Классификация лоскутов: моно-, поли- и мегалоскуты

23 Декабря в 18:11 658 0


Моно-, поли- и мегалоскуты. Понятие о сосудистом бассейне

Все операции, включающие пересадку кровоснабжаемых тканей, объединяет единый принцип: должна быть обеспечена жизнеспособность пересаженных тканей, что необходимо для их вживления в воспринимающее ложе. Наиболее важным условием решения этой центральной проблемы является точная оценка возможностей питания пересаженного лоскута через его сосудистый пучок.

Как известно, основной закономерностью перестройки кровообращения выделенного на одной сосудистой ножке комплекса тканей является возникновение градиента удельного кровотока со снижением его величины по направлению от места вхождения питающих сосудов к периферии. Именно этим объясняется тот факт, что при пересадке лоскутов некроз тканей из-за недостаточного питания наблюдается именно на периферии. Последнее означает, что в связи с ошибкой планирования (или техники) операции данный участок тканей оказался за пределами избранного хирургом донорского сосудистого бассейна. Что же включает в себя это понятие?

С точки зрения пластического хирурга, сосудистый бассейн — это область деления данного сосудистого пучка на ветви (включая и анастомозы с соседними пучками), в пределах которой могут быть выделены и использованы для пластики жизнеспособные комплексы тканей.

Важно подчеркнуть, что в интересах практики понятие о сосудистом бассейне может по-разному трактоваться различными специалистами. Так, с позиций анатомов, сосудистый бассейн — это область деления артерии на ветви меньшего порядка до уровня анастомозов с соседними артериями. С одной стороны, это определение вполне конкретно, так как после заполнения артериального русла инъекционной массой, препарирования или рентгенографии можно определить границы сосудистого бассейна практически любой артерии.

С другой стороны, это понятие весьма условно, так как начиная с уровня сосудов диаметром 0,1—0,2 мм границы соседних бассейнов неизбежно размываются в «океане» сосудистой системы. Эти границы теряются среди множества анастомозов между соседними артериальными сосудами.

С точки зрения физиологов, в определении сосудистого бассейна наибольшее значение имеет возможность обеспечения достаточного питания тканей, выделенных на сосудистом пучке. Однако до реального выделения лоскутов точное определение возможного объема хорошо кровоснабжаемых тканей невозможно. Уровень кровотока в тканях во многом определяется такими факторами, как тонус сосудов, соотношение функционирующих артерий и вен в питающей ножке, показатели общей гемодинамики, реологические свойства крови и др.

Сохранение жизнеспособности пересаженных тканей зависит также от содержания кислорода в крови и возможностей его усвоения тканями. Поэтому «анатомические» и «физиологические» границы одного сосудистого бассейна могут различаться   весьма существенно.

В тех случаях, когда цель операции может быть достигнута путем пересадки лоскута сравнительно малых размеров (заведомо меньше размеров сосудистого бассейна), сохранение его жизнеспособности и успех вмешательства в основном определяются техникой выделения трансплантата и качеством подключения его сосудистой ножки к сосудам реципиентного ложа.

Ситуация резко усложняется, если необходимо применять лоскуты сложной формы и значительных размеров, выделение которых в пределах одного сосудистого бассейна невозможно или крайне затруднено. Поэтому в 1989 г. было предложено делить лоскуты на три основные группы: моно-, поли- и мегакомплексы тканей (лоскуты)  (схема 3.5.1).

Деление лоскутов по их отношению к сосудистому бассейну.
Схема 3.5.1. Деление лоскутов по их отношению к сосудистому бассейну.

Монокомплексы (рис. 3.5.1) — это участки тканей, выделенные в пределах одного сосудистого бассейна единым блоком. Они наиболее пригодны для замещения дефектов тканей простой конфигурации (плоскостной, цилиндрической, сферической) и т. п. Именно монокомплексы, тканей наиболее часто используются в  клинической практике.

Схема кровоснабжения монокомплекса тканей
Рис. 3.5.1. Схема кровоснабжения монокомплекса тканей (объяснение в тексте).

Несмотря на различия в строении сосудистой системы, их объединяет возможность питания через один сосудистый пучок, а также весьма ограниченные масштабы допустимых стереометрических изменений. В монолоскут могут быть включены и другие относительно крупные сосудистые пучки (ножки), однако их сохранения (подключения) для обеспечения жизнеспособности пересаженных тканей не требуется.

При пластике дефектов более сложной формы на периферии монокомплексов тканей (главным образом, кожно-мышечных) могут быть выкроены дополнительные лоскуты с учетом направлений разветвления основного сосудистого пучка (например, формирование продольных лоскутов на ножке в периферических отделах лоскута из широчайшей мышцы спины). Однако наличие относительно широкой ножки резко ограничивает дугу перемещения этих лоскутов (рис. 3.5.2).

Схема возможных перемещений несвободных лоскутов, выкраиваемых на периферии монокомплекса тканей
Рис. 3.5.2. Схема возможных перемещений несвободных лоскутов, выкраиваемых на периферии монокомплекса тканей (объяснение в тексте).

Поликомплекс тканей представляет собой сочетание монокомплексов, выделенных в пределах одного сосудистого бассейна на различных ветвях одного основного сосудистого пучка (рис. 3.5.3). Пересадка поликомплексов необходима при дефектах сложной формы, когда продольные оси различных участков раны расположены в несовпадающих направлениях.



Такие дефекты могут быть представлены как причудливое сочетание 2—3 дефектов простой формы. Их замещение комплексом тканей на одной сосудистой ножке требует значительной свободы перемещения его различных частей. Это достигается формированием дополнительных островковых лоскутов на ветвях основного сосудистого пучка. Являясь относительно независимыми, они могут играть самостоятельную роль.

Схема кровоснабжения поликомплскса ткане
Рис. 3.5.3. Схема кровоснабжения поликомплскса тканей (объяснение в тексте).

Поликомплекс тканей также может включать другие сосудистые пучки (ножки), в сохранении (подключении) которых нет необходимости. Полилоскуты могут быть выделены в большинстве донорских зон, поскольку сосудистая ножка почти каждого из известных лоскутов имеет ветви, которые перевязывают при формировании монокомплексов и которые могут быть сохранены для взятия дополнительных участков тканей.

В клинической практике необходимость в пересадке поликомплекса тканей чаще всего возникает при сочетании дефекта мягких тканей и костной полости. В некоторых случаях при наличии двух рядом расположенных дефектов тканей может быть использован двухостровковый лучевой (или локтевой) лоскут (рис. 3.5.4). Возможна пересадка больших объемов мягких тканей в виде двойного и тройного поликомплексов, сформированных на ветвях подлопаточного сосудистого пучка.

Схематическое изображение двухостровкового кожно-фасциального поликомплекса тканей
Рис. 3.5.4. Схематическое изображение двухостровкового кожно-фасциального поликомплекса тканей (объяснение в тексте).

Несмотря на то, что выделение моно- и полилоскутов является условным и носит прикладной характер, отметим их принципиальные различия. Во-первых, в поликомплексе использование еще одной ветви донорского сосудистого пучка позволяет пересадить иногда весьма крупные дополнительные объемы различных тканей (мышца, кость, сухожилия).

Во-вторых, дополнительный объем тканей может быть в ряде случаев взят на той ветви основного сосудистого пучка (например, лучевого), которая расположена на наиболее выгодном (по отношению к другой части поликомплекса) уровне (рис. 3.5.5). Это позволяет закрыть сложный по форме дефект наилучшим образом.

Схема расположения частей кожно-фасциально-мышечного полилоскута.
Рис. 3.5.5. Схема расположения частей кожно-фасциально-мышечного полилоскута.
Его мышечная часть может быть взята на любом уровне (1—2—3) по отношению к кожно-фасциальной части.

В-третьих, дуга перемещения островкового лоскута (как части поликомплекса) значительно больше, чем лоскута на широком основании.

В отличие от этого дополнительный лоскут, выкроенный в монокомплексе, всегда располагается на его периферии, что уже снижает его потенциальные возможности.

Во-вторых, довольно широкое основание существенно ограничивает возможности его перемещения.

Наконец, тип кровоснабжения дополнительного лоскута может приближаться к неосевому, что повышает риск критических нарушений кровообращения  в  выделенных тканях.

В то же время понятия «монокомплекс» и «поликомплекс» не являются абсолютными, что видно хотя бы на примере комплекса тканей, включающего малоберцовую кость с дополнительным кожно-фасциальным лоскутом на перегородочно-кожных сосудах.

Такой комплекс тканей может быть взят единым блоком, как монокомплекс на малоберцовых сосудах. Однако наличие достаточно длинной межмышечной перегородки, в которой проходят кожные ветви основного сосудистого пучка, обеспечивает достаточно большую дугу ротации для кожной части лоскута, что приближает его к поликомплексу тканей.

Если же одна из  вен   или  артерий кожно-фасциальной части лоскута будет анастомозирована с сосудом воспринимающего ложа, то данный комплекс может быть классифицирован уже как мегакомплекс.

Мегакомплекс тканей — это совокупность двух или нескольких монокомплексов или моно- и поликомплекса, границы которых выходят за пределы бассейна одного сосудистого пучка и для жизнеспособности которого необходимо сохранение (подключение) дополнительных сосудов и другой сосудистой ножки (рис. 3.5.6).

Схема кровоснабжения мегакомплекса тканей
Рис. 3.5.6. Схема кровоснабжения мегакомплекса тканей (объяснение в тексте).

Впервые возможность закрытия обширных ран конечностей сверхдлинными комплексами тканей, сформированными на двух сосудистых ножках и включающих зоны кожно-фасциального пахового и кожно-мышечного торакодорсального лоскутов, была продемонстрирована японскими хирургами в 1984 г. При пересадке мегалоскутов могут пересекаться и анастомозироваться обе сосудистые ножки. Возможно сохранение одной из них и восстановление другой, а также транспозиция мостовидного лоскута без пересечения ключевых сосудистых магистралей.

Следует отметить, что грань между моно-и мегакомплексами тканей может быть весьма условной, ведь показания к дополнительной реваскуляризации последнего через вторую сосудистую ножку далеко не всегда являются абсолютными.

А.Е. Белоусов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия