Классификация лоскутов: различные способы деления

23 Декабря в 18:36 1760 0


Свободные сложные лоскуты и варианты их включения в кровоток

Варианты включения лоскутов в кровоток отличаются разнообразием (схема 3.6.1). В большинстве случаев при пересадке аутотрансплантата его сосуды анастомозируют с сосудами воспринимающего ложа (прямое подключение) (рис. 3.6.1, а).

Варианты включения в кровоток свободных лоскутов
Схема 3.6.1. Варианты включения в кровоток свободных лоскутов (объяснение в тексте).

Однако в некоторых случаях при последствиях крайне тяжелых повреждений в зоне дефекта может быть осуществлено временное перекрестное подключение пересаженного лоскута к сосудам неповрежденной конечности (рис. 3.6.1, б).

Схема прямого (а) и перекрестного (б) подключения сосудов лоскута к сосудам воспринимающего ложа.
Рис. 3.6.1. Схема прямого (а) и перекрестного (б) подключения сосудов лоскута к сосудам воспринимающего ложа.

Сосудистую ножку в этом случае отсекают после образования достаточно выраженных сосудистых связей между трансплантатом и окружающими   тканями.

В абсолютном большинстве случаев в ходе микрохирургического этапа операции сшивают и артерии (для обеспечения притока крови), и вены (для обеспечения венозного оттока). В то же время известны пока еще малоизученные возможности обеспечения жизнеспособности тканей при атипичных вариантах кровотока.

Деление несвободных лоскутов по форме их ножки

Все лоскуты на ножке по форме могут быть разделены на три основные группы: островковые, трубчатые и плоские (схема 3.7.1).

Виды и варианты использования несвободных лоскутов
Схема 3.7.1. Виды и варианты использования несвободных лоскутов (объяснение в тексте).

Ножкой островковых лоскутов является сосудистый пучок.

Они имеют осевой тип кровоснабжения и характеризуются тем, что участок тканей выделяют на питающей артерии и сопутствующей ей вене.

Дуга ротации островковых лоскутов определяется длиной сосудистой ножки и может быть весьма значительной (рис. 3.7.1, а).

Схематическое изображение некоторых форм лоскутов на ножке
Рис. 3.7.1. Схематическое изображение некоторых форм лоскутов на ножке.
а — островховый; б — трубчатый классический; в — трубчатый острый (с закрытой клетчаткой ножки); г — плоский, на широком основании.

Масштабы перемещения многих островковых лоскутов еще более возрастают в связи с возможностью их пересадки и на периферической сосудистой ножке.

Трубчатые лоскуты (рис. 3.7.1, б) могут быть сформированы для кожно-костной реконструкции пальцев кисти, однако наибольшее распространение в классической пластической хирургии покровных тканей они получили в качестве так называемого прыгающего стебля, поэтапное перемещение которого может быть осуществлено в любую анатомическую зону. При «остром» варианте формирование лоскута и его вшивание в дефект осуществляют одномоментно.

Трубчатый лоскут может иметь преимущественно осевой тип кровоснабжения, когда в его ножку включают осевой сосудистый пучок, а ткани выкраивают в бассейне последнего (например, паховый лоскут). Однако идея «прыгающего стебля» возникла задолго до развития представлений о типах кровоснабжения тканей и предусматривала формирование трубчатых лоскутов вне зависимости от расположения  осевых  кожных артерий.

Лоскуты плоской формы (рис. 3.7.1, г) используют для одноэтапного закрытия местных и удаленных от реципиентной зоны дефектов. Как правило, они имеют сегментарный  тип кровоснабжения.

Деление несвободных лоскутов по их связи с донорским ложем и отношению к дефекту

В зависимости от расположения донорской области по отношению к дефекту питающая ножка сформированного лоскута может быть сохранена, а может быть и пересечена после установления достаточных сосудистых связей между пересаженными тканями и тканями, образующими дефект  (схема 3.8.1)

Деление несвободных лоскутов по их связи с донорским ложем и отношению к дефекту
Схема 3.8.1. Деление несвободных лоскутов по их связи с донорским ложем и отношению к дефекту.

При использовании местных несвободных лоскутов (выделенных из тканей, окружающих дефект) и лоскутов, расположенных в смежных анатомических областях (как правило, в виде островковых комплексов тканей), питающая ножка обычно сохраняется. В свою очередь, местные лоскуты делятся по типу их перемещения на ротационные, транспозиционные и скользящие.

При пересадке несвободных комплексов тканей из удаленных анатомических областей конечностям придают вынужденное положение (обеспечивающее связь дефекта с лоскутом) на срок, необходимый для образования достаточных сосудистых связей между пересаженными тканями и воспринимающим ложем. После этого  питающую  ножку отсекают.


Деление трансплантатов по наличию источников питания

Все свободные лоскуты (трансплантаты) делятся на две основные группы: кровоснабжаемые  и  некровоснабжаемые  (схема 3.9.1).

Деление трансплантатов по наличию источников питания
Схема 3.9.1. Деление трансплантатов по наличию источников питания.

Некровоснабжаемые трансплантаты, опыт использования которых исчисляется многими десятилетиями (костные, сухожильные и др.), характеризуются тем, что после пересадки все клетки или их основная часть погибают с последующим замещением пересаженных тканей  тканями   воспринимающего ложа.

Кровоснабжаемые трансплантаты используют в клинической практике начиная с 1972 г. Их применение предполагает использование микрохирургической техники, с помощью которой осуществляют восстановление питающего сосудистого пучка, обеспечивая тем самым жизнеспособность  пересаженных тканей.

В качестве кровоснабжаемых трансплантатов в настоящее время используют более 40 различных видов  комплексов тканей.

Деление трансплантатов по биологическому типу тканей

По биологическому типу тканей все трансплантаты делятся на три группы: ауто-, алло-и ксенотрансплантаты (схема 3.10.1).

Деление трансплантатов по биологическому типу тканей
Схема 3.10.1. Деление трансплантатов по биологическому типу тканей.

Аутотрансплантаты — это комплексы тканей, взятые в пределах организма больного. В связи с идентичным антигенным составом их тканей по отношению к тканям воспринимающего ложа они не вызывают выраженной тканевой реакции, в связи с чем получили наибольшее распространение.

Аллотрансплантаты — это комплексы тканей, взятые в другом организме одного биологического вида. Развитие клеточной реакции в связи с различным антигенным составом тканей аллотрансплантата и реципиентного ложа определяет существенные ограничения в использовании этого источника пластического материала.

Ксенотрансплантаты — это комплексы тканей, взятые из организма другого биологического вида, следствием чего является развитие более бурной тканевой реакции после пересадки чужеродного биологического материала. В связи с последним обстоятельством в настоящее время ксенотрансплантаты практически не используются.

Деление кожных лоскутов по возможностям их реиннервации

Восстановление чувствительности кожи пересаженного сложного лоскута — важный показатель эффективности вмешательства, особенно при замещении дефектов на таких сегментах, как кисть, стопа, торцевая поверхность культи конечности. Качество реиннервации тканей лоскута во многом определяется наличием в нем достаточно крупных кожных нервов, пригодных для анастомозирования с кожными нервами реципиентного ложа. Это определяет деление кожных лоскутов на две основные группы  (схема 3.11.1).

Деление лоскутов по возможности их реиннервации
Схема 3.11.1. Деление лоскутов по возможности их реиннервации.

При использовании комплексов тканей, включающих крупные кожные нервы, возможна их направленная (за счет хирургических методов) гомологичная реиннервации за счет сшивания нервов лоскута с нервами воспринимающего ложа. Это приводит к достаточно быстрому восстановлению всех видов чувствительности, часто включая дискриминацию двух точек (лоскуты из области первого межпальцевого промежутка тыла стопы, дельтовидный лоскут и др.).

Уровень реиннервации лоскутов второй группы (не включающих крупные кожные нервы) значительно ниже. Здесь могут быть использованы лишь гетерогенный или (и) имплантационный варианты направленной реиннервации тканей, что может иметь существенное значение для функции.

Деление методов пластики по срокам формирования лоскутов

При использовании с пластической целью кровоснабжаемых лоскутов относительно небольших размеров их питание может быть обеспечено через питающую ножку. В этом случае они могут быть выделены в один этап (схема 3.12.1).

Варианты формирования лоскутов
Схема 3.12.1. Варианты формирования лоскутов.

При значительном увеличении размеров комплекса тканей, когда их периферические отделы выходят за пределы границ бассейна питающих сосудов, одномоментное формирование лоскута может привести к некрозу его периферических  участков.   Возможность предотвращения этого осложнения обеспечивается формированием лоскута в 2 (3) этапа, в ходе которых число питающих его сосудов уменьшается постепенно. Это обеспечивает осевую переориентацию кровотока в периферических отделах лоскута и, в конечном счете, возможность их питания за счет основных источников.

А.Е. Белоусов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия