Комплексы тканей кисти

15 Января в 14:01 617 0


Общие аспекты сосудистой анатомии кисти

Исключительно высокая плотность важных анатомических образований (сосудов, нервов, сухожилий и пр.), с одной стороны, и сложнейшие анатомия и биомеханика кисти — с другой, заставляют относиться к ней как к донорской зоне с большой осторожностью. И лишь значительная частота травм этого сегмента ставит хирурга перед необходимостью проведения пластических операций.

Сосудистая система кисти имеет несколько особенностей, существенно влияющих на проведение реконструктивных вмешательств:
— артериальная сеть кисти формируется из нескольких магистральных источников (лучевая, локтевая, срединная и межкостные артерии), связанных друг с другом на уровне кисти поверхностной и глубокой ладонными, а также тыльной артериальными дугами, которые, в свою очередь, соединены между собой многочисленными анастомозами. В результате этого кровообращение в кисти, как правило, сохраняется на достаточном уровне даже при тяжелых травмах этого сегмента, а также при перевязке одной из магистральных артерий предплечья; разнообразные, как крупные, так и мелкие, участки тканей кисти могут быть пересажены на одной паре сосудов (артерии и вене);

— наличие двух собственных ладонных пальцевых артерий дает возможность использования одной из них для формирования островковых (свободных) лоскутов, пересадки целых пальцев и их частей;

— достаточно большой диаметр сосудов до уровня листальных межфаланговых суставов позволяет   накладывать   эффективный сосудистый шов (производить пластику) и подключать к сосудам кисти сосуды пересаживаемых трансплантатов;

— наличие продольной тыльной артериальной и венозной сетей на тыльной поверхности пальцев делает их важными донорскими зонами, в пределах которых могут быть сформированы   различные лоскуты;

— отличием венозной системы кисти является доминирование поверхностной венозной сети, локализованной преимущественно па тыльной поверхности сегмента; она представлена относительно крупными сосудами, которые  могут  быть легко реконструированы.

В связи с особой функциональной значимостью кожи ладонной поверхности кисти основными ее донорскими зонами являются тыльная и боковая поверхности кисти и пальцев в бассейнах собственных ладонных пальцевых артерий   и тыльных  пястных артерий.

Пальцевые лоскуты. Микрососудистая анатомия

Лоскуты расположены в бассейне собственных ладонных пальцевых артерий (СЛПА), которые являются осевыми кожными сосудами и способны обеспечить жизнеспособность тканей всего пальца. СЛПА отдают на протяжении каждой фаланги три тыльные ветви (на уровне мыщелка, мстафиза и диафиза) и одну ладонную ветвь — на уровне дистальной трети проксимальной и средней фаланг, а также основания  путевой   фаланги.  На  I,  II   и V пальцах преобладающие по размерам артерии лежат на обращенных к III пальцу поверхностях.

Венозный отток осуществляется главным образом через сеть подкожных вен, расположенных преимущественно на тыльной поверхности пальца и образующих там поперечную дугу на уровне основания каждой фаланги (постоянна лишь проксимальная). Ладонные поверхностные вены имеют незначительный калибр.

На поперечном сечении пальца наиболее крупные венозные стволы расположены в соответствии с часами условного циферблата в секторах от 10 до 14 ч дорсально и от 16 до 20 ч на ладонной поверхности.

Глубокие сопутствующие артериям вены имеют минимальный диаметр (до 0,1 мм), соединены с тыльной сетью коммуникантными венами и могут самостоятельно обеспечить венозный отток лишь от небольших по объему лоскутов. Все вены, даже минимального размера, имеют двустворчатые клапаны, обеспечивающие отток в проксимальном и тыльном направлениях. В большинстве случаев венозные дуги не содержат клапанов.

Перекрестный пальцевой лоскут

Общая характеристика. Локализуется на тыльной и боковой поверхностях пальца, питается тыльными ветвями собственных ладонных пальцевых артерий, и поэтому его ось направлена перпендикулярно длинной оси пальца. Для максимального сохранения сосудистых ветвей основание лоскута не должно подходить вплотную к сосудистому пучку (рис. 18.2.1). Ширина лоскута обычно составляет  1—2 см.

Схема формирования перекрестного пальцевого лоскута (поперечный срез пальца).
Рис. 18.2.1. Схема формирования перекрестного пальцевого лоскута (поперечный срез пальца).
Л — лоскут, СЛПА — собствешш ладошах пальцевая артерия; СГС — сухожилие глубокого сгибателя;  CP — сухожилие разгибателя пальца.

Наиболее целесообразно сформировать лоскут таким образом, чтобы не пострадала кожа, покрывающая межфаланговые суставы (рис. 18.2.2).

Линии разрезов при формировании иннервируемого перекрестного пальцевого лоскута.
Рис. 18.2.2. Линии разрезов при формировании иннервируемого перекрестного пальцевого лоскута.
а — край лоскута;   б — доступ к нерву.

Если лоскут расположен на протяжении средней фаланги II—V пальцев, то в него может быть включена тыльная ветвь собственного ладонного пальцевого нерва, которая отходит от основного ствола на уровне проксимальной фаланги, имеет диаметр 0,5 мм и менее и обеспечивает иннервацию кожи над средней фалангой (рис. 18.2.3,  18.2.4, 18.2.5).

Схема расположения тыльной ветви собственного ладонного пальцевого нерва.
Рис. 18.2.3. Схема расположения тыльной ветви собственного ладонного пальцевого нерва.
а — пальцевые нервы; б — тыльная ветвь пальцевого нерва.

Зоны иннервации тыльных ветвей собственных ладонных пальцевых нервов (заштрихованы).
Рис. 18.2.4. Зоны иннервации тыльных ветвей собственных ладонных пальцевых нервов (заштрихованы).

Схема формирования перекрестного пальцевого лоскута, включающего тыльную ветвь собственного ладонного пальцевого нерва (N).
Рис. 18.2.5. Схема формирования перекрестного пальцевого лоскута, включающего тыльную ветвь собственного ладонного пальцевого нерва (N).

Такой же иннервируемый лоскут можно сформировать на тыльно-лучевой поверхности основной фаланги II пальца за счет конечных разветвлений поверхностной ветви лучевого нерва (рис. 18.2.6).

Схема формирования перекрестного лоскута II пальца с включением в него поверхностной ветви лучевого нерва (N).


Рис. 18.2.6. Схема формирования перекрестного лоскута II пальца с включением в него поверхностной ветви лучевого нерва (N).

Состав лоскута и его взятие. Для пластики дефектов кожи ладонной поверхности пальцев используют обычный кожно-жировой лоскут. При взятии лоскута важно сохранить неповрежденной тонкую, но хорошо кровоснабжаемую фасцию над сухожильным разгибательным аппаратом.

При локализации дефекта на тыле соседнего пальца формируют деэпителизированный лоскут, который   фиксируют   в   дефекте   в перевернутом состоянии. Удаленный при этом участок дермы может быть использован для закрытия донорского дефекта. Раневую поверхность другого пальца закрывают расщепленным или полнослойным трансплантатом, взятым из другой зоны.

Островковый пальцевой лоскут

Островковый пальцевой лоскут формируют обычно на функционально менее важной ладонно-боковой поверхности III—IV пальцев в двух основных вариантах: на центральной и на периферической сосудистой ножке. Используют лоскуты преимущественно для пластики дефектов тканей, расположенных на ладонных поверхностях дистальных фаланг I—II пальцев, так как восстановление их полноценной чувствительности имеет для функции кисти исключительно важное значение (рис. 18.2.7).

Этапы формирования островкового сосудисто-нервного пальцевого лоскута на центральной ножке. Стрелка — направление проведения лоскута через канал в мягких тканях
Рис. 18.2.7. Этапы формирования островкового сосудисто-нервного пальцевого лоскута на центральной ножке.
Стрелка — направление проведения лоскута через канал в мягких тканях (объяснение в тексте).


Сосудистую ножку выделяют из бокового продольного доступа с помощью бинокулярной лупы или операционного микроскопа. При этом сохраняют паравазальную клетчатку, в которой проходят сопутствующие артерии вены. При необходимости расщепляют общий ладонный пальцевой нерв.

Операции данного типа, связанные с переносом чувствительности на кисти, были впервые начаты J.Littler в 50-х годах. В последующем данный лоскут стали применять для пластики дефектов тканей кисти и без включения в его ножку пальцевого нерва (рис.  18.2.8).

Формирование и возможности использования островкового пальцевого лоскута на центральной сосудистой ножке.
Рис. 18.2.8. Формирование и возможности использования островкового пальцевого лоскута на центральной сосудистой ножке.
а — схема доступа; б — выделение лоскута на ножке; N — сохраненный пальцевой нерв; в и г — зоны кисти (заштрихованы), перекрываемые дугой ротации лоскута.

Островковый лоскут на периферической сосудистой ножке используют для пластики дефектов тканей дистального отдела пальца и берут в области основной фаланги (рис. 18.2.9). При выделении сосудов, располагающихся в 9 из 10 случаев к тылу от нерва, в ножку включают жировую клетчатку. Размеры лоскута могут достигать 4x2 см.

Островковый пальцевой лоскут на периферической сосудистой ножке.
Рис. 18.2.9. Островковый пальцевой лоскут на периферической сосудистой ножке.
а — схема выделения; 6 — лоскут (1) выделен с сохранением собственного ладонного пальцевого нерва (2).

Свободный пальцевой лоскут

Свободный пальцевой лоскут используется при расположении дефекта за пределами дуги ротации комплекса тканей, в том числе для пересадки на соседнюю кисть. При этом питающая артерия, вена и нерв выделяются проксимально. В лоскут может быть включена кожа всей боковой поверхности пальца (рис. 18.2.10). Донорский дефект закрывают полнослойным лоскутом.

Сосудисто-нервное снабжение и возможные границы свободного пальцевого лоскута.
Рис 18.2.10. Сосудисто-нервное снабжение и возможные границы свободного пальцевого лоскута.
А — собственная ладонная пальцевая артерия; N — собственный ладонный пальцевой нерв; V — тыльная подкожная вена.

Несвободный тыльный пальцевой лоскут

Наличие на тыле пальцев продольной артериальной и венозной сосудистой сети является основанием для взятия и пересадки на периферической подкожно-жировой ножке тыльного пальцевого лоскута (рис. 18.2.11). Его границами являются: проксимально — средняя треть проксимальной фаланги, дистально — уровень дистального межфалангового сустана, сбоку — локтеиая и лучевая срединные линии пальца.

Схема возможных границ и дуги ротации несвободного тыльного пальцевого лоскута на периферической подкожно-жировой ножке
Рис. 18.2.11. Схема возможных границ и дуги ротации несвободного тыльного пальцевого лоскута на периферической подкожно-жировой ножке (объяснение в тексте).

Лоскут берут на ножке, ширина которой должна быть не менее 3—5 мм. Точка ротации лоскута располагается между собственной ладонной артерией пальца и основанием ножки.

Общие преимущества и недостатки пальцевых лоскутов

Основными общими преимуществами пальцевых лоскутов являются разнообразие вариантов их применения, предсказуемая микрососудистая анатомия и возможность использования в качестве донорской зоны как поврежденного, так и соседних  неповрежденных пальцев.

Основными недостатками данной донорской зоны являются: 1) возможность образования контрактур пальца вследствие рубцевания тканей; 2) нарушение иннервации половины пальца при включении в лоскут собственного ладонного пальцевого нерва; 3) косметический дефект и 4) необходимость в ряде случаев использования средств оптического увеличения и микрохирургической техники уже на этапе выделения лоскута.

Следует отметить, что ладонные пальцевые лоскуты, базирующиеся на ладонных сосудисто-нервных пучках (и их конечных ветвях) и включающие ладонную кожу, также могут использоваться для пластики дефектов пальцев. Их широко применяют при отчленениях на уровне дистальной фаланги. Эти вмешательства рассмотрены  в III  части руководства.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия