Клинико-морфологические аспекты регенерации сухожилий

14 Января в 17:39 1964 0


Пластические операции на сухожилиях широко распространены в клинической практике. Их грамотное выполнение требует от хирурга четких представлений о принципах тендопластики, морфологии, основных механизмах регенерации  и  биомеханике сухожилий.

Морфология сухожильного аппарата. Сухожилия являются важнейшим звеном практически любой кинематической цепи. Поэтому их основная функция — передача движений от мышцы к костным структурам — может быть достигнута лишь в совокупности с функцией других звеньев: мышц, промежуточных (на протяжении хода сухожилия) костей и суставов, дистального сегмента с расположенной на нем точкой фиксации.

Возможность значительного смещения сухожилия по отношению к окружающим тканям в тех областях, где оно движется в выпрямленном состоянии, достигается за счет особой рыхлой жировой клетчатки — paratenon.

На тех участках, где направление основной кинематической оси изменяется, сила трения при возросшем давлении сухожилия на окружающие анатомические образования уменьшается за счет сухожильных влагалищ и синовиальной жидкости, находящихся в синовиальном канале. Удержание сухожилия в правильном положении достигается за счет поддерживающего аппарата — специальных связок, фиксирующих сухожилие вблизи кости. Если эти связки повреждены, то нарушается и функция передачи движения.

Сухожильная ткань является исключительно прочной благодаря тому, что она состоит преимущественно из продольно ориентированных коллагеновых и эластических волокон. Вот почему подкожные разрывы сухожилий в основном происходят в области их перехода в мышечное брюшко или в точке фиксации к кости.

Регенерация сухожилий. Считают, что тtноциты являются высокодифференцированными клетками и при повреждении не участвуют в процессах репаративной регенерации, которые обеспечиваются в основном за счет камбиальных элементов окружающих сухожилие тканей.

Непосредственно после травмы пространство между концами сухожилия заполняется кровяным свертком, который за счет пролиферации малодифференцированных клеточных элементов уже к концу 1-й недели превращается в молодую соедииительную ткань с большим количеством сосудов. На 2-й неделе процесс соединительнотканной пролиферации достигает максимума и начинается процесс волокнообразования. Последний становится максимально интенсивным на 3-й и 4-й неделях, когда в молодой соединительной ткани число вновь образованных продольно ориентированных волокон быстро возрастает, а количество клеток и сосудов уменьшается.

Последующее развитие этих процессов отражает «созревание» рубцовой ткани, которая в течение нескольких месяцев под влиянием функционирования превращается в сухожилие-подобную ткань. Морфологически последняя отличается от сухожильной ткани лишь некоторым увеличением числа клеточных элементов, неточной продольной ориентацией некоторых волокон и большим количеством внутриствольных сосудов

Клинические аспекты регенерации сухожилий. В зависимости от различных факторов клинические проявления повреждений сухожилий, динамика и результаты восстановительных процессов существенно различаются. При пересечении сухожилий его концы расходятся в связи с сокращением мышцы. Последствия этого могут быть различными в зависимости от величины диастаза.

Образование псевдосухожилий. При некоторых уровнях повреждения сухожилия диастаз между его концами может быть незначительным из-за того, что перемещение его центрального конца ограничивается за счет mesotenon или благодаря связям с окружающими тканями. В этом случае в пространстве между концами сухожилий может образоваться рубец, трансформирующийся в сухожилиеподобную ткань.

Кинематическая цепь самостоятельно восстанавливается, однако функция ухудшается  по трем  основным причинам:
1) из-за удлинения сухожилия;
2) вследствие снижения силы укороченной мышцы;
3) в связи с нарушением баланса сил при наличии антагонистов.

В некоторых случаях спонтанное образование псевдосухожилий происходит на значительном расстоянии (насколько сантиметров). Они формируются под определяющим действием функции и по своей форме могут не отличаться от нормальных сухожилий.

Значительный диастаз между концами сухожилия. В большинстве случаев диастаз между концами сухожилия слишком велик, поэтому самостоятельное восстановление кинематической цепи невозможно. При этом мышца постоянно находится в сокращенном состоянии, что постепенно уменьшает ее сократительную способность, силу и способность к растяжению. Эти изменения становятся необратимыми уже через 5—6 нед после травмы, когда диастаз между концами сухожилий становится неустранимым и возникает дефект сухожильной ткани.



Следует отметить, что на концах сухожилий может образоваться булавовидное утолщение, фиксированное к окружающим тканям. Эти спайки легко разделимы в первые 3 мес после травмы и становятся очень прочными в более поздние сроки. В связи с этим выделение концов  сухожилий  значительно затрудняется.

Важно подчеркнуть, что и в этом случае возможно частичное восстановление функции поврежденной кинематической цепи за счет фиксации периферического конца сухожилия рубцами к рядом расположенным сухожилиям мышц-синергистов (например, при повреждении сухожилий сгибателей пальцев на уровне предплечья или канала запястья), а также благодаря наличию связей с соседними сухожилиями (например, связей сухожилий глубоких сгибателей III—IV, а также IV—V пальцев в местах прикрепления соответствующих червеобразных мышц).

Регенерация при первичном сухожильном шве. После наложения первичного сухожильного шва образование сухожилиеподобной ткани происходит в узком пространстве между концами сухожилия. При этом в первые 2—3 нед развивается отек концов сухожилия, что проявляется максимальным снижением прочности сухожильного шва с последующей положительной  динамикой   этого процесса.

Кроме того, значительно ухудшаются и скользящие характеристики сухожилия за счет повреждения epitenon (или paratenon) с последующей пролиферативной реакцией. Соответственно возрастает и сила трения между сухожилием и окружающими тканями, особенно при  изменении его  кинематической оси.

В целом во влиянии регенерации тканей на функцию сухожилия отчетливо просматриваются две стороны: положительная и отрицательная.

Прежде всего соединение концов сухожилия фиброзной тканью ведет к восстановлению непрерывности кинематической цепи, что обеспечивает и ее функцию. С другой стороны, рубцы формируются между сухожилием и окружающими тканями, что приводит к нарушению скольжения. Последнее зависит от анатомических особенностей зоны повреждения и существенно различается в трех наиболее частых ситуациях.

В ряде случаев окружающие сухожилие ткани способны смещаться вместе с ним. Поэтому при ранении и наложении швов (например, на сухожилия сгибателей пальцев в нижней трети предплечья) нарушение функции может проявляться преимущественно в виде утраты раздельных движений пальцев кисти.

Во-вторых, многие сухожилия имеют относительно небольшую амплитуду смещения и(или) окружены рыхлой хорошо смещающейся клетчаткой (пяточное сухожилие, сухожилия разгибателей пальцев на уровне пясти и др.). Здесь функциональные утраты вследствие развития рубцовых процессов менее значительны и  со  временем уменьшаются.

Однако в некоторых зонах сухожилия окружены ригидными тканями, смещаются на значительном протяжении и изменяют кривизну при движении. Здесь негативные последствия образования рубцовых сращений с окружающими тканями максимальны. Это прежде всего относится к зонам синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти и стопы, которые по аналогии с зоной синовиальных каналов пальцев кисти могут быть названы критическими. При травмах в пределах этих зон используют как специальные методы восстановления сухожилий, так и  особые  программы послеоперационного ведения больных, без которых хорошие результаты лечения недостижимы.

Влияние различных факторов на регенерацию сухожилий. Среди факторов, неблагоприятно влияющих на регенерацию сухожилий, прежде всего нужно отметить снижение уровня кровоснабжения зоны повреждения. Это всегда уменьшает скорость восстановительных процессов и усиливает фиброз тканей.

Отрицательное действие оказывают и обширные рубцовые изменения тканей по ходу сухожилий, что может быть результатом не только травмы, но и предшествующих оперативных вмешательств. В этом случае нарушается транспорт камбиальных элементов окружающих сухожилие тканей. С другой стороны, усиливается сила трения между скользящими поверхностями. В-третьих — ухудшается смещаемость околосухожильных тканей.

Мощное сформирующее действие на процессы регенерации сухожилий оказывают движения, однако это влияние включает и неблагоприятный компонент. В частности, при значительной нагрузке трение смещающихся по отношению друг к другу поверхностей может поддерживать и даже усиливать воспалительные процессы, а следовательно, и образование рубцов по ходу сухожилия. В некоторых случаях это может явиться причиной развития нагноения.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия