Комплексы тканей грудной клетки

16 Января в 9:11 1416 0


Общие аспекты сосудистой анатомии грудной клетки

Кровоснабжение грудной клетки осуществляется из трех основных источников:
1) в задних отделах — из аорты через ветви задних межреберных артерий;
2) в передних отделах — из внутренней грудной артерии, ветви которой выходят через межреберные промежутки по парастернальным линиям;
3) через сосуды, отходящие от подключичных и подмышечных артерий в области подмышечной ямки.

Как известно, в поверхностных тканях грудной клетки (кожа и подкожная жировая клетчатка) основные артериальные пути имеют определенную ориентацию и направлены радиально от наиболее фиксированных (к подлежащим тканям) кожных полей к более мобильным.

В связи с наличием значительного мышечного массива особенностью покровных тканей грудной клетки является преимущественно сегментарный тип их питания перфорирующими ветвями мышечных артерий. Число осевых кожных сосудов, используемых практическими хирургами в качестве источников питания свободных и островковых сложных кожных лоскутов, относительно невелико и чаще всего ограничивается окололопаточным лоскутом. Основная часть лоскутов, формируемых в пределах грудной клетки, базируется на мышцах с включением в комплекс и других тканей.

С практической точки зрения, наиболее важное значение в пластической хирургии имеет бассейн подлопаточной артерии, в пределах которого могут быть относительно легко взяты кожно-фасциальные, мышечные, костные и другие комплексы тканей в виде самых разнообразных моно-, поли- и мегалоскутов. На двух основных ветвях подлопаточной артерии — грудоспинном и огибающем лопатку стволах — могут быть выделены воистину любые по архитектонике комплексы тканей, знакомство с которыми обязательно для каждого пластического хирурга.

Вторым по важности является бассейн межреберных артерий. Его отличает, во-первых, возможность выделения реберных комплексов тканей как на передней, так и на задней сосудистых ножках. Во-вторых, его связи с другими бассейнами могут стать основой для формирования мегалоскутов.

Так, иаравертсбральиые перфорирующие ветви задних межреберных сосудов способны обеспечить питание широчайшей мышцы спины. Перфорирующие ветви межреберных артерий, вступающие в широчайшую мышцу спины ниже уровня угла лопатки, используют для периферической реваскуляризации сверхдлинных грудоспинных лоскутов.

В целом можно без преувеличения сказать, что при весьма различающихся вкусах пластических хирургов в выборе источника пластического материала донорские зоны грудной клетки занимают важнейшее место в арсенале каждого широко оперирующего специалиста.

Комплексы тканей из бассейна торакодорсальных сосудов

Микрохирургическая анатомия. Сосуды.

Грудоспинная артерия в 94% случаев является ветвью подлопаточной артерии, в 5%—подмышечной артерии и в 1% наблюдений отходит от боковой артерии грудной клетки. Грудоспинной сосудистый пучок питает широчайшую мышцу спины (и покрывающую ее кожу) и вступает в нее со стороны грудной клетки на уровне нижнего угла лопатки (при опущенной руке — рис. 22.2.1).

Схема сосудисто-нервного снабжения широчайшей мышцы спины.
Рис. 22.2.1. Схема сосудисто-нервного снабжения широчайшей мышцы спины.
1 — торакодорсальный сосудистый пучок; 2 — плечевое сплетение и его ветвь к мышце; 3 — перфорирующие ветви задних межреберных сосудов.

Средняя длина сосудистого пучка —8,4 см (от 5,9 до 14 см), наружный диаметр артерии в области устья — 3 мм (от 2 до 5 мм). Длина сосудистой ножки может быть увеличена за счет подлопаточных сосудов еще в среднем на 2,2 см (от 0,7 до 6,2 см) и достигать 8—14 см.

В 99% случаев грудоспинная артерия отдает одну ветвь или более к передней зубчатой мышце, а в 47% наблюдений — прямую кожную артерию. Последняя может также начинаться от подлопаточной (28%) и подмышечной артерий (7%). Ее наружный диаметр в среднем равен 1 мм.

В 50% случаев грудоспинная артерия является источником угловой артерии, способной обеспечить питание латерального края лопатки на участке от его средней трети до угла. Угловая артерия вступает в мышечную манжетку лопатки и затем идет вниз к ее углу (рис. 22.2.2). В остальных 50% случаях угловая артерия отходит от ветви к передней зубчатой мышце.

Схема отхождения угловой ветви от торакодорсальной артерии.
Рис. 22.2.2. Схема отхождения угловой ветви от торакодорсальной артерии.
ТДА — торакодорсальная артерия; ОЛА — огибающая лопатку артерия; УВ — угловая ветвь; ЗВ — ветвь к передней зубчатой мышце; ПА - подлопаточная артерия.

Сразу после входа в мышцу грудоспинная артерия делится на 2 (94%) или 3—4 ветви (6%), которые расходятся под углом около 45° и идут параллельно глубокой поверхности мышцы и ее мышечным волокнам. В большинстве случаев медиальная ветвь идет параллельно медиальному краю мышцы, латеральная -параллельно латеральному. От этих основных ветвей отходят дополнительные ветви под углом 90° к наружной поверхности мышцы, образуя анастомозы между собой, а на периферии - с конечными разветвлениями поверхностной огибающей подвздошную кость артерии.

Периферические отделы широчайшей мышцы спины дополнительно снабжаются тремя-четырьмя крупными перфорирующими артериями, которые являются ветвями 9, 10 и 11-й задних межреберных артерий. Эти сосуды выходят в точках, удаленных от линии остистых отростков в среднем на 5 см, перфорируют поясничную фасцию, проходят 2—3 см под мышцей и затем вступают в нее.

В среднем и переднем отделах периферической части широчайшей мышцы спины в нее также могут входить перфорирующие сегментарные ветви задних 9, 10 и 11-й межреберных артерий.

Венозный дренаж широчайшей мышцы спины и покрывающей ее кожи осуществляется через две сопутствующие артерии вены, которые вблизи подкрыльцовой впадины могут сливаться в один крупный ствол.

Нервы Широчайшая мышца спины иннервируется грудоспинным нервом, который идет рядом с одноименными сосудами и является ветвью плечевого сплетения. Отсутствие прямых кожных нервов не позволяет обеспечить достаточно эффективную направленную реиннервацию кожи, покрывающей широчайшую мышцу спины. Поэтому качество реиннервации кожи свободного грудоспинного лоскута, как правило, невысоко.

Общая характеристика. Грудоспинной сосудистый пучок способен обеспечить достаточное питание всей широчайшей мышцы спины (и покрывающей ее кожи). В то же время у некоторых пациентов при выделении мышцы на всю длину ее периферическая часть имеет недостаточное кровоснабжение, что требует отсроченного формирования длинного лоскута либо (при одномоментном взятии комплекса) его дополнительной периферической реваскуляризации.

Общие размеры монолоскута могут достигать 40x25 см. Лоскут имеет относительно равномерную толщину. Чаще всего на нем отсутствует волосяной покров.

Широчайшая мышца спины может быть реиннервирована с восстановлением ее активных сокращений.

Значительный диаметр питающих лоскут сосудов и длинная сосудистая ножка с множеством ветвей делают бассейн грудоспинной артерии исключительно привлекательной для хирургов донорской зоной, тем более что взятие мышцы приводит к образованию контурного дефекта, но не сопровождается существенными функциональными нарушениями.

Взятие лоскута. Операцию начинают при положении больного на противоположном (по отношению к лоскуту) боку с небольшим разворотом кзади и с отведенной до угла 110-120° рукой. В области подмышечной впадины кожный доступ должен иметь Z-об-разную форму для предупреждения образования стягивающего линейного рубца.

Выделение лоскута начинают с его латерального края ниже угла лопатки (место входа сосудов и мышцу), где широчайшая мышца легко отделяется от грудной клетки. Выделение мышцы со стороны ее глубокой поверхности продолжают в периферическом направлении, перевязывая вступающие в нее перфорантные сосуды и разделяя все более прочные связи мышцы и ее апоневроза с поясничной фасцией. Сохранение последней весьма важно для предотвращения образования послеоперационных поясничных грыж. Однако в некоторых случаях апоневроз и глубокая фасция настолько тесно сращены друг с другом, что целесообразно ограничить дистальную границу лоскута уровнем мышечно-апоневротического перехода (рис. 22.2.3).

Правильный (а) и неправильные (б) уровни отсечения периферической части торакодорсального лоскута (стрелки) при сращении апоневроза широчайшей мышцы спины с глубокой поясничной фасцией.
Рис. 22.2.3. Правильный (а) и неправильные (б) уровни отсечения периферической части торакодорсального лоскута (стрелки) при сращении апоневроза широчайшей мышцы спины с глубокой поясничной фасцией.
1 — глубокая фасция; 2 — широчайшая мышца спины; 3 — подвздошный гребень.

При выделении широчайшей мышцы спины в проксимальном направлении на уровне угла лопатки становятся видны просвечивающие через рыхлую соединительную ткань сосуды, переходящие при дальнейшем продвижении в грудоспинной сосудисто-нервный пучок. Последний может быть легко выделен до места отхождения подлопаточных сосудов от подмышечного сосудистого пучка.

В связи с тем, что толщина широчайшей мышцы спины (а значит, и лоскута) резко возрастает в ее проксимальной трети, в лоскут может быть включен относительно равномерный по толщине участок мышцы, располагающийся более дистапьно. Для этого сосудистый пучок должен быть выделен (в том числе интрамурально) до максимально возможного уровня, который у мужчин проходит на уровне сосков.



При взятии лоскутов небольшого размера их лучше располагать горизонтально, более крупных — вертикально (рис. 22.2.4 и 22.2.5).

Схема доступа при взятии торакодорсального лоскута при его горизонтальном (а) и вертикальном (б) расположении.
Рис. 22.2.4. Схема доступа при взятии торакодорсального лоскута при его горизонтальном (а) и вертикальном (б) расположении.

Участки широчайшей мышцы спины, забираемые при горизонтальном (а) и вертикальном (б) расположении лоскута.
Рис. 22.2.5. Участки широчайшей мышцы спины, забираемые при горизонтальном (а) и вертикальном (б) расположении лоскута.

При ширине лоскута до 8—9 см донорский дефект может быть закрыт «в линию». При больших размерах дефекта необходимо перемещение лоскутов по Лимбергу или Дюформентелю (рис. 22.2.6). Взятие кожи над всей поверхностью широчайшей мышцы позволяет закрыть донорский дефект лишь с помощью дерматомной кожной пластики, что, с эстетической точки зрения, менее выигрышно. В этих случаях более целесообразной считают пересадку только мышцы (либо мышцы с ограниченным по величине участком кожи) с закрытием открытой поверхности трансплантата дерматомным кожным лоскутом.

Варианты закрытия донорского дефекта при взятии торакодорсального лоскута.
Рис. 22.2.6. Варианты закрытия донорского дефекта при взятии торакодорсального лоскута.
а — «в линию»; б, в — путем перемещения лоскутов по Лимбергу или Дюформентелю.

Новым решением данной проблемы является увеличение поверхности трансплантата (и покрывающей его кожи) до 1,5 раз путем предварительного применения тканевых эспандеров. Последние вводят под широчайшую мышцу спины через разрез по ее краниальному краю, и через 2 нед (после заживления раны) начинают введение в эспандер изотонического раствора натрия хлорида. Достигаемая в конечном счете форма кожио-мышечного лоскута является идеальной для его пересадки с целью реконструкции молочной железы (рис. 22.2.7) Показания к пересадке и ее варианты.

Схема подготовки торакодорсального лоскута путем предварительной имплантации под мышцу тканевого эспандера.
Рис. 22.2.7. Схема подготовки торакодорсального лоскута путем предварительной имплантации под мышцу тканевого эспандера.
а — имплантация тканевого эспандера (Э) под широчайшую мышцу спины (стрелка указывает направление введения); 6 — подготовлешй торакодорсальный лоскут выделен на ножке.

Основными показаниями к использованию грудоспинного лоскута являются:
— пластика обширных дефектов мягких тканей и костей;
— пластика обширных дефектов мышц верхних конечностей для восстановления активных сокращений пересаженной широчайшей мышцы спины;
— пластика дефектов сложной формы при операциях по поводу остеомиелита длинных трубчатых костей;
— контурная пластика грудной клетки при синдроме Poland (врожденное отсутствие большой грудной мышцы), сколиозе;
— пластика молочной железы после мастэхтомии.

Монокомплексы Наиболее часто в пластической и реконструктивной хирургии используют мышечные и кожно-мышечные грудоспинные лоскуты. При этом их кожная часть может выступать за пределы мышцы на 2—3 см. При наличии прямой кожной ветви, откодящей от грудоспинной артерии, размеры кожно-фасциальной части лоскута могут быть увеличены в сторону наружной поверхности грудной клетки.

С учетом того, что основные ветви торакодорсальных сосудов проходят вдоль мышечных волокон у глубокой поверхности мышцы, при пересадке мышечного монолоскута равномерность его толщины достигается путем истончения мышцы с удалением ее поверхностного слоя.

В грудоспинной лоскут могут быть включены задние отделы нижних ребер (X, XI или XII), что требует прецизионного отделения надкостницы ребра от плевры.

По косметическим соображениям, целесообразно использовать не более одного ребра, иначе в образовавшемся «окне» становится заметной флотация лишенного костной основы участка стенки грудной клетки. При взятии длинного участка ребра ширина образовавшегося дефекта может быть уменьшена путем сближения выше- и нижележащего ребер проволочным швом. Эта же процедура, но с пересечением одного из смежных с дефектом ребер оправданна при взятии двух соседних костных структур (рис. 22.2.8).

Схема вариантов торакопластики при включении в торакодорсальный лоскут одного (а) или двух соседних (б) ребер.
Рис. 22.2.8. Схема вариантов торакопластики при включении в торакодорсальный лоскут одного (а) или двух соседних (б) ребер.
Слева — после взятия трансплантата; справа — после перемещения соседнего ребра.

Значительный диаметр ветвей (1-го порядка) грудоспинной артерии позволяет выделить и одновременно пересадить на них свободные монолоскуты. При этом одна широчайшая мышца становится источником двух мышечных трансплантатов: 1) снабжаемого по грудоспинным сосудам и 2) снабжаемого по одной из ветвей грудоспинной артерии (рис. 22.2.9).

Схема взятия двух монолоскутов в бассейне торакодорсальной артерии.
Рис. 22.2.9. Схема взятия двух монолоскутов в бассейне торакодорсальной артерии.
а — базирующегося на торакодорсальных сосудах; б — снабжаемого ветвями 1-го порядка торакодорсальных сосудов.

Наличие длинной сосудистой ножки и значительный диаметр образующих ее сосудов определяют возможность свободной и несвободной пересадки грудоспинного лоскута. В последнем случае дуга островкового комплекса тканей перекрывает зону надплечья, плеча и даже предплечья.

С помощью перевернутого мышечного лоскута на периферической ножке, снабжаемого кровью через сегментарные ветви 9-го, 10-го и 11-го задних межреберных сосудов, можно закрыть дефект в поясничной и всрхнскрсстновой областях.

Поликомплексы Возможно взятие широчайшей мышцы спины в виде поликомплекса, части которого могут быть представлены:
1) участками мышцы, выделенными на отдельных ветвях грудоспинной артерии;
2) дополнительными фрагментами передней зубчатой мышцы, взятыми на соответствующей ветви грудоспинной артерии;
3) фрагментами латерального края лопатки на угловой артерии (ветвь грудоспинной артерии либо артерии, отходящей к передней зубчатой мышце);
4) участками кожи, снабжаемыми кожной ветвью грудоспинной артерии;
5) различными лоскутами из бассейна огибающей лопатку артерии (окололопаточный кожно-фасциальный лоскут, наружный край лопатки, участки мышц);

Мегакомплексы. При взятии грудоспинного лоскута на всю длину широчайшей мышцы спины и ее апоневротического растяжения в ряде случаев кровоснабжение периферических отделов комплекса становится недостаточным. Это требует отсроченного (двухэтапного) формирования его периферической части либо его дополнительной периферической реваскуляризации, которая может быть осуществлена через 10—11-й межреберные пучки и их периферические ветви к широчайшей мышце.

Уникальные наблюдения использования комбинированного пахово-грудоспинного островкового лоскута для закрытия обширных дефектов тканей верхней и нижней конечностей впервые описали К. Harii и соавт. (1981). Они доказали, что при сохранении его краниальной сосудистой ножки (грудоспинные сосуды) лоскут может быть ротирован на верхнюю конечность. При этом сосуды, питающие паховую часть лоскута, анастомозируют с сосудами реципиентного ложа.

Комплекс тканей может быть ротирован и в каудальном направлении на паховой сосудистой ножке, а его дистальная часть ревасуляризована через грудоспинные сосуды (рис. 22.2.10). Данный мегалоскут может быть и мостовидным и использован для пластики дефектов верхней конечности.

Границы (а) и варианты перемещения (б) грудоспинно-пахового мегалоскута на ножке.
Рис. 22.2.10. Границы (а) и варианты перемещения (б) грудоспинно-пахового мегалоскута на ножке.

При трансплантации широчайшей мышцы спины ветви сосудистого «тройника» (подлопаточная и огибающая лопатку артерии) могут быть использованы в качестве вставки в артерию реципиентного ложа. Это позволяет сохранить кровообращение в ее бассейне.

При пересадке лоскута в смежные с ним анатомические зоны для его питания могут быть использованы его же сосуды путем включения длинных аутовенозных вставок.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия