Клинико-морфологические аспекты регенерации нервов

15 Января в 11:49 578 0


Ни одна из хирургических операций, проходящих с рассечением тканей, не обходится без повреждения нервных волокон. Однако в подавляющем большинстве случаев лишь травмы относительно крупных нервных стволов являются объектом специального хирургического вмешательства. Как правило, эти повреждения сочетаются с травмой других важных образований (сосудов, костей, сухожилий, мышц), что требует комплексной оценки исходной ситуации и выбора оптимальной программы лечения. Последняя прежде всего основывается на знании общих закономерностей реакции тканей на травму нервных проводников.

Клинико-морфологические аспекты регенерации нервов

Морфологические изменения, связанные с травмой нервов. При травме нервных стволов в тканях происходят морфологические и функциональные изменения, содержание которых хорошо известно из многочисленных экспериментальных  и   клинических исследований.

Образование диастаза. При полном пересечении нервного ствола в результате эластического сокращения тканей нерва его концы расходятся на определенное расстояние, которое может увеличиваться при первичной утрате ткани нерва в момент травмы. Дальнейшая судьба каждого пациента во многом определяется тем, когда и каким способом будет устранен диастаз между концами нерва. Лишь при неполном пересечении ствола — диастаз между поврежденными пучками может быть незначителен. Но и в этом случае проблема его устранения сохраняется.

Формирование невромы После пересечения нерва на его центральном конце в результате прорастания в ткани регенерирующих аксонов и клеток соединительной ткани образуется булавовидное утолщение—неврома. Этот процесс в основном завершается уже к концу 4—6-й недели после травмы. Образование невромы на конце любого поврежденного нерва — процесс биологически закономерный, а его характеристики в значительной мере индивидуальны.

Вот почему размеры невром и их чувствительность к воздействиям могут существенно различаться.

Следует заметить, что лишь в одном случае неврома макроскопически не обнаруживается. Это происходит при ишемическом поражении тканей нерва, когда аксоны гибнут в различных точках относительно большого отрезка нервного ствола.

Дегенерация аксонов в периферическом отрезке нерва. Пересечение аксона всегда сопровождается гибелью его периферического отрезка. Процессы фрагментации и рассасывания нервных волокон (валлеровская дегенерация) наиболее интенсивно протекают в первые 2 нед и заканчиваются к концу 6-й недели. Однако миелиновые трубки, окружавшие погибшие аксоны, сохраняются, что сохраняет и потенциальную возможность врастания в них регенерирующих   нервных проводников.

Атрофия дистального отрезка нерва идет быстрыми темпами. Уже через 2 мес после травмы площадь поперечного сечения нерва уменьшается на 40—50%, через 3 мес — на 50—60%, а через 4-2 мес — на 60—70% и далее изменяется незначительно. Параллельно этому процессу постепенно ухудшаются и возможности реиннервации периферического отрезка нерва.

Дегенерация денервированных тканей. Лишенные иннервации ткани подвергаются постепенной атрофии и дегенерации. Наиболее отчетливо это проявляется в мышцах, которые постепенно фиброзируются, что делает их функцию практически невосстановимой уже через год после травмы.

Влияние различных факторов на регенерацию нерва. На результаты сшивания и пластики нервов в значительной степени влияют различные факторы, которые могут быть объединены в три основные группы: 1) характеризующие повреждение; 2) зависящие от больного и 3) зависящие от хирурга (табл. 16.1.1).

Таблица 16.1.1. Влияние различных факторов на регенерацию нерва
Влияние различных факторов на регенерацию нерва

Среди факторов, характеризующих повреждение, наиболее важную роль играют характер ранения и его масштабы. При резаных ранах и изолированном повреждении нервов ситуация для восстановления наиболее благоприятная. При рвано-ушибленных ранах с множественными повреждениями нервов и сопутствующей травмой костей, сухожилий и сосудов условия для проведения восстановительной операции значительно хуже (большой диастаз между концами нерва, выраженные рубцовые изменения  окружающих  нерв тканей).



Среди факторов, связанных с больным, наибольшую роль играет возраст пациента, который определяет скорость восстановительных процессов и пластичность тканей. Вполне понятно, что в молодом возрасте и особенно у детей при прочих равных условиях результаты операций на нервах всегда значительно лучше.

Нельзя не указать и на значение индивидуальных особенностей регенерации, присущих каждому больному. Клинически они проявляются в виде различий в размерах невром, чувствительности последних к раздражению, в индивидуальных пороге болевой чувствительности и скорости прорастания аксонов.

Наконец, большую роль в период послеоперационнной реабилитации играют ежедневные упражнения, выполнение которых в немалой степени зависит от волевых качеств больного.

Особое значение имеет группа факторов, зависящих от хирурга. Важнейшую роль играет общий уровень хирургической техники, который наиболее высок при использовании методов микрохирургии.  Среди многих факторов, хорошо известно, что лечение больных с проксимальными по уровню ранениями нервов и при смешанном составе их пучков дает худшие результаты в сравнении с повреждениями нервных стволов на периферическом уровне, когда они представлены однородными по функции волокнами (чувствительными или двигательными).

Среди факторов, связанных с больным, наибольшую роль играет возраст пациента, который определяет скорость восстановительных процессов и пластичность тканей. Вполне понятно, что в молодом возрасте и особенно у детей при прочих равных условиях результаты операций на нервах всегда значительно лучше.

Нельзя не указать и на значение индивидуальных особенностей регенерации, присущих каждому больному. Клинически они проявляются в виде различий в размерах невром, чувствительности последних к раздражению, в индивидуальных пороге болевой чувствительности и скорости прорастания аксонов.

Наконец, большую роль в период послеоперационнной реабилитации играют ежедневные упражнения, выполнение которых в немалой степени зависит от волевых качеств больного.

Особое значение имеет группа факторов, зависящих от хирурга. Важнейшую роль играет общий уровень хирургической техники, который наиболее высок при использовании методов микрохирургии.  Среди   многих факторов, характеризующих качество шва или пластики нерва, наибольшее значение придают натяжению на линии швов, точности сопоставления пучков на концах нерва, протяженности участка выделения концов нерва из тканей и свойствам шовного материала.

Результаты операций улучшаются при сшивании (пластике) нерва без натяжения, при прецизионном сопоставлении идентифицированных (соответствующих друг другу) пучков, когда концы нерва выделяют из тканей на минимальном расстоянии, а швы накладывают тончайшим   шовным материалом.

Вторым исключительной важности фактором, во многом зависящим от хирурга, является фактор времени. Чем позже выполняется операция, тем менее благоприятными становятся условия для  восстановления функции.

Наиболее часто отсрочка операции связана с развитием нагноительного процесса после ранения. В некоторых случаях хирурги предпочитают дождаться сращения перелома и лишь после этого оперировать на нервах. Между тем компетентный подход к выбору тактики лечения больного при сочетании ранений нервов с травмами других анатомических структур требует, чтобы задача восстановления иннервации стояла на первом месте. Этот подход единственно правилен при проксимальных уровнях повреждения.

Необходимо помнить о том, что денервированная, лишенная функции конечность бесполезна, в том числе и при полноценном скелете.

Оценивая весь комплекс факторов, способных повлиять на результат восстановительной операции на нервном стволе, можно заключить, что успех сшивания и пластики нерва зависит от качества решения четырех основных проблем:
1) устранение диастаза между концами нерва;
2) использование микрохирургической техники, в максимальной степени обеспечивающей прецизионное соединение пучков на концах нерва;
3) выполнение операции в наиболее ранние сроки;
4) создание условий, оптимизирующих регенерацию аксонов (хорошее кровоснабжение окружающих нерв тканей, их минимальные рубцовые изменения, отсутствие натяжения на линии  шва нерва и пр.).

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия