Комплексы тканей голени. Лоскуты из бассейна малоберцовой артерии

17 Января в 11:26 1519 0


Микрохирургическая анатомия

Артерии. Малоберцовая артерия (МБА) —это первая крупная ветвь большеберцовой артерии. Начавшись на 2,3 (0,6—5,6) см ниже места ее начала, МБА косо поворачивает к малоберцовой кости и рядом с ней идет к латеральной лодыжке.

На 4—6 см выше наружной лодыжки МБА анастомоз ирует с ветвью, прободающей межкостную мембрану, затем — с дорсальным сплетением стопы, а на несколько сантиметров ниже-с задней большеберцовой артерией. Ветви, идущие к наружной и внутренней лодыжкам, анастомозируют также с сетью пяточной кости.

МБА расположена по заднемедиальной поверхности малоберцовой кости, прикрыта преимущественно длинным сгибателем I пальца. Ее наружный диаметр в среднем равен 3,74 мм (от 1,4 до 5,7 мм).

Сосудистый пучок достигает двух средних четвертей малоберцовой кости проксимальнее ее середины у медиального края. Периостальные сосуды идут аркадами в окружающих кость мышцах на удалении 1—10 мм от ее поверхности (рис. 25.3.1).

Схема типичного расположения малоберцовой артерии.
Рис. 25.3.1. Схема типичного расположения малоберцовой артерии.
ПА — передни большеберцовая артерия; П — межкостная перепонка; МБА — малоберцовая артерия; ЗБА — задняя большеберная артерия.

Сосудистый пучок может быть необычно большим при слабом развитии задней больше-берцовой, передней большеберцовой артерий либо при их отсутствии — соответственно в 1,21%, 0,5% и 0,13% случаев. При этом перевязка МБА может привести к значительным нарушениям питания тканей голени и стопы, что обусловливает необходимость проведения предоперационной ангиографии. По данным G.Taylor и соавт. (1979), в 8% случаев МБА отсутствует, но при этом имеется более крупная задняя большеберцовая артерия.

Предоперационная ангиография противопоказана у больных со стенозами сосудов, артериосклерозом и другими заболеваниями сосудистого русла. В этих случаях более безопасным и более дешевым методом исследования сосудистого русла (при той же информативности) является магнитоядерная томография.

На всем протяжении МБА сопровождается ветвью малоберцового нерва к задней больше-берцовой мышце. Эта ветвь покидает сосуды и вступает в мышцу на уровне границы ее верхней и средней третей. Двигательная ветвь большеберцового нерва к длинному сгибателю I пальца вступает в мышцу на границе ее средней и нижней третей.
МБА отдает ряд мышечных и кожных ветвей, которые проходят в задней межмышечной перегородке.

Все кожные артерии могут быть разделены на три типа (рис. 25.3.2):
1) сосуды, отходящие к коже непосредственно от МБА; их наружный диаметр составляет в среднем около 0,3 мм;
2) кожные сосуды, отходящие от мышечных ветвей МБА на участке до точки проникновения мышечных сосудов в мышцу; эти артерии являются наиболее крупными и имеют диаметр 0,5-1 мм; самая крупная артерия расположена на 2 см проксимальнее середины латеральной поверхности голени;
3) артерии, прободающие край мышц задней группы голени (и отдающие мышечные ветви), которые, покидая мышцу, превращаются в кожные артерии; это — наиболее частый вариант формирования питающих кожу сосудов; их наружный диаметр составляет 0,3—0,8 мм.

Схематическое изображение типов сосудов, отходящих от малоберцовой артерии.
Рис. 25.3.2. Схематическое изображение типов сосудов, отходящих от малоберцовой артерии.
ПС — перегородочно-кожные сосуды; МС— мышечно-кожные сосуды; МБА — малоберцовая артерия.

Анатомические исследования Y. Chen и соавт. (1985) показали, что всего МБА образует от 4 до 8 артерий, отходящих в задней межмышечной перегородке и снабжающих мышцы и кожу над малоберцовой костью (табл. 25.3.1).

Таблица 25.3.1. Характеристика кожных ветвей малоберцовой артерии
Характеристика кожных ветвей малоберцовой артерии

Из 8 артерий 4 проксимальные встречаются всегда. Остальные — реже. Всего 4 артерии были обнаружены в 17,5% случаев, 5 артерий —в 35%, 6 — в 27,5%, 7 — в 17% и 8 — в 5% случаев.

Первая ветвь —чисто кожная. Она имеет труднодоступное начало, питает относительно небольшой участок кожи и клинически малозначима.

Вторая, третья и четвертая артерии — наиболее крупные и важные. Они прободают мышцы и после выхода на поверхность сегмента включаются в формирование сосудистого сплетения. При включении в лоскут всех трех артерий может быть пересажена кожа со всей латеральной поверхности голени. Места выхода этих артерий на поверхность расположены на участке, проксимальная и дистальная границы которого удалены от головки малоберцовой кости соответственно на 9 и 20 см.

В подкожной жировой клетчатке каждая артерия дает 4 ветви: переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю. Эти ветви анастомозируют с ветвями артерий соседних бассейнов (рис. 25.3.3).

Схема распределения конечных разветвлений (В) кожных ветвей малоберцовой артерии.
Рис. 25.3.3. Схема распределения конечных разветвлений (В) кожных ветвей малоберцовой артерии.
МБА — малоберцовая артерия и вены; МБК — малоберцовая кость.

Кожные артерии образуют три взаимосвязанные артериальные сети: поверхностную (дермальную), подкожную и глубокую (между глубокой и поверхностной фасциями голени). Основная сосудиста ось на наружной поверхности голени проходит по ходу задней межмышечной перегородки. Ее проекционная линия идет от головки малоберцовой кости к заднему краю наружной лодыжки.

Вены. Малоберцовую артерию сопровождают две сопутствующие вены. Их диаметр у места впадения составляет в среднем 4 мм (от 2 до 7 мм). Каждая вена имеет в среднем 48 парных клапанов. Расстояние между ними в среднем составляет 2,6 см.

Вместе с мышечно-кожными артериями обычно проходят две, реже одна вена. Их диаметр колеблется от 0,3 до 3,3 мм и в среднем составляет 1,6 мм.

Между двумя венами имеется от 4 до 6 межвенозных анастомозов диаметром от 0,7 до 2,7 мм ( в среднем—1,5 мм).

Венозный дренаж от поверхностных тканей данного бассейна обеспечивается через его связи с малой подкожной веной. Последняя у места впадения в подколенную вену имеет диаметр от 1,1 до 5,3 мм (в среднем 3,3 мм). В 80% случаев малая подкожная вена связана ветвями с малоберцовыми венами. Количество ветвей колеблется от 1 до 5.

Обычно есть 2—3 анастомоза и с большой подкожной веной.

Нервы. Иннервацию кожи по латеральной поверхности сегмента осуществляет латеральный кожный нерв голени. Он начинается от общего малоберцового нерва обычно на 5 мм кзади от головки малоберцовой кости и идет косо дистально и медиально к нижней трети голени. Здесь он соединяется с медиальным кожным нервом голени, наружный диаметр которого у места отхождения составляет в среднем 3,4 мм.

Кожно-(мышечно) фасциальные лоскуты

Общая характеристика и варианты пересадки. Латеральную поверхность голени считают перспективной донорской зоной, так как ее кровоснабжение обеспечивается крупными и постоянными сосудами, исходящими из наименее важной из трех артерий голени (малоберцовой). Имеются две системы вен: подкожная и комитантная. Кожу в этой области иннервирует длинный и крупный кожный нерв. Максимальные размеры лоскутов могут достигать 30x16 см.

К преимуществам лоскутов с наружной поверхности голени относят небольшую и равномерную толщину, что позволяет пересаживать их на кисть и стопу. Длинная сосудистая ножка представлена сосудами значительного диаметра. Лоскуты могут быть реиннервированы и взяты вместе с костью.

В то же время использование данного донорского источника не лишено и серьезных недостатков. Прежде всего выделение глубоко расположенного малоберцового сосудистого пучка и его внутримышечно расположенных ветвей представляет значительные сложности.

При пересадке лоскута на периферической сосудистой ножке возможны нарушения венозного оттока. Значительная высота перегородочной части ножки иногда создает опасность ее перегиба и сдавления. Наконец, на голени остается значительный косметический дефект, который может быть неприемлем для женщин.

Наиболее часто кожно-фасциальные лоскуты с латеральной поверхности голени используют в четырех основных вариантах: 1) на широкой тканевой ножке; 2) островковые комплексы тканей, выделяемые на малоберцовом сосудистом пучке; 3) лоскуты, кровоснабжаемые одним из прободающих сосудов, и 4) лоскуты, включающие фрагмент малоберцовой кости (рис. 25.3.4).

Варианты формирования кожно-фасциальных лоскутов в бассейне малоберцовой артерии.
Рис. 25.3.4. Варианты формирования кожно-фасциальных лоскутов в бассейне малоберцовой артерии.
I - лоскуты на широком основании; б, в — островковые лоскуты на астральной или периферической сосудистой ножке; г — лоскут на олном из прободающих ссудов; д — кожно-костный лоскут.

Лоскуты на широком основании. Продольная ось кожно-фасциального лоскута, выделенного в бассейне малоберцовой артерии, всегда расположена по ходу задней межмышечной перегородки. Богатая продольно ориентированная сосудистая сеть позволяет формировать в этой зоне кожно-фасциальные лоскуты на широком основании. Питание лоскутов осуществляется через надфасциальную сосудистую сеть и носит направленный характер.

Лоскут выделяют субфасциально и могут формировать как на центральной, так и на периферической тканевой ножке. Длина лоскута может быть значительной.

J.Greco и соавт. (1986) описали возможность использования длинного кожно-фасциального лоскута на дистальной ножке. Его питание осуществляется главным образом через перфорирующие ветви малоберцовой артерии, которые отходят на участке, расположенном на удалении от 12 до 15 см от наружной лодыжки (рис. 25.3.5). В этой зоне должно быть расположено и основание комплекса тканей.

 Схема этапов формирования и пересадки на область наружной лодыжки кожно-фасциального лоскута на широком основании в бассейне кожных ветвей малоберцовой артерии.
Рис. 25.3.5. Схема этапов формирования и пересадки на область наружной лодыжки кожно-фасциального лоскута на широком основании в бассейне кожных ветвей малоберцовой артерии.
а — плаютровахис; б — момент выделения; в — перевернутый лоскут; г — ротированный лоскут.

Лоскут может быть перемещен на область голеностопного сустава и после деэпидермизации его края — вшит в дефект (рис. 25.3.5, в). В этом случае целесообразно закрыть дерма-томным трансплантатом наружную поверхность той части лоскута, которая вшита в дефект.

Возможна и ротация лоскута (рис. 25.3.5, г).

С помощью такого комплекса тканей могут быть закрыты дефекты, расположенные в нижней трети голени, в области наружной лодыжки, пяточного сухожилия и даже подошвенной поверхности стопы (рис. 25.3.6).

Расположение и дуга ротации кожно-фасциального лоскута, снабжаемого дистальными перфорирующими ветвями малоберцовой артерии
Рис. 25.3.6. Расположение и дуга ротации кожно-фасциального лоскута, снабжаемого дистальными перфорирующими ветвями малоберцовой артерии (объяснение в тексте).

Лоскуты, выделяемые на малоберцовом сосудистом пучке. Островковые лоскуты, выделяемые на малоберцовом сосудистом пучке, могут формироваться в различных участках наружной поверхности голени. Наиболее часто это —зона отхождения постоянных мышечно-кожных ветвей (2-й, 3-й и 4-й). Ее границы расположены на расстоянии в среднем от 9 до 20 см от головки малоберцовой кости.

Места выхода сосудов из задней межмышечной перегородки могут быть заранее определены с помощью ультразвукового детектора. Если размеры лоскута невелики, то предпочтительно, чтобы место входа в него сосудов было расположено в центре комплекса тканей. Если нужна длинная сосудистая ножка, то можно выбрать один сосуд и расположить его у проксимального края лоскута. В этом случае разворот комплекса тканей дает дополнительный выигрыш в длине дуги ротации. С учетом этого окончательно определяют границы комплекса тканей.

При последствиях тяжелых травм сегмента, а также при отсутствии пульсации на тыльной артерии стопы необходима предоперационная ангиография для оценки состояния малоберцовой артерии.

Техника операции. Больной находится в положении на здоровом боку или на животе. Лоскуты формируют от периферии в сторону межмышечной перегородки. Вначале перегородку выделяют с ее передней поверхности. При этом могут быть обнаружены перегородочно-кожные артерии.

При подходе со стороны заднего края лоскута нужны осторожность и тщательность в поисках кожных ветвей мышечных артерий.

В верхней и средней третях голени кожные сосуды выходят из края камбаловидной мышцы и длинного сгибателя I пальца. В нижней трети сегмента — из длинного сгибателя I пальца.

Внутримышечное выделение сосудов технически сложно и осуществляется только на обескровленном операционном поле. Обнаружив выходящий из мышцы сосудистый пучок, его вначале выделяют на относительно коротком участке (около 2 см) для того, чтобы можно было наложить мягкую сосудистую клемму. Если после этого питание выделяемого участка кожи сохраняется, это означает, что данный пучок не играет существенной роли в питании лоскута и может быть перевязан.

Если после наложения клеммы кровоснабжение комплекса тканей становится недостаточным, пучок должен быть сохранен и выделен до малоберцовой артерии, которую затем мобилизуют в проксимальном и(или) дистальном направлениях до нужного уровня.

Лоскуты на центральной сосудистой ножке формируют преимущественно в средней и нижней третях голени для того, чтобы получить максимально большую дугу ротации (рис. 25.3.7, а). При этом малоберцовый пучок может быть выделен до места отхождения от задней большеберцовой артерии. Дуга ротации такого комплекса тканей может перекрывать область коленного сустава.

Лоскуты на периферической сосудистой ножке выделяют преимущественно в средней и верхней третях голени, и, подойдя к малоберцовому сосудистому пучку, мобилизуют его в дистальном направлении. Точка ротации лоскута должна располагаться выше уровня основного анастомоза МБА с передней большеберцовой артерией, который расположен на 5—7 см выше уровня голеностопного сустава (рис. 25.3.7, б).

Схемы выделения и перемещения островковых лоскутов на центральной (а) и периферической (б) сосудистой ножке.
Рис. 25.3.7. Схемы выделения и перемещения островковых лоскутов на центральной (а) и периферической (б) сосудистой ножке.


МБА — малоберцовая артерия; ПКА — перегородочно-кожная артерия; М — мышца.

Важной особенностью данного вида пластики является то, что в отличие от лучевых (локтевых) лоскутов на предплечье пересадка комплексов тканей голени на периферической сосудистой ножке часто сопровождается выраженной недостаточностью венозного оттока, что, в свою очередь, приводит к краевому или даже тотальному некрозу тканей. В связи с этим при перемещении кожно-фасциального лоскута на периферической ножке в него целесообразно включать малую подкожную вену и при наличии показаний анастомозировать ее с веной воспринимающего ложа.

Лоскуты, выделяемые на одном из прободающих сосудов. На наиболее крупных прободающих ветвях малоберцовой артерии могут быть сформированы кожно-фасциальные (кожно-мышечные) лоскуты и использованы в несвободном (островковом) варианте (без выделения и пересечения малоберцового сосудистого пучка) и как аутотрансплантаты (при соответствующем диаметре питающих сосудов).

В верхней трети латеральной межмышечной перегородки могут быть обнаружены прободающие артерии и другого происхождения. Так, в этой зоне может быть выделен кожно-фасциальный лоскут на постоянной кожной ветви доминирующей артерии, снабжающей латеральную половину камбаловидной мышцы. Его размеры могут достигать 14x8 см, длина сосудистой ножки составляет 6,5—9,5 см. Точка выхода кожной артерии на поверхность сегмента чаще всего расположена в пределах 3-й и (реже) 4-й зон одинаковой величины, выделяемых на участке от вершины наружной лодыжки до вершины головки малоберцовой кости.

Пересадка кровоснабжаемых фрагментов малоберцовой кости

Общая характеристика и кровоснабжение малоберцовой кости. В связи с тем, что основной нагрузочной костью голени является большеберцовая кость, вторая кость сегмента — малоберцовая-широко используется в пластической хирургии. Ее средняя длина составляет 34 см (от 24 до 47 см). У мужчин эта кость длиннее, чем у женщин, в среднем на 3 см.

Несмотря на небольшие поперечные размеры, малоберцовая кость вследствие треугольного поперечного сечения и мощного кортикального слоя имеет значительную механическую прочность.

Наиболее часто пересаживают диафизарный участок малоберцовой кости, что позволяет избежать нарушения функции коленного и голеностопного суставов.

Малоберцовая кость имеет следующие источники кровоснабжения.
1. Питающая артерия. Обеспечивает до 50-70% притока крови к кости. Сосуд отходит на расстоянии в среднем 14,2 см (от 10,3 до 23,4 см) ниже головки малоберцовой кости и в среднем на 2,1—1,8 см ниже места начала МБА. Длина питающей артерии от начала сосуда до питательного отверстия составляет в среднем 18 мм ( от 3 до 69 мм). Наружный диаметр сосуда колеблется от 0,2 до 2,2 мм (в среднем 1,2 мм).

Артерия делится внутрикостно на восходящую и нисходящую ветви и питает примерно две трети диафиза. Питательное отверстие расположено в средней части диафиза в 90% случаев, в нижнем сегменте — в 8% и в верхнем сегменте — в 2% случаев.

Одно питательное отверстие имеется в 88% наблюдений, два —в 11%, три и более—в 1%. В 2% случаев питательные отверстия отсутствуют, а питание диафиза осуществляется за счет дугообразных ветвей МБА.

2. Метафизарные и эпифизарные артерии исходят из окружающих кость тканей, вступают в нее и анастомозируют с ветвями питательной артерии, обеспечивая от 20 до 40% общего питания длинной кости.

3. Периостальная сосудистая сеть обеспечивает кровоснабжение наружной трети компактной кости. Ее источниками в верхней трети сегмента являются задняя и передняя больше-берцовые, а также подколенная артерии, в средней трети диафиза — дугообразные ветви малоберцовой артерии и в нижней трети — артериальная сеть области голеностопного сустава.

Количество дугообразных ветвей МБА (надкостничных и мышечно-надкостничных) — около 9 (от 4 до 15). Они расположены сегментарно по ходу диафиза. Часть из них тесно контактирует с периостом. Другие подходят к кости и, пенетрировав мышцы, распределяются в них и в надкостнице.

Наружный диаметр начальной части дугообразных артерий составляет в среднем 1,4 мм (от 0,4 до 2,8 мм). Как правило, они становятся толще в более дистальных отделах голени. Сосуды имеют почти поперечный ход в средней и верхней третях сегмента и принимают спирально-латеральное направление в нижней трети.

Взятие малоберцовой кости. Трансплантат выделяют на обескровленной конечности при положении больного на противоположном боку. Разрез делают между икроножной и малоберцовыми мышцами и при необходимости продолжают в подколенную ямку. Затем острым путем разделяют ткани по латеральной поверхности малоберцовой кости с сохранением ветвей малоберцового нерва и проксимальных мест прикрепления мышц голени (передней и наружной групп).

Весьма эффективный прием, увеличивающий угол операционного действия и резко повышающий безопасность всех последующих действий хирурга,— предварительное пересечение малоберцовой кости на заранее определенных уровнях с помощью пилы Джильи. При этом надкостницу на краях будущего трансплантата целесообразно взять с небольшим избытком. Позднее это позволит перекрыть остеогенным лоскутом ткани зоны контакта фрагмента малоберцовой кости с воспринимающим костным ложем.

Сразу после пересечения малоберцовой кости ее центральный фрагмент становится подвижным, может быть смещен в сторону и ротирован. При ротации кости кнаружи более доступным становится передний большеберцовый пучок, при ротации кнутри — малоберцовый (рис. 25.3.8, б, в).

Схема изменения расположения передних большеберцовых (П) и малоберцовых (М) сосудов в зависимости от направления ротации (стрелка) фрагмента малоберцовой кости.
Рис. 25.3.8. Схема изменения расположения передних большеберцовых (П) и малоберцовых (М) сосудов в зависимости от направления ротации (стрелка) фрагмента малоберцовой кости.
а — исходное положение; б — внутренняя ротация; а — наружная ротация.

Следующим этапом необходимо идентифицировать малоберцовый сосудистый пучок, что легче осуществить в зоне дистальной остеотомии. В тех случаях, когда малоберцовую артерию используют в виде вставки в артерию воспринимающего ложа, малоберцовый сосудистый пучок может быть выделен в дистальном направлении и перевязан на необходимом уровне.

После этого хирург постепенно выделяет комплекс тканей в проксимальном направлении, оставляя на поверхности малоберцовой кости слой мышц от 5 до 10 мм. Этот слой сходит на нет к внутреннему краю кости, вблизи которого и расположен малоберцовый сосудистый пучок. Во многих случаях выделение малоберцового трансплантата сопровождается перевязкой многочисленных, в том числе весьма крупных, мышечных сосудов.

Малоберцовый сосудистый пучок выделяют до места его отхождения от задней большеберцовой артерии. Это требует предварительного отсечения от бедренной кости наружной головки икроножной и наружной части подколенной мышц.

При этом хирург проходит кнутри от малоберцового нерва, который осторожно смещают кнаружи. После этого прослеживают задний большеберцовый сосудистый пучок и отводят его медиально. Наружную часть камбаловидной мышцы разделяют на 1—2 см в стороне и параллельно малоберцовой кости. Препаровка малоберцового пучка в зоне его начала может быть трудноосуществимой из-за наличия множественных анастомозов крупных артериальных и венозных ветвей, отходящих к мышцам голени.

В связи с расположением передних и задних большеберцовых сосудов близко к трансплантату и наличием между всеми тремя сосудистыми пучками множественных анастомозов пересечение межкостной перепонки голени и окончательное выделение комплекса тканей следует осуществлять крайне осторожно, при визуальном контроле за всеми пучками сосудов. Выполнение данного этапа операции значительно облегчается при использовании бинокулярной лупы с волоконным световодом.

Варианты пересадки. Наиболее часто малоберцовую кость пересаживают в свободном варианте в виде монокомплекса тканей. Наиболее надежный вариант кровоснабжения трансплантата достигается при сквозном включении МБА в дефект артерии воспринимающего ложа.

Значительный калибр сопутствующих малоберцовой артерии вен (у спортсменов их наружный диаметр часто превышает 5 мм) иногда создает труднопреодолимые технические сложности при восстановлении венозного оттока.

Особенно остро эта проблема может стоять при пересадке малоберцовой кости на предплечье при тяжелых травмах сегмента, когда подходящие для анастомозирования вены могут располагаться на значительном удалении от области дефекта.

Выходом из положения может быть пересадка малоберцовой кости без восстановления венозного оттока, что требует взятия трансплантата с минимальным количеством мягких тканей.

При пластике дефектов крупных костей, испытывающих большую механическую нагрузку, может быть выполнена пересадка сдвоенного трансплантата на одной сосудистой ножке. Это ускоряет восстановление опороспособности конечности и уменьшает вероятность перелома трансплантатов.

При формировании такого комплекса тканей малоберцовую кость поднадкостнично пересекают, сохраняя малоберцовые сосуды. Важным условием успеха этой операции является отсутствие значительного перегиба сосуда в месте ротации фрагментов (рис. 25.3.9).

Этапы формирования двойного малоберцового трансплантата на одной сосудистой ножке.
Рис. 25 3.9. Этапы формирования двойного малоберцового трансплантата на одной сосудистой ножке.
1 6 — поднадкосткичное выделение центрального участка малоберцовой кости и ее пересечение; в — формирование сдвоенного трансплантата.

При тяжелой травме сосудов голени их использование для включения трансплантата в кровоток может быть опасным или трудноосуществимым. В 1989 г. тайваньские хирурги описали свободно пересадку кожно-мышечно-костного) малоберцового лоскута, взятого с неповрежденной конечности, на голень с временным (перекрестным) подключением комплексов тканей к тыльному сосудистому пучку этой же (неповрежденной) конечности. Фиксацию ног осуществляли с помощью аппарата внешней фиксации. Сосудистая ножка была пересечена на 26-й день.

При замещении дефектов суставных концов плечевой кости автором у двоих больных выполнена пересадка диафиза и проксимального эпифиза малоберцовой кости. Питание последнего обеспечивалось через нижние коленные латеральные сосуды. Взятие этого мегакомилскса тканей предполагает включение в трансплантат фрагмента прикрепляющейся к кости сухожилия (для фиксации к суставной поверхности) с последующей пластикой латеральной коллатеральной связки коленного сустава.

Весьма часто малоберцовую кость пересаживают в комбинации с кожно-фасциальным лоскутом, выделяемым на перегородочно-кожных сосудах (рис. 25.3.10). Это значительно усложняет операцию. Наиболее сложным является выделение внутримышечно расположенных сосудов, ветви которых питают кожно-фасциальный лоскут.

Этапы формирования малоберцового кожно-костного трансплантата до (а) и после (б) пересечения малоберцовой кости.
Рис. 25.3.10. Этапы формирования малоберцового кожно-костного трансплантата до (а) и после (б) пересечения малоберцовой кости.
ММ — малоберцовые мышцы; МБК — малоберцовая кость; Л — кожно-фасциальная часть лоскута; МБА — малоберцовая артерия; ПА — перегородочные артерии.

Значительная высота межмышечной перегородки позволяет переместить кожно-фасциальную часть комплекса тканей в любую сторону в зависимости от локализации дефекта (рис. 25.3.11).

Возможности перемещения кожно-фасциальной части малоберцового комплекса тканей на задней межмышечной перегородке в зависимости от расположения дефекта кожи по отношению к дефекту большеберцовой кости
Рис. 25.3.11. Возможности перемещения кожно-фасциальной части малоберцового комплекса тканей на задней межмышечной перегородке в зависимости от расположения дефекта кожи по отношению к дефекту большеберцовой кости (объяснение в тексте).

Ротация малоберцовой кости позволяет переместить сосудистую ножку в сторону сосудов воспринимающего ложа (рис. 25.3.12). Этот же прием позволяет уменьшить перегиб межмышечной перегородки из-за избытка ее длины.

Изменение положения малоберцового сосудистого пучка и перегородочно-кожных сосудов при ротации малоберцовой кости
Рис. 25.3.12. Изменение положения малоберцового сосудистого пучка и перегородочно-кожных сосудов при ротации малоберцовой кости (объяснение в тексте).


Применение. Малоберцовая кость идеально подаодит для пластики дефектов костей предплечья и обеспечивает хорошие результаты при замещении дефектов плечевой кости. На нижней конечности возможности малоберцового трансплантата более ограниченны из-за значительной осевой нагрузки.

Пластика десректов большеберцовой кости может быть эффективной при сохранении на поврежденном сегменте малоберцовой кости либо при использовании двойного трансплантата.

К преимуществам данного источника тканей относят значительный калибр малоберцовых сосудов и их относительное анатомическое постоянство, возможность включения в лоскут значительного по размерам кожно-фасциального лоскута. Артерия трансплантата может быть включена в виде вставки в артерии предплечья или плечевую артерию, что сохраняет (восстанавливает при предшествующем повреждении) периферическое кровообращение.

В то же время выделение кровоснабжаемых фрагментов малоберцовой кости является технически сложным и обычно занимает 2—3 ч операционного времени. В послеоперационном периоде могут отмечаться отеки дистальных отделов конечности, повышение чувствительности к холоду, нарушения кожной чувствительности и слабость некоторых мышц сегмента (ограничение силы тыльного сгибания стопы, силы сгибания и разгибания в коленном суставе). Однако эти симптомы, как правило, не выражены и не беспокоят пациентов. Возможность ходить, не ощущая боли, восстанавливается в среднем через 5,1 нед после операции. Возможны временные нарушения двигательной (7%) и чувствительной (28%) функций малоберцового нерва, которые постепенно проходят.

Более серьезными потенциальными осложнениями могут бьпь повреждение области бифуркации (трифуркации) подколенной артерии при попытке взять максимально длинную сосудистую ножку трансплантата, а также травма ветвей малоберцового нерва с отвисанием стопы.

При слишком дистальном пересечении малоберцовой кости возможно развитие нестабильности в голеностопном суставе. Однако этого нельзя полностью исключить и при сохранении достаточной длины периферического отломка малоберцовой кости. AGanel и B.Yaffe описали в 1990 г. развитие нестабильности голеностопного сустава при достаточно длинном (8 см) перисрерическом конце малоберцовой кости. По их мнению, перед каждой операцией следует оценивать подвижность в голеностопном суставе и при ее избьпочных значениях стабилизировать дистальный отломок.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия