Комплексы тканей голени. Лоскуты из бассейна передней большеберцовой артерии

17 Января в 10:55 1855 0


Микрохирургическая анатомия. Артерии. Передняя болыиеберцовая артерия (ПБА) отходит от подколенной артерии на уровне нижнего края подколенной мышцы и через верхнюю часть межкостной мембраны проникает в переднее мышечное ложе голени (рис. 25.2.1). Проекция артерии соответствует прямой, проведенной от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости до линии, разделяющей пополам расстояние между двумя лодыжками. Дистальнее ПБА она продолжается как дорсальная артерия стопы.

Возможно более поверхностное и латеральное расположение ПБА по сравнению с типичным. В 0,5% случаев ПБА практически отсутствует и замещена прободающими ветвями задней большеберцовой артерии. В 1,8% случаев ветвью ПБА является малоберцовая артерия.

ПБА лежит на межкостной мембране вплотную к шейке малоберцовой кости, но затем смещается медиально и в нижней четверти голени прилегает к переднелатеральной поверхности большеберцовой кости. Проксимально артерия лежит между передней большеберцовой мышцей и общим разгибателем пальцев, в средней трети — между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем I пальца.

Длина артерии на голени в среднем составляет 29 см. Ее наружный диаметр в верхней трети равен в среднем 3,6 мм, в средней трети — 2,9 мм, в нижней трети — 1,4 мм.

ПБА отдает многочисленные мышечные ветви: от 9 до 14 к передней большеберцовой мышце, от 10 до 14 общих ветвей — к двум другим мышцам.

Межмышечные перегородочно-кожные сосуды (отходящие от ПБА) располагаются по трем линиям. Первая линия проходит по ходу медиально расположенного пространства между гребнем большеберцовой кости и передней большеберцовой мышцей. В нем может быть обнаружено от 2 до 6 кожных артерий с сопутствующими венами. Диаметр артерий колеблется от 0,3 до 0,6 мм, вен —от 0,4 до 0,8 мм. Перегородочно-кожные сосуды отдают ветви к передней большеберцовой мышце, а также к надкостнице большеберцовой кости и в большинстве своем питают кожу в нижней и средней третях голени.

Вторая линия перегородочно-кожных сосудов расположена по ходу пространства между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. В нем обычно проходят 1—3 кожные артерии диаметром 0,3—0,9 мм, каждая из которых сопровождается двумя венами калибром 0,5—1,2 мм. Наиболее часто (в 78% случаев) эти сосуды прободают глубокую фасцию в средней трети голени на 11—26 см ниже головки малоберцовой кости. Реже — в верхней (15%) и нижней (7%) третях сегмента. В 18% наблюдений кожные ветви передних большеберцовых сосудов в этой перегородке отсутствуют либо их диаметр крайне незначителен.

Большинство перегородочных артерий являются сосудами смешанного типа, которые, отдав ветви к мышцам, восходят к глубокой фасции. В то же время существуют две постоянные кожные ветви ПБА, проходящие в передней межмышечной перегородке голени (третья линия сосудов). Они получили название латеральных малоберцовых артерий (верхней и нижней).

Верхняя латеральная малоберцовая артерия (ВЛА). ВЛА встречается в 100% случаев и начинается от ПБА в среднем на расстоянии 25,6 см от вершины наружной лодыжки (от 20 до 32 см в зависимости от длины голени). Точка отхождения ВЛА чаще всего расположена на участке от 2 до 4 см дистальнее места начала ПБА (см. рис. 25.2.1). Наружный диаметр сосуда составляет 1,6 мм (1,2—2,5 мм), длина —7,2 см (6—12 см).

Схематическое изображение основных источников формирования поверхностной артериальной сети голени (граница верхней и средней третей).
Рис. 25.2.1. Схема анатомического расположения передней большеберцовой артерии в верхней трети голени (ткани разделены по ходу передней межмышечной перегородки.
ПБА — передняя большеберцовая артерия; ВЛА — верхнелатеральная малоберцовая артерия; MB — мышечно-кожные ветви; НП — поверхностная ветвь малоберцового нерва; ИГ — глубокая ветвь малоберцового нерва; ДМ — длинная малоберцовая мышца; РП — длинный разгибатель пальцев стопы.

Вначале ВЛА идет под общим разгибателем пальцев стопы по поверхности межкостной мембраны и передней поверхности малоберцовой кости, прежде чем достигает пространства между малоберцовыми мышцами и передне-латеральной межмышечной перегородкой. В этой точке ВЛА отдает ряд мышечных ветвей к длинной малоберцовой мышце и, пенетрировав межмышечную перегородку, превращается в кожную артерию.

В 60% случаев в средней трети голени ВЛА отдает артерию, сопутствующую поверхностному малоберцовому нерву.

Нижняя латеральная малоберцовая артерия (НЛА). НЛА обнаруживается в 70% случаев и начинается от ПБА В среднем на расстоянии 17,2 см выше наружной лодыжки. Отдав ряд мышечных ветвей к короткой малоберцовой мышце, сосуд идет между этой мышцей и передней межмышечной перегородкой и затем превращается в кожную артерию. Места отхождения ВЛА и НЛА расположены на удалении в среднем на 17,2 см (от 12 до 20 см). Длина НЛА составляет в среднем 5 см (3,6—7,5 см), ее наружный диаметр—1,4 мм (1—2 мм). Помимо мышечных ветвей, НЛА всегда отдает кожную ветвь и артерию, сопутствующую поверхностной ветви малоберцового нерва.

Артерия, сопровождающая поверхностную ветвь малоберцового нерва (МНА), является анатомически постоянной, хотя и имеет различные источники происхождения (рис. 25.2.2).

Схематическое изображение типов формирования артерии, сопутствующей поверхностной ветви малоберцового нерва.
Рис. 25.2.2. Схематическое изображение типов формирования артерии, сопутствующей поверхностной ветви малоберцового нерва.
ПБА — передняя большеберцовая артерия; вла — верхняя латеральная малоберцовая артерия; нла — нижняя латеральная малоберцовая артерия; мна — артерия, сопутствующая поверхностной ветви малоберцового нерва.

В 30% случаев (тип 1) МНА начинается только от ВЛА. Еще в 30% случаев (тип 2) МНА сформирована из двух источников: ВЛА и НЛА. При типе 3 формирования (40% случаев) источником МНА является только НЛА.

МНА лежит вместе с нервом под фасцией и вместе с ним прободает ее и выходит на поверхность дистальнее места отхождения НЛА. Здесь МНА отдает кожные ветви и анастомозирует с ветвями тыльной артерии стопы, малоберцовой артерией и другими сосудами. Диаметр МНА колеблется от 0,6 до 1,5 мм (в среднем 0,9 мм). Сосуд в большинстве случаев проходит медиальнее нерва (со стороны большеберцовой кости).

Вены. В бассейне ПБА крупные поверхностные венозные стволы отсутствуют, а венозный дренаж осуществляется через сопутствующие артериям вены.

Кожно-фасциальпые лоскуты. В бассейне ПБА и сопутствующих вен можно выделять лоскуты, питающиеся за счет кожных ветвей сосудов, проходящих в одной из трех передних перегородок. В зависимости от уровня пересечения основного сосудистого пучка каждый лоскут может иметь проксимальную или дистальную сосудистую ножку. На постоянной, крупной и достаточно длинной артерии, сопровождающей поверхностную ветвь малоберцового нерва, возможно выделение кожно-фасциальных лоскутов без пересечения магистральных сосудов.

Сосуды. Основная сосудистая ось лоскута проходит по ходу передней межмышечной перегородки сегмента и образуется верхней и нижней латеральными малоберцовыми артериями (с артерией, сопутствующей поверхностной ветви малоберцового нерва) в разных сочетаниях.

Примерными границами входа в лоскут ВЛА и НЛА являются границы верхней и средней, а также средней и нижней третей сегмента соответственно. В комплекс тканей может быть включена поверхностная ветвь малоберцового нерва, которую можно использовать в качестве кровоснабжаемого неврального трансплантата

Нервы Лоскут может быть реиннервирован при включении в него поверхностной ветви малоберцового нерва.

Общая характеристика. Размеры комплекса тканей могут достигать 20x8 см. Его границы могут распространяться от переднего края большеберцовой кости до заднего края малоберцовой кости. J. Comtet и соавт. (1989) описали пересадку комплекса тканей, кровоснабжаемого ПБА. При этом в трансплантат были включены мышцы передней группы и кожно-фасциальный лоскут голени на 3/4 ее окружности. Лоскут был частью ампутированной голени, а его кожно-фасциальная часть включала в себя надкостницу большеберцовой и малоберцовой костей (от места прикрепления передней межмышечной перегородки до переднего края кости).

Варианты пересадки и техника взятия лоскутов. Во всех случаях операции должно предшествовать изучение сосудов голени, и в частности оценка состояния ПБА. Вмешательство можно выполнять, если определяется пульс на задней большеберцовой артерии и тыльной артерии стопы. В то же время пульсация последней еще не свидетельствует о том, что ПБА существует. Дополнительная информация может быть получена с помощью допплеровской сонографии. Однако окончательный ответ о состоянии передних болынеберцовых сосудов дает лишь ангиография либо ревизия ПБА в ходе операции.

Кожно-фасциальные лоскуты из бассейна ПБА могут быть использованы для пластики дефектов кожи, покрывающей болынеберцовую кость, а также для перемещения на область коленного или голеностопного суставов. Поэтому наибольшая дуга ротации перекрывает всю конечность от пальцев стопы до уровня коленного сустава.

Выделяют три основных варианта формирования лоскутов.

Вариант 1. Кожно-фасциальный лоскут, снабжаемый ВЛА, на проксимальной сосудистой ножке. Выделяется без пересечения ПБА (рис. 25.2.3).

 Схема формирования кожно-фасциального лоскута на центральной сосудистой ножке на основе верхней латеральной малоберцовой артерии (ВЛА).
Рис. 25.2.3. Схема формирования кожно-фасциального лоскута на центральной сосудистой ножке на основе верхней латеральной малоберцовой артерии (ВЛА).
МБН — поверхностная ветвь малоберцового нерва.

Его выделение начинают от периферии к центру и в сторону передней межмышечной перегородки. После выхода на край длинной малоберцовой мышцы находят ВЛА, которую выделяют до ПБА, отводя нерв медиально. При этом перевязывают мышечные ветви.

Если есть сомнения в достаточности кровоснабжения лоскута одной этой ветвью, то ищут другие кожные ветви, проходящие между передней большеберцовой мышцей и общим разгибателем пальцев. Если нужны все ветви, расположенные по обе стороны общего разгибателя пальцев, то мышцу следует пересечь. Поверхностная ветвь малоберцового нерва может быть сохранена, а может пересекаться.



Вариант 2. Лоскут выделяют на НЛА (когда она имеется) с сохранением или пересечением ПБА (рис. 25.2.4, а).

Схема формирования кожно-фасциальных лоскутов на периферической сосудистой ножке без пересечения (а) и с пересечением (б) ПБА.
Рис. 25.2.4. Схема формирования кожно-фасциальных лоскутов на периферической сосудистой ножке без пересечения (а) и с пересечением (б) ПБА.
МБН — поверхностная ветвь малоберцового нерва; ПБА — передняя большеберцовая артерия; ВЛА — верхняя латеральная малоберцовая артерия; МНА — артерия, сопровождающая поверхностную ветвь малоберцового нерва; НЛА — нижняя латеральная малоберцовая артерия.

Формирование комплекса тканей начинают от периферии в сторону межмышечной перегородки, где после идентификации питающего сосудистого пучка выделяют его до необходимого уровня. При этом для увеличения дуги ротации ПБА может быть пересечена выше или ниже уровня отхождения НЛА в зависимости от того, на какой — периферической или центральной — сосудистой ножке планируется пересадка комплекса тканей.

Вариант 3. Кожно-фасциальный лоскут формируют на периферической сосудистой ножке с пересечением ПБА (рис. 25.2.4, б). При этом в комплекс тканей включают и верхнюю, и нижнюю латеральные питающие артерии. Желательно, чтобы точка ротации располагалась не менее чем на 5 см выше уровня лодыжек, где имеются выраженные межсосудистые анастомозы. Однако для закрытия области подошвы и стопы длина сосудистой ножки может быть увеличена путем рассечения связки, поддерживающей сухожилия разгибателей.

В начале операции выделяют над лодыжками передний болыпеберцовый сосудистый пучок, отодвигая длинный разгибатель пальцев стопы от длинного разгибателя I пальца. Глубокая ветвь малоберцового нерва лежит кпереди или латерально от сосудистого пучка. Нерв прослеживают до нижнего края лоскута, рассекают кожу по его периферии, и наружный край комплекса тканей приподнимают в медиальном направлении.

Затем на латеральной поверхности передней большеберцовой мышцы находят нижний латеральный малоберцовый сосудистый пучок. Его ветви к мышцам коагулируют, и отделяют нерв от сосудистого пучка до точки ротации лоскута.

Часть передней большеберцовой мышцы шириной около 1 см иссекают на всю толщину до межкостной мембраны и включают в лоскут для того, чтобы уменьшить вероятность сдавления перегородочных сосудов. Для этого же можно забирать и часть длинного разгибателя пальцев, что требует пересечения ветви малоберцового нерва. Если имеется нижняя латеральная артерия, то точка пересечения ПБА может располагаться сразу проксимальнее места ее отхождения.

Кожно-фасциальные лоскуты могут быть пересажены как моно- и как поликомплексы тканей в островковом и свободном вариантах, При необходимости в них могут быть включены участки мышц.

Можно отметить следующие основные недостатки данного донорского источника тканей:
1) сложность планирования операции из-за непостоянной микрососудистой анатомии ветвей ПБА и необходимости проведения предоперационной ангиографии;
2) значительная вероятность (до 40%) нарушений венозного оттока при пересадке комплекса тканей на периферической сосудистой ножке (3-й тип). Это может потребовать наложения дополнительного анастомоза между одной из комитаитных вен переднего больше-берцового сосудистого пучка и веной воспринимающего ложа;
3) возможность возникновения длительных послеоперационных отеков голени и стопы;
4) образование дополнительного косметического дефекта, особенно заметного у женщин.

Донорские дефекты закрывают преимущественно путем пластики дерматомным кожным лоскутом. Их замещение местными тканями возможно лишь в весьма ограниченных пределах и требует большой осторожности, чтобы не нарушить венозный отток через питающие лоскут сосуды.

Важно отметить, что кожно-фасциальные лоскуты могут быть сформированы и на тех кожных ветвях ПБА, которые проходят между передней большеберцовой мышцей и общим разгибателем пальцев. Эти сосуды могут иметь различный диаметр и число и при необходимости могут быть включены в комплекс тканей.

Мышечные лоскуты. В связи с тем, что большинство перегородочных кожных сосудов, проходящих в межмышечных пространствах, отдают мышечные ветви, в кожно-фасциальные полилоскуты можно включать соответствующие участки мышечной ткани.

Значительный объем мышц переднего ложа голени и большое количество ветвей к ним при относительной доступности переднего большеберцового пучка (по сравнению с задним большеберцовым и малоберцовым пучками) определяют широкие возможности использования мышечных лоскутов из этого бассейна. Могут быть выделены следующие варианты использования мышечных лоскутов.

Мышечные лоскуты на широком основании. Могут быть выкроены в продольном и в поперечном направлениях.
Продольные мышечные лоскуты. Выделяют на центральной или периферической тканевой ножке. Их питание обеспечивается за счет богатой внутримышечной сосудистой сети. Во всех случаях (и особенно при использовании периферической тканевой ножки) гарантией надежного кровоснабжения мышечного комплекса тканей является наличие видимых сосудистых пучков (ветвей ПБА), входящих в соответствующий участок мышцы.

Техника операции. Лоскут выкраивают па обескровленной конечности. Соответствующую мышцу аккуратно выделяют, идентифицируя и сохраняя вступающие в нес сосуды. Основание лоскута выбирают таким образом, чтобы хотя бы один крупный сосудистый пучок входил в область тканевой ножки (рис. 25.2.5).

Схема формирования мышечного лоскута на широком основании.
Рис. 25.2.5. Схема формирования мышечного лоскута на широком основании.
а — на центральной ножке; 6 — на периферической ножке.

Мышечный лоскут достаточной толщины формируют до точки его ротации и перемещают в дефект таким образом, чтобы перегиб тканевой ножки не повлек за собой сдавления внутримышечных сосудов.

Поперечные мышечные лоскуты могут быть выкроены из передней большеберцовой мышцы. Возможность их формирования определяется тем, что питающие мышцу 8—12 коротких артериальных ветвей вступают в нее, делятся и образуют вокруг расположенного антеромедиально сухожилия богатую сосудистую сеть (рис. 25.2.6, а).

Техника операции. Из продольного разреза идентифицируют перегородку между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев (или длинным разгибателем I пальца). Продольное рассечение мышцы начинают как можно латеральнсе и осуществляют в медиальном направлении и кзади (рис. 25.2.6, б). Расщепленную часть мышцы перемещают с поворотом на 180° (рис. 25.2.6, в) и подшивают к фасции, надкостнице или другим тканям. Поверхность мышцы закрывают расщепленным кожным трансплантатом. Длина такого мышечного лоскута ограничена размерами мышечного брюшка, а ширина может достигать 5 см.

Схема формирования поперечного лоскута из передней большеберцовой мышцы.
Рис. 25.2.6. Схема формирования поперечного лоскута из передней большеберцовой мышцы.
а — интрамуральное расположение сосудов; б — направление формирования лоскута; в — лоскут перемешен на большеберцовую кость. ПБА — передняя большеберцовая артерия; M — передняя большеберцовая мышца и ее сухожилие; К — большеберцовая кость.

Данный метод дает хорошие результаты при закрытии обнаженных участков большеберцовой кости при ее переломах в средней трети. Вполне понятно, что перемещению подлежат лишь неповрежденные участки мышцы.

Островковые мышечные лоскуты могут быть сформированы как на центральной, так и на периферической сосудистой ножке. В качестве последней могут быть использованы как достаточно крупные и длинные мышечные ветви переднего болынеберцового сосудистого пучка, так и сам магистральный пучок. В связи с относительно глубоким расположением ПБА в средней и особенно верхней трети голени наиболее часто островковые мышечные лоскуты формируют в дистальной части сегмента на центральной ножке и перемещают в проксимальном направлении. Либо выделяют комплекс тканей в средней или нижней трети сегмента на периферической сосудистой ножке и ротируют его на область голеностопного сустава или на стопу.

Свободные мышечные лоскуты. Как самостоятельный источник мышечных трансплантатов голень используется лишь в особых ситуациях. Описана свободная пересадка всех мышц передней группы в составе кожно-фасциально-мышечного лоскута при ампутации конечности на уровне коленного сустава.

Лоскуты, включающие фрагменты кости. В связи с тем, что ПБА отдает ряд ветвей к надкостнице большеберцовой кости, возможно включение в комплекс тканей участков кости. Менее сложно использовать костные фрагменты в пределах губчатых зон большеберцовой кости, и в частности в нижней трети сегмента, при том условии, что это не приведет к нарушению опороспособности сегмента.

Близкое расположение переднего сосудистого пучка голени к малоберцовой кости и большое количество отдаваемых к ней ветвей стали основанием для свободной пересадки участков кости. В этом случае доступ проходит по ходу передней межмышечной перегородки и при пересадке проксимальных отделов кости (эпифиз, ростковая зона) может распространяться проксимально по проекции заднего края сухожилия двуглавой мышцы бедра. Мышцы отделяют от кости с оставлением мышечной манжетки толщиной 4—5 мм. Ветви малоберцового нерва тщательно прослеживают и отодвигают кнаружи.

После выделения комплекса тканей малоберцовый пучок пересекают дистально и, рассекая межкостную перепонку, выделяют лоскут в проксимальном направлении. Закончив формирование островкового лоскута, снимают жгут и после остановки кровотечения убеждаются в достаточной перфузии трансплантата. Затем комплекс тканей отсекают, а рану послойно закрывают с оставлением дренажей.

Преимуществом этой операции авторы считают относительно короткое время взятия трансплантата (1,5—2 ч), положение больного на спине, возможности пересадки эпифиза и ростковой зоны кости. К недостаткам данного способа относят короткую сосудистую ножку при пересадке эпифиза малоберцовой кости и опасность повреждения ветвей малоберцового нерва.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия