых глубокими сосудами.

Навстречу околопупочным перфорантным сосудам направлены ветви кожных артерий, исходящих в наружнобоковых отделах брюшной стенки из задних межреберных и поясничных артерий. Далее сосудистая ось распространяется на наружную поверхность грудной клетки и дополняется прямыми и перфорирующими кожными артериями, общим источником которых является подмышечная артерия.

Поверхностная артериальная система передней брюшной стенки дополняется осевыми кожными артериями, отходящими в паховой области от бедренной и наружной подвздошной артерий. К ним относятся: 1) поверхностная нижняя надчревная артерия; 2) поверхностная наружная половая артерия и 3) поверхностная и глубокая огибающие подвздопнгую кость артерии.

Анастомозируя с элементами поверхностной сосудистой сети, эти сосуды могут быть сами по себе использованы для формирования отдельных кожно-фасциальных лоскутов. Последние могут быть продолжением лоскутов, снабжаемых околопупочными перфорантными артериями, что значительно расширяет возможности взятия комплексов тканей на передней брюшной стенке.

Таким образом, сосудистая анатомия передней брюшной стенки, важнейшим элементом которой является глубокая надчревная верхненижняя сосудистая ось, позволяет формировать и пересаживать длинные мышечные и сверхдлинные кожно-мышечные лоскуты. Они могут перекрывать переднюю поверхность грудной клетки (на краниальной сосудистой ножке) и область бедра (на каудальной сосудистой ножке). Кожно-фасциальная часть этих лоскутов может быть дополнительно реваскуляризована через наиболее крупные кожные артерии.

Все это определило и основные области применения лоскутов с передней брюшной стенки: пластика дефектов грудной клетки, и в частности пластика молочной железы, замещение дефектов тканей бедра, а также свободная пересадка прямой мышцы живота в удаленные анатомические зоны.

Иннервация прямой мышцы живота осуществляется за счет конечных ветвей межреберных нервов. Последние идут вместе с межреберными сосудистыми пучками и имеют аналогичную топографию.

Кожно-фасциальные лоскуты на ветвях межреберных сосудов

Микрохирургическая анатомия и варианты пересадки. Нижние шесть межреберных артерий отдают вблизи края реберной дуги кожные перфорирующие сосуды, которые образуют подкожную и надфасциальную сосудистую сеть, ориентированную в  сторону пупка  и средней линии живота. Далее ветви межреберных артерий вместе с межреберными нервами проходят между поперечной и внутренней косой мышцами живота.

Отдав несколько мышечных ветвей, сосуды и нервы перфорируют влагалище прямой мышцы живота и делятся на две ветви (рис. 23.3.1). Наружная (кожная) проникает через апоневроз косых мышц по латеральному краю прямой мышцы живота и заканчивается в коже. Вторая проходит между задней поверхностью прямой мышцы живота и стенкой ее влагалища, отдаст мышечную ветвь и проникает в кожу вблизи белой линии живота.

 Схема деления межреберных сосудисто-нервных пучков и их участие в снабжении прямой мышцы живота.
Рис. 23.3.1. Схема деления межреберных сосудисто-нервных пучков и их участие в снабжении прямой мышцы живота.

В целом краниально-латеральная сеть кожных перфорирующих сосудов способна обеспечить достаточное питание лоскута кожи и клетчатки, отделенного от апоневроза на протяжении участка от пупка до края реберной дуги. Именно это обстоятельство обеспечивает эстетическим хирургам успех пластики кожи передней брюшной стенки при ее перерастяжении. При этом кожу с клетчаткой ниже уровня пупка, как правило, иссекают, а краниальный край лоскута перемещают каудальио и подшивают к дистальному краю раны в надлобковой зоне. Наличие медиальной системы кожных перфорирующих сосудов позволяет формировать кожно-фасциальные лоскуты, обращенные основанием в сторону пупка. Этот вариант пластики может быть использован в хирургии кисти.



Вертикальный кожно-фасциальный лоскут живота. Описано использование вертикального кожно-фасциального лоскута живота со средними размерами 10x33 см. Лоскуты с основанием у края реберной дуги выделяли с включением в них глубокой фасции, покрывающей прямую мышцу. Безопасное соотношение длины лоскута и его ширины составляло 3:1 и более. В проксимальной части лоскута целесообразно сохранять и включать в комплекс тканей вступающие в невд. на уровне края реберной дуги перфорирующие сосуды.

Дуга ротации лоскутов может достигать нижней половины передней грудной стенки. Если ниже края ребер в лоскут включить малую часть прямой мышцы и верхние надчревные сосуды, то дуга ротации может достигать подключичной области.

Лоскуты из бассейна нижней надчревной поверхностной артерии

Микрохирургическая анатомия. Нижняя надчревная поверхностная артерия обнаруживается лишь в 65% случаев, в том числе в 48% случаев начинается общим стволом с поверхностной огибающей подвздопнгую кость артерией. Как правило, она является ветвью общей бедренной артерии и отходит от нее в области овальной ямки.

В 17% случаев нижняя надчревная поверхностная артерия отходит от других ветвей бедренной артерии. Ее наружный диаметр может колебаться от 0,8 до 3 мм и превышает 1 мм в 87% случаев. Артерия лежит на скарповской фасции, проходит от овальной ямки в краниальном направлении и снабжает поверхностные ткани нижних отделов передней брюшной стенки. При отсутствии данного сосуда в питании соответствующей зоны принимает участие поверхностная огибающая подвздошную кость артерия.

Взятие лоскута. Сосудистая ножка идентифицируется посередине расстояния между лобковым бугорком и передней верхней подвздошной остью. В лоскут включают глубокую фасцию. Он может быть больших и малых размеров, любой формы. Начиная с уровня паховой связки при выделении лоскута следует соблюдать особую осторожность, чтобы не повредить сосудистую ножку.

Данный комплекс тканей может располагаться вертикально и достигать края реберной дуги. При горизонтальном расположении он может перекрывать передневерхнюю подвздошную ость  противоположной  стороны (рис.
23.4.1).

Схема вертикального (а) и горизонтального (б) расположения и дуга ротации кожно-фасциального лоскута из бассейна поверхностной нижней надчревной артерии.
Рис. 23.4.1. Схема вертикального (а) и горизонтального (б) расположения и дуга ротации кожно-фасциального лоскута из бассейна поверхностной нижней надчревной артерии.

Варианты пересадки. Данный монолоскут может быть использован самостоятельно как в островковом, так и в свободном вариантах. Как часть полилоскута его можно комбинировать с паховым лоскутом, если питающие лоскут сосуды отходят единым стволом. Наконец, лоскут может быть частью мегакомплекса тканей, включающего прямую мышцу живота, когда питающие его сосуды используют для периферической реваскуляризации мегалоскута.

Лоскуты из бассейна поверхностной наружной половой артерии

Микрохирургическая анатомия. Поверхностная наружная половая артерия является прямой кожной ветвью общей бедренной артерии и снабжает кожу в нижних отделах живота вблизи средней линии. Артерия начинается от медиальной поверхности бедренной артерии напротив сафенобедренного анастомоза. Ее диаметр превышает 2 мм в одном случае из 12. Сосуд перфорирует сосудистое влагалище, затем фасцию и уходит в верхнемедиальном направлении к лобковому бугорку (рис. 23.5.1).

Схема расположения наружных поверхностных половых сосудов и границы полового лоскута.
Рис. 23.5.1. Схема расположения наружных поверхностных половых сосудов и границы полового лоскута.

На участке до лобкового бугорка наружная поверхностная половая артерия отдает ряд ветвей к мошонке (половым губам) и восходящие ветви в направлении пупка. Артерия анастомозирует с ветвями поверхностной надчревной артерии.
Латеральный край полового лоскута опускается до точки, расположенной на 2,5 см кнаружи от лобкового бугорка. Внутренний край комплекса тканей проходит по срединной линии.

Артерия вступает в лоскут сразу кнаружи от лобкового бугорка и на этом уровне располагается над скарповской фасцией. Ось лоскута проходит от лобкового бугорка к пупку на расстоянии 1,5 см от средней линии. Венозный дренаж осуществляется через сопутствующие и поверхностные вены. По ходу лоскута расположение сосудов становится все более поверхностным (рис. 23.5.2).

Схематическое представление глубины расположения поверхностной наружной половой артерии (а) на различном удалении от места ее начала.
Рис. 23.5.2. Схематическое представление глубины расположения поверхностной наружной половой артерии (а) на различном удалении от места ее начала.
Зои 1 — мал скарповской фасцией; зона 2 — под поверхностной фасцией; зона 3 — над поверхностной фасцией; зона 4 — субдермального.

Варианты пересадки. Половой лоскут на ножке может быть широко использован для пластики дефектов тканей кисти. При этом кисть занимает удобное положение.

Лоскут может быть длинным и узким. Билатеральное формирование лоскута увеличивает его ширину до 10 см. (см. рис. 23.5.1). Донорский дефект при использовании одного лоскута может быть закрыт местными тканями. Возможна деэпителизация комплекса тканей. Он также может применяться в комбинации с нижним надчревным либо паховым кожно-фасциальными лоскутами.

R.Thatte и соавт. (1986) описали использование несвободного полового лоскута в комбинации с несвободным фасциальным лоскутом из передней стенки влагалища прямой мышцы живота при дефекте тканей тыльной и ладонной поверхности II—III—IV пальцев кисти. Переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота па каудальном основании они выделяли с тонким слоем клетчатки, которая была закрыта дерматомным трансплантатом. Лоскуты были отсечены через 3 нед, а синдактилия устранена еще 2 нед спустя.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия