Комплексы тканей голени. Комплексы тканей из бассейна задней большеберцовой артерии

17 Января в 11:56 1592 0


Задняя большеберцовая артерия (ЗБА) является продолжением подколенной артерии и, отдав малоберцовую ветвь в своей начальной части, идет между глубокими и поверхностными мышцами по прямой линии от коленного сустава к точке, расположенной на 1 см кзади от заднего края внутренней лодыжки.

На уровне голеностопного сустава и на стопе ЗБА отдает ветви, анастомозирующие с ветвями ПБА и МБА. Диаметр ЗБА в месте ее начала колеблется от 2,2 до 4,2 мм. Артерию сопровождают две вены, калибр которых несколько превышает калибр артерии.

ЗБА может быть слабо выражена и даже отсутствовать при избыточном развитии МБА.
Основными видами комплексов тканей, выделяемых на ветвях ЗБА, являются:
1) кожно-фасциальные лоскуты, снабжаемые перфорирующими кожными артериями, проходящими в медиальной межмышечной перегородке;
2) мышечные лоскуты.

Кожно-фасциальные лоскуты

Микрохирургическая анатомия. Медиальные перегородочно-кожные артерии, отходящие от задней большеберцовой артерии, заключены в фасциальную перегородку, отделяющую икроножную и камбаловидную мышцы от слоя более глубоких мышц (рис. 25.4.1).

Схема кровоснабжения кожно-фасциальных лоскутов в бассейне прободающих кожных ветвей задней большеберцовой артерии.
Рис. 25.4.1. Схема кровоснабжения кожно-фасциальных лоскутов в бассейне прободающих кожных ветвей задней большеберцовой артерии.
БК — большеберцовая кость; МБК — малоберцовая кость; Л — лоскут; ЗБА — задняя большеберцовая артерия; МБА — малоберцовая артерия.

Самые верхние из этих сосудов входят в фасцию, проходя через зону прикрепления камбаловидной мышцы к большеберцовой кости, сразу позади медиального края больше-берцовой кости. Самые нижние из этих сосудов расположены поверхностно между длинным сгибателем пальцев и камбаловидной мышцей с пяточным сухожилием. Количество сосудов колеблется от 2 до 7 (чаще всего 4—5).

Места их начала и входа в фасцию вариабельны. Однако установлены три сегмента на медиальной поверхности голени, где эти сосуды достаточно постоянны: 9—12 см от вершины медиальной лодыжки; 17—19 см и 22—24 см.

Диаметр этих сосудов составляет 0,5— 1,5 мм. При этом артерии более крупного калибра расположены в средней трети голени.

Каждую артерию сопровождает пара комитантных вен, диаметр которых несколько больше диаметра артерии. Среднее расстояние между венозными клапанами составляет 2,1 см. Комитантные вены прободающих артерий имеют связи с большой подкожной веной, которую сопровождает икроножный нерв. Длина перфорирующих артерий значительно уменьшается в направлении сверху (где ЗБА расположена более глубоко) вниз (где ЗБА идет более поверхностно): 25—50 мм и 2—11 мм соответственно.

Варианты пересадки и техника операций.

К преимуществам кожно-фасциальных лоскутов на прободающих ветвях ЗБА относят их небольшую толщину, возможность создания кожно-мышечных и кожно-костных полилоскутов, а также отсутствие необходимости использовать микрохирургическую технику для наложения дополнительного шва на вены (при пересадке на периферической сосудистой ножке).

Недостатками данного источника тканей являются образование значительного косметического дефекта, а также необходимость перевязки в ряде случаев основной артериальной магистрали сегмента.

Наиболее часто в клинической практике используют три вида кожно-фасциальных лоскутов: 1) на широком основании; 2) островковые лоскуты на перфорирующих ветвях ЗБА и 3) сстровковые лоскуты на задних большеберцовых сосудах.

Лоскуты на широком основании могут быть ориентированы как в продольном, так и в поперечном направлениях. В последнем случае их основание должно быть расположено по ходу линии, проходящей на 1—1,5 см кзади от медиального края большеберцовой кости. Границы лоскутов могут достигать переднего края большеберцовой кости и задней срединной линии. Лоскуты выделяют субфасциально, но их применение ограничено сравнительно небольшой дугой ротации.

При продольном сформировании лоскута ширина его основания должна быть не менее 4 см. По данным J.Amarante и соавт. (1986), при периферическом расположении основания лоскута не ниже 8 см от вершины внутренней лодыжки проксимальная граница комплекса тканей может достигать уровня на 10 см ниже линии коленного сустава. При формировании лоскута подкожные вены и икроножный нерв сохраняют. Лоскут может быть ротирован на область пяточного сухожилия и внутреннюю лодыжку. При любом расположении оси лоскута он может быть сформирован как подкожно-фасциальный комплекс тканей и перевернут (перемещен) на обнаженный участок большеберцовой кости.

Островковые лоскуты на перфорирующих ветвях ЗБА используются для пластики дефектов в средней и нижней третях голени. При их формировании сосудистую ножку выделяют до места ее отхождения от магистрального сосудистого пучка. При этом границы кожно-фасциальных лоскутов формируют с таким расчетом, чтобы после пересадки комплекса тканей он полностью закрывал воспринимающее ложе.

Преимуществами данных лоскутов считают предсказуемость мест выхода перфорирующих сосудов на поверхность голени, относительную простоту формирования, кратковременность операции. Недостатками — возникновение на голени дополнительного косметического дефекта и относительно небольшую дугу ротации.

Островковые лоскуты на задних большеберцовых сосудах формируются в средней и нижней третях голени в зонах наиболее частого отхождения прободающих ветвей ЗБА. Уровень расположения этих зон может находиться на расстоянии 5—19 см от внутренней лодыжки (в среднем 12 см. Самые крупные прободающие артерии отходят на расстоянии в среднем 4,3 и 6,9 см от внутренней лодыжки.

Техника операций. Пересадка островковых лоскутов с пересечением заднего большеберцового сосудистого пучка возможна при наличии отчетливой пульсации ЗБА и тыльной артерии стопы, а также при сохранении достаточного питания дистальных отделов сегмента при пальцевом прижатии ЗБА на уровне внутренней лодыжки.

Операцию начинают на обескровленном операционном поле. Предварительно с помощью допплеровского детектора определяют места выхода перфорирующих артерий на поверхность сегмента.

Лоскуты выделяют субфасциально от периферии к оси заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка. Межмышечную перегородку, включающую перегородочно-кожные сосуды, сохраняют. Сосудистый пучок аккуратно отделяют от большеберцового нерва и мобилизуют на необходимом протяжении. Во всех случаях необходимо сохранить кожу, покрывающую пяточное сухожилие.

Варианты пересадки. Кожно-фасциальные лоскуты на центральной сосудистой ножке из большеберцовых сосудов могут быть использованы для замещения обнаженных участков большеберцовой кости в нижней, средней и верхней третях голени. Однако пластику дефектов тканей данной локализации чаще всего осуществляют за счет других источников, не требующих пересечения столь крупных сосудов. В бассейне ЗБА в основном формируют комплексы тканей для их пересадки на периферической сосудистой ножке с целью закрытия дефектов тканей в области голеностопного сустава и стопы.

При пересадке на периферической сосудистой ножке задние болынеберцовые артерию и вены перевязывают проксимальнее места отхождения основных прободающих артерий (рис. 25.4.2, а).

Точка ротации лоскута может располагаться на 2—3 см ниже внутренней лодыжки, а дуга ротации — перекрывать практически всю стопу (рис. 25.4.2, б).

Схема формирования (а) и дуга ротации (6) островкового кожно-фасциального лоскута, кровоснабжаемого прободающими ветвями задних большеберцовых сосудов
Рис. 25.4.2. Схема формирования (а) и дуга ротации (6) островкового кожно-фасциального лоскута, кровоснабжаемого прободающими ветвями задних большеберцовых сосудов
ЗБА — задняя большеберцовая артерия; Л — лоскут; К -камбаловидная мышца; М — длинный сгибатель I пальца; ЕВ -большая подкожная вена.

Размеры комплекса тканей могут достигать 22x9 см. Донорскую рану закрывают с помощью дерматомного трансплантата.

Лоскут на периферической сосудистой ножке может закрыть дефект тканей практически в любой точке стопы. Возможна свободная пересадка комплексов тканей.

При пересечении большеберцового сосудистого пучка кровообращение в стопе обычно значительно не страдает.

Венозный опок от лоскута затрудняется, но дополнительного анастомозирования вен не требуется.

В комплекс тканей может быть включен участок мышцы, а также кортикальный фрагмент большеберцовой кости, к надкостнице которой отходят многочисленные артериальные ветви.

Возможно использование двухостровкового лоскута, включающего кожно-фасциальный участок на ветвях ЗБА (в нижней трети голени) и медиальный подошвенный лоскут стопы, выделенные на заднем сосудистом пучке. Такой комплекс тканей может быть с успехом использован для пластики дефектов ладонной и тыльной поверхностей кисти и требует при пересадке наложения лишь одной пары микрососудистых анастомозов.

Мышечные лоскуты

Мышцы задней группы голени могут быть использованы для пластики дефектов тканей голени и стопы.

Наиболее часто донорским источником тканей являются камбаловидная и икроножная мышцы

Икроножная мышца. Микрохирургическая анатомия. Икроножная мышца является частью трехглавой мышцы голени и начинается двумя головками от задней поверхности бедренной кости сразу над ее мыщелками и от капсулы коленного сустава.

Головки мышцы, соединяясь вместе по средней линии, переходят почти на середине голени в сухожилие, которое, слившись с сухожилием камбаловидной мышцы, продолжается в виде массивного пяточного сухожилия. Последнее прикрепляется к бугру пяточной кости.

Каждая из головок имеет доминирующий сосудистый пучок, который образует анастомотическую сеть, идущую параллельно мышечным волокнам по глубокой поверхности мышцы. Имеются выраженные сосудистые связи между головками.

Кровоснабжение медиальной головки осуществляется за счет медиальной артерии голени (a. surae medialis), которая отходит от подколенной артерии в среднем на 3,7 см выше головки малоберцовой кости. Обычно артерия единичная. Ее наружный диаметр в среднем составляет 2,3 мм, длина внемышечного уча-стка—2,6 см. Артерию сопровождает пара сопутствующих вен.

Латеральная головка камбаловидной мышцы питается латеральной артерией голени (a. surae lateralis), которая начинается от подколенной артерии в среднем на 34 мм выше головки малоберцовой кости. Артерия обычно единичная, ее наружный диаметр в среднем составляет 2,2 мм, длина внемышечного уча-стка—2,2 см. Артериальный ствол идет параллельно волокнам мышцы.



Обе головки мышцы иннервируготся ветвями большеберцового нерва, который проходит вблизи основного сосудистого пучка.

Варианты и техника пересадки. При интактной камбаловидной мышце каждая из головок икроножной мышцы может быть использована с пластической целью без значительного ущерба для подошвенного сгибания стопы

Наиболее часто используют внутреннюю головку мышцы для закрытия обнаженных участков проксимального отдела большеберцовой кости и внутренней поверхности коленного сустава.

Разрез кожи делают по краю мышцы и, выйдя на ее поверхность, тупо выделяют из окружающих тканей. Перемычку между двумя головками рассекают, предохраняя малую подкожную вену и кожный нерв от повреждений.

Головку икроножной мышцы отделяют от камбаловидной мышцы до необходимого уровня (рис. 25.4.3, а).

При необходимости мышечный лоскут на широком основании может быть превращен в островковый, что делает его более мобильным и увеличивает дугу ротации в проксимальном направлении. Для этого идентифицируют доминирующий сосудисто-нервный пучок и прослеживают его до места отхождения от подколенных сосудов.

Дуга ротации каждой головки перекрывает соответствующую поверхность конечности на уровне коленного сустава и верхней трети голени (рис. 25.4.3, б).

Схема формирования (а) и дуга ротации (б) мышечного локута, включающего латеральную головку икроножной мышцы.
Рис. 25.4.3. Схема формирования (а) и дуга ротации (б) мышечного локута, включающего латеральную головку икроножной мышцы.
Л - мышечный лоскут; ПС - пяточное сухожилие.

Латеральная головка короче медиальной на 2—3 см и имеет более ограниченную дугу ротации.

В 1983 г. A. Bashir описал пересадку головки икроножной мышцы на периферической тканевой ножке. Это делает возможной пластику дефекта тканей в нижней трети голени. Для этого внутреннюю головку мышцы отделяют от места прикрепления. Сосуды, соединяющие внутреннюю и наружную головки мышцы, пересекают, сохраняя неповрежденными самые нижние сосуды, за счет которых сохраняется достаточное кровоснабжение мышечного лоскута (рис. 25.4.4).

Схема пересадки внутренней головки икроножной мышцы на периферической ножке.
Рис. 25.4.4. Схема пересадки внутренней головки икроножной мышцы на периферической ножке.
а — линия разреза; б — сохранение поперечных сосудистых связей между головками (стрелка) в нижней части мышцы; в — мышца пересажена.

Вместе с мышцей может быть взята и покрывающая ее кожа. Постоянство сосудистой анатомии, значительные размеры мышцы и крупный калибр питающих ее сосудов делают возможной и свободную пересадку головок икроножной мышцы. В этом случае в качестве аутовенозных вставок могут быть использованы участки малой подкожной вены.

После ее выделения периферический конец вены подшивают к центральному концу питающей мышцу артерии.

Образовавшуюся венозную петлю пересекают, анастомозируя соответствующие концы венозной вставки с артерией и веной мышцы (рис. 25.4.5, в).

 Этапы свободной пересадки головки икроножной мышцы на нижнюю треть голени с использованием в качестве вставок участков малой подкожной вены.
Рис. 25.4.5. Этапы свободной пересадки головки икроножной мышцы на нижнюю треть голени с использованием в качестве вставок участков малой подкожной вены.
Л — лоскут; В — малая подкожная вена.

К преимуществам данного комплекса тканей относят значительный объем мышечной ткани, большую дугу ротации и крупный калибр питающих сосудов.

Недостатками лоскута являются значительное изменение контуров голени, а также возможность ослабления подошвенного сгибания стопы.

Камбаловидная мышца. Микрохирургическая анатомия. Сосуды. Камбаловидная мышца лежит под икроножной мышцей. Линия ее начала находится на головке и на верхней трети задней поверхности малоберцовой кости и спускается по большеберцовой кости почти до границы средней и нижней третей голени. В том месте, где мышца перекидывается от малоберцовой кости к большеберцовой, образуется сухожильная дуга, под которой проходят подколенная артерия с сопутствующими венами и болынеберцовый нерв. Волокна мышцы спускаются вниз и оканчиваются широким сухожильным растяжением, которое дистально суживается и сливается с пяточным сухожилием.

Камбаловидная мышца имеет две головки, которые в верхней половине голени тесно соединены, а в нижней — разделены межмышечной перегородкой. Последняя включает сагиттальную часть пяточного и камбаловидного сухожилий. Таким образом, пяточное сухожилие имеет на поперечном срезе Т-образную форму, а две боковые части его образуют сухожилие камбалов идной мышцы.

В 1,3% случаев камбаловид ная мышца имеет три брюшка. При этом каждое брюшко имеет примерно одинаковые размеры, а третье-занимает дорсально-центральное положение по отношению в первому и второму.

Длина мышцы составляет в среднем 30,7 см, что составляет примерно 85% от длины малоберцовой кости. Мышца начинается в среднем на 5,9 см выше места прикрепления пяточного сухожилия.

Дистальнее места отхождения малоберцовой артерии от ЗБА (в среднем 6,4 см дистальнее головки малоберцовой кости) последняя отдает ряд ветвей, снабжающих медиальную головку камбаловидной мышцы по сегментарному типу.

Кровоснабжение латеральной головки камбаловидной мышцы обеспечивается из разных источников по сегментарному типу в его проксимальной части и по осевому типу — в дистальной (рис. 25.4.6).

Схема наиболее частого варианта кровоснабжения камбаловидной мышцы.
Рис. 25.4.6. Схема наиболее частого варианта кровоснабжения камбаловидной мышцы.
ПА — подколенная артерия; МБА — малоберцовая артерщ; ЗБА -задняя большеберцовая артерия; CB — сегментарные делимедиальной головке мышцы; ОБ — осевая ветвь к дистальной часп латеральной головки; МП — внутримышечная перегородка.

Среди артерий, питающих проксимальный отдел латеральной головки камбаловидной мышцы, всегда может быть выделен один наиболее крупный сосуд. В 28% случаев его источником является большеберцово-малоберцовый артериальный ствол, в 11% случаев — зона бифуркации большеберцовой и малоберцовой артерий, в 21% — задняя большеберцовая артерия и в 40% — малоберцовая артерия (рис. 25.4.7).

Варианты отхождения основной артерии (звездочка), питающей латеральную головку камбаловидной мышцы.
Рис. 25.4.7. Варианты отхождения основной артерии (звездочка), питающей латеральную головку камбаловидной мышцы.
1 — от большеберцово-малоберцового артериального тракта; 2 — от зоны бифуркации большеберцовой и малоберцовой артерий; 3 — от шей большеберцовой артерии; 4 — от малоберцовой артерии. ПБА — передняя большеберцовая артерия; МБА — малоберцовая артерия; ЗБА — задняя большеберцовая артерия.

Наружный диаметр артерии, снабжающей латеральную часть камбаловидной мышцы, составляет в месте начала сосуда в среднем 1,9 мм (от 1,1 до 2,5 мм), диаметр сопутствующих вен — 2,3 мм (от 1,4 до 3,3 мм). Артериальный сосуд отдает, перед тем как войти в мышцу, анатомически постоянную кожную ветвь, которая проходит в латеральной межмышечной перегородке и питает участок кожи на латеральной поверхности голени в верхней трети. В связи с этим данный сосудистый пучок может быть использован для пересадки островковых и свободных кожно-фасциальных лоскутов.

Дистальная половина камбаловидной мышцы имеет хорошо разделенные межмышечной перегородкой зоны, которые соединены между собой лишь мелкими сосудами. В целом камбаловидная мышца имеет сегментарное кровоснабжение.

Осевой тип питания мышцы чаще прослеживается в дистальной части латерального брюшка (76,4% случаев) и лишь изредка (23,6%) — в дистальной части медиального брюшка. При этом один-два сосуда идут параллельно мышечным волокнам на протяжении дистальной половины камбаловидной мышцы. В 83,3% случаев они начинаются от МБА и в 16% случаев —от ЗБА.

Нервы. Оба брюшка камбаловидной мышцы иннервируются раздельно. Двигательные нервы входят в проксимальные отделы мышц несколько краниальнее сосудов.

Взятие и варианты пересадки. Анатомические особенности позволяют использовать для пластики всю камбаловидную мышцу. Однако использование лишь половины последней имеет преимущества, так как в этом случае лоскут имеет большую дугу ротации и полностью сохраняется функция подошвенного сгибания стопы.

Доступ осуществляют по тому краю мышцы, который избран для пересадки. Целесообразно сохранить расположенные вблизи подкожные вены и кожные нервы. Соответствующий край мышцы выделяют, и на ее глубокой поверхности идентифицируют питающие сосуды. Затем находят внутримышечную перегородку, по которой разделяют ткани. Лоскут выделяют до уровня, на котором в ее проксимальную часть входят питающие сосуды. При формировании комплексов тканей на центральной ножке мышечный лоскут способен закрыть дефект тканей, расположенный в средней и (в меньшей степени) в нижней трети голени.

Возможна пересадка мышцы на периферической ножке. В этом случае дальний край лоскута (по отношению к точке ротации) может располагаться на границе верхней и средней третей голени. Лоскут выделяют так, чтобы в его дистальную часть входили не менее двух сосудистых ножек. Такой комплекс тканей может закрывать дефекты тканей, расположенные на уровне лодыжек.

Медиальная часть камбаловидной мышцы может быть мобилизована в большей степени, чем латеральная, так как сосуды входят в первую более дистально.

К недостаткам данного комплекса тканей относят возможное ослабление «мышечной помпы» с развитием венозной недостаточности дистальных отделов конечности. Основными показаниями к его пересадке являются расположенные рядом дефекты тканей, покрывающих большеберцовую кость, а также остеомиелит костей голени и стопы.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия