Классификация повреждений кисти и виды хирургических операций

18 Января в 9:31 2945 0


Характерная для кисти исключительно высокая плотность важных анатомических образований, а также большое разнообразие повреждающих факторов определяют астрономические цифры возможных вариантов повреждений сегмента. По этим причинам при разработке классификаций травм кисти хирурги вынуждены идти на компромисс, сознательно ограничивая число выделяемых групп ранений и тем самым «создавая» слабые места в конкретной системе соподчинения признаков. Таким образом, любая пригодная для практики классификация всегда в какой-то мере несовершенна.

Приводимая ниже классификация основана на принципе оценки ведущих — морфологических — признаков повреждений кисти, которые в высокой степени коррелируют с содержанием хирургического лечения и его исходами.

Правильная оценка первого звена в условной цепи признаков (травма — операция — исход) позволяет достаточно подготовленному хирургу представить возможные варианты хирургических решений и в зависимости от конкретных условий сделать оптимальный выбор.

Большинство из выделенных групп повреждений имеют сочетанный характер, т. е. включают в себя ранения нескольких разнородных анатомических структур кисти и пальца. При столь часто встречающихся множественных повреждениях, когда масштабы и характер травмы могут быть различны на каждом пальце (участке кисти), использование классификации позволяет достаточно точно сформулировать диагноз, спланировать содержание операции, а после окончания лечения — дифференцированно (на каждом пальце) оценить его.

Все травмы кисти могут быть разделены на основные группы: открытые, закрытые и термические (табл. 27.1.1).

Таблица 27.1.1. Классификация повреждений кисти и виды хирургических операций
Классификация повреждений кисти и виды хирургических операций

Наиболее часто в клинической практике встречаются открытые повреждения кисти (от 46 до 65% от общего числа травм сегмента). Среди них может быть выделено 5 разнородных групп повреждений (табл. 27.1.2).

Таблица 27.1.2 Частотаразличных видов открытых повреждений кисти
Частотаразличных видов открытых повреждений кисти

1-я группа. Размозжение дистальных отделов пальцев (кисти). Наиболее часто возникает при работе на штамповочных станках или с дисковой пилой с большой шириной зубьев.

При полном размозжении (разрушении) мягких тканей и костей хирург практически лишен возможности выполнить сохраняющую операцию.

В случае травмы дистальных отделов пальцев ему остается лишь сформировать культю, если дистальная часть пальца отсутствует. При разрушении пальца на уровне основания проксимальных фаланг II—V пальцев у некоторых пострадавших может быть сформирована узкая кисть путем удаления поврежденного луча.

Неполное размозжение тканей происходит в том случае, когда пальцы сдавливаются между двумя поверхностями с сохранением достаточно большого зазора. В некоторых случаях это позволяет сохранить палец после обработки раны и местного лечения.

2- я группа. Отчленения пальцев (кисти) полные характеризуются полным отделением участка тканей пальца. Сохранить палец можно только путем его реплантации с восстановлением сосудов и других анатомических образований.

Термин «реплантация» впервые использовали A.Carrel и C.Guttrie в 1906 г. В современной литературе под ним принято понимать включающую восстановление сосудов операцию, которую выполняют при полном отчленении сегментов конечностей или участков тканей другой локализации.

Если по каким-то причинам реплантация невозможна, то формируют культю. В некоторых случаях при утрате I пальца возможна его первичная кожно-костная реконструкция. Имеются сообщения о свободной пересадке пальцев стопы на кисть.

3- я группа. Отчленения пальцев (кисти) неполные. В отличие от открытых переломов к неполным отчленениям относятся те повреждения, где нарушения скелета (перелом или вывих) сочетаются с пересечением более половины мягких тканей по окружности сегмента. При значительных размерах сохранившегося «мостика» мягких тканей повреждение по своему характеру приближается к открытому перелому, если ширина «мостика» минимальна — к полному отчленению.

Соответственно масштабы оперативного вмешательства могут колебаться от первичной хирургической обработки раны (с остеосинтезом или без него) до реваскуляризации сегмента. Реваскуляризацией называют операцию, включающую сосудистый этап, которую выполняют при неполных отчленениях пальцев (кисти), открытых и закрытых переломах с нарушением периферического кровообращения.

Промежуточное место между полными и неполными отчленениями занимают случаи, когда в результате раздавливания тканей часть сегмента (чаще всего палец) остается соединенной с конечностью раздавленным сухожилием и(или) нервом. Наличие этой связи формально требует включения подобных травм в группу неполных отчленений. Однако из-за отсутствия в сохранившейся перемычке тканей функционирующих сосудов требуется выполнение реплантации в полном объеме. Это, по мнению некоторых хирургов, дает основание выделять подобные травмы в отдельную подгруппу, которая может быть отнесена и к полным, и к неполным отчленениям.

Современная реплантационная хирургия предусматривает более детальное деление всех отчленений сегментов конечностей в зависимости от характера повреждения мягких тканей (гильотинное, тракционное, от раздавливания, множественное, огнестрельное).



4- я группа. Открытые переломы, вывихи и дефекты костей кисти. В отличие от неполных отчленений при открытых переломах (вывихах) повреждения скелета сопровождаются меньшей травматизацией мягких тканей, когда пересекается меньше их половины по окружности сегмента. В связи с этим частота вмешательства на сосудах и нервах в данной группе невелика, ампутации выполняют в виде исключения, а исходы лечения больных относительно благоприятны.

Внутри данной группы повреждений может быть использована общепринятая классификация переломов (вывихов).

В 12,3% наблюдений открытые переломы сочетаются с ранениями сухожилий разгибателей, сгибателей и дефектами кожи (соответственно 3,1%, 1,4% и 7,8%). Специфика этих повреждений определяет целесообразность выделения соответствующих подгрупп в данной группе.

С учетом крайне редкого возникновения изолированных обширных дефектов костей кисти эти повреждения при необходимости могут быть выделены в одну группу.

Наиболее частой операцией при переломах костей является остеосинтез. Относительно редко осуществляется костная пластика. При последствиях переломов и вывихов показаниями к операциям могут быть нарушения функции сухожилий и(или) развитие стойких контрактур.

5- я группа. Ранения мягких тканей. Ранения мягких тканей составляют наиболее значительную и разнородную группу травм, что требует выделения в ней дополнительных подгрупп с указанием локализации повреждений.

1. Поверхностные раны кожи. Как правило, они не представляют трудностей для лечения. В ходе операции обычно осуществляют наложение шва (с хирургической обработкой или без нее).

2. Глубокие раны с повреждениями сухожилий, магистральных сосудов и нервов кисти.

Эти повреждения выделены в отдельную подгруппу в связи с тем, что все рядом расположенные образования, как правило, повреждаются одновременно. Оперативное вмешательство может включать наложение первичного или отсроченного шва на сухожилия и(или) нервы с использованием микрохирургической техники или без нее. В данной подгруппе могут быть выделены повреждения сухожилий сгибателей, разгибателей и нервов с дополнительной систематизацией повреждений.

3. Дефекты мягких тканей. Ограниченные дефекты тканей кисти могут возникать при различных видах повреждений (открытые переломы, неполные и полные отчленения, глубокие ранения мягких тканей), однако к данной подгруппе следует относить лишь те случаи, когда для закрытия дефекта тканей требуется пластическая операция.

Дефекты мягких тканей могут быть разделены на три основных вида: поверхностные, глубокие и «перчаточные». При поверхностном дефекте кожи его дно представлено хорошо кровоснабжаемыми тканями (клетчатка, фасция, мышца), поэтому в большинстве случаев может быть выполнена пластика расщепленным или полнослойным кожным лоскутом.

При глубоких дефектах дно раны образуют ткани, имеющие худшее кровоснабжение (кость, сухожилие, капсула сустава), а использование простых кожных лоскутов не дает удовлетворительных результатов. Если такой дефект не может быть закрыт местными тканями, то хирургу приходится использовать сложные хорошо кровоснабжаемые лоскуты. В зависимости от конкретных условий эти лоскуты могут быть местными, из смежных с повреждением и удаленных анатомических областей, на питающей ножке и свободными. Пересадка последних осуществляется с наложением микрососудистых анастомозов. Дефекты сухожилий и нервов устраняют одномоментно или поэтапно.

Особую группу травм, как правило, исключительно трудных для лечения, образуют «перчаточные» дефекты кожи кисти и пальцев. Эти повреждения возникают при попадании кисти (пальцев) в движущиеся механизмы, когда кожа снимается «чулком», и бывают двух видов: полные и неполные. При полных перчаточных дефектах кожа утрачивается, в то время как скелет пальца обычно сохраняется. При данном виде травм хирурги вынуждены выполнять сложные многоэтапные пластические операции, а функциональные результаты часто неудовлетворительны.

При неполных перчаточных дефектах сохраняются связи лоскута с пальцем в его дистальных отделах. В этом случае иногда может быть выполнена реваскуляризация лоскута и пальца.

Современная хирургия кисти требует дифференцированной оценки состояния кровообращения в пальцах, которое всегда нарушается при размозжении и полных отчленениях. В 3—5-й группах повреждений предполагается указание характера и степени нарушений периферического кровообращения.

Закрытые травмы кисти (переломы, вывихи, ушибы и повреждения связок) встречаются более редко и составляют около трети (33,7%) от всех повреждений сегмента. При этих травмах иногда наблюдается декомпенсация периферического кровообращения, что связано с тромбозом либо подкожным разрывом магистральных сосудов.

Термические поражения кисти (ожоги и отморожения) представляют собой специфичный вид травмы, лечением которого занимаются специалисты в области термических поражений.

Важно отметить, что представленная выше классификация повреждений кисти предусматривает использование общепринятых соподчиненных систем их оценки (классификации переломов, вывихов, повреждений сухожилий и нервов, видов и степени нарушений периферического кровообращения) и призвана сориентировать хирурга в огромном многообразии взаимосвязанных признаков. Это может стать основанием для оптимизации алгоритмов хирургических действий с учетом последних достижений хирургии.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия