Классификация лоскутов: деление лоскутов по составу тканей

23 Декабря в 17:26 2319 0


По составу тканей лоскуты делятся на две группы: простые и  сложные (схема 3.1.1).

Схема деления лоскутов по составу тканей.
Схема 3.1.1. Схема деления лоскутов по составу тканей.

К простым лоскутам относятся комплексы тканей, образованные преимущественно однородной тканью (жировые, мышечные и т. д.), сложные — двумя  и  более видами тканей.

Это деление в значительной степени условно, а хирурги часто используют комбинации различных методов.

Простые лоскуты

Несмотря на то, что субэпидермальное сосудистое сплетение участвует в кровоснабжении кожи, самостоятельную роль в питании сложных лоскутов оно играть не может. Поэтому простые кожные лоскуты применяют только для  свободной   пересадки  как некровоснабжаемые трансплантаты. При небольшой толщине такого лоскута, хорошей васкуляризации тканей воспринимающего ложа и плотном контакте с ним питание и приживление пересаженных тканей обеспечиваются за счет диффузии  питательных веществ.

Простые кожные трансплантаты могут быть полонослойными (когда кожу берут на всю толщину) и расщепленными (если используют лишь ее поверхностные слои). Полнослойные кожные лоскуты сокращаются на меньшую величину, после приживления более устойчивы к механической нагрузке и предпочтительны с косметической точки зрения. В то же время они более чувствительны к развитию инфекции и могут прижить лишь на хорошо кровоснабжаемом ложе.

Кроме того, после взятия полнослойного кожного лоскута возникает донорский дефект, требующий замещения.

Расщепленные кожные лоскуты сокращаются на большую величину, после приживления менее устойчивы к механической нагрузке и с косметической точки зрения проигрывают полнослойным. В то же время они могут прижить даже при сниженном кровообращении в тканях, образующих дефект, и менее чувствительны к развитию инфекции. В донорской зоне остается малозаметный рубец.

Особенно важное преимущество использования расщепленных кожных трансплантатов — техническая простота операции и возможность закрытия обширных поверхностей. Последнее достигается путем повторного взятия расщепленных кожных лоскутов в одной и той же донорской зоне или в результате изготовления сетчатых трансплантатов, способных закрывать значительно  большую  поверхность дефекта.

Все вышесказанное определяет показания к использованию простых кожных лоскутов (табл. 3.1.1).

Таблица 3.1.1. Основные показания к использованию простых кожных лоскутов
Основные показания к использованию простых кожных лоскутов

Простые жировые лоскуты. Простые лоскуты из подкожной жировой клетчатки не получили широкого распространения в связи с более ограниченными возможностями по сравнению со сложными лоскутами. Тем не менее их использование, возможно, и определяется наличием осевых подкожных артерий и сосудистого сплетения, по ходу которых может быть взят соответствующий участок подкожной жировой клетчатки.

К относительным преимуществам простых жировых лоскутов относят: 1) меньшие потери тканей (в частности, кожи) в донорской области; 2) возможность получения относительно тонких лоскутов; 3) при использовании жировых лоскутов с осевым типом кровоснабжения ширина их основания может быть небольшой (вплоть до выделения островковых  комплексов тканей).

Недостатками жировых лоскутов считают необходимость одномоментного (либо отсроченного) проведения дерматомной пластики, а также риск развития некроза тканей их периферических участков при использовании относительно длинных и узких комплексов (с осевым типом кровоснабжения) вследствие случайного повреждения осевых сосудов. В последнем случае безопасность операции повышается при использовании допплеровского флоуметра, с помощью которого можно до операции наметить места прохождения сосудов в подкожной жировой клетчатке.

Простые фасциальные лоскуты. Возможность использования простых кровоснабжаемых фасциальных лоскутов при пластике дефектов тканей конечностей определяется наличием по ходу глубокой фасции мощного сосудистого сплетения, сосуды которого имеют преимущественно  центробежную ориентацию.

Простые фасциальные лоскуты выгодно отличаются небольшой толщиной при сохранении кожного покрова в донорской области. Их недостатки — весьма ограниченный возможный объем пересаживаемых тканей и необходимость дополнительного проведения дерматомной кожной пластики для закрытия пересаженной фасции.

Все это определяет показания к использованию простых фасциальных лоскутов. С помощью перекрестного (перевернутого) фасциального лоскута может быть закрыт глубокий дефект на тыле соседнего пальца. Перевернутый фасциальный лоскут может быть использован при открытых переломах костей голени, сочетающихся  с дефектом кожи.

В последние годы все более широкое применение находят свободная пересадка фасциального височного лоскута на поверхностных височных сосудах, пересадка лучевого фасциального лоскута в свободном и несвободном вариантах.

Некровоснабжаемые аутотрансплантаты из широкой фасции бедра используют для пластики связок коленного сустава. Аллофасцию применяют при дефектах пяточного сухожилия.

Простые мышечные лоскуты. Благодаря своим особенностям простые мышечные лоскуты нашли широкое применение в пластической и реконструктивной хирургии. В отличие от всех других тканей конечностей мышечные лоскуты  могут быть использованы лишь при достаточном их кровоснабжении. Вероятно, именно это обстоятельство определяет их способность противостоять развитию инфекционного процесса в микробнозагрязненной и даже инфицированной ране.



К недостаткам простых мышечных лоскутов относятся необходимость проведения кожной пластики для замещения дефектов покровных тканей и возможность развития нарушений функции  в донорской области.

Наиболее часто мышечные лоскуты используют для пломбировки костных полостей при операциях по поводу остеомиелита, а также для закрытия обнаженных участков костей при открытых переломах и последствиях повреждений. Во всех этих случаях мышца может быть пересажена в виде лоскута на ножке или как аутотрансплантат с восстановлением его кровоснабжения путем наложения  микрососудистых анастомозов.

Пересадки мышц (свободные и несвободные) широко используются при обширных дефектах и параличах групп мышц конечностей.

Простые периостальные лоскуты. Богатое кровоснабжение и хорошие остеогенные возможности надкостницы обусловили использование периостальных лоскутов в качестве стимуляторов остеогенеза. В частности, периостальный лоскут с внутренней поверхности крыла подвздошной кости пересаживали в область ложного сустава большеберцовой кости с использованием в качестве сосудистой ножки глубоких огибающих подвздошную кость сосудов.

Эти вмешательства показаны при обширных Рубцовых изменениях тканей в области ложного сустава, когда их регенеративные возможности резко снижены, а более простые методы лечения неэффективны. В связи с тем, что надкостничные лоскуты обладают меньшими возможностями, чем кровоснабжаемые периостально-костные, применение первых ограничено случаями, когда в области ложного сустава нет дефекта кости.

Простые сухожильные лоскуты. Простые сухожильные лоскуты широко применяются в пластической и реконструктивной хирургии опорно-двигательного аппарата и особенно часто — в хирургии кисти. Наиболее важной их особенностью является способность сохранения достаточной прочности сухожилия при нарушении его кровоснабжения и гибели клеточных элементов. Это определило основной вид пластического материала из сухожильной ткани — иекровоснабжаемые ауто- и аллотрансплантаты. Часто выполняют и несвободные мышечно-сухожильные пересадки.

Простые невральные лоскуты. Невральные лоскуты широко применяют для замещения дефектов нервов. Их основными разновидностями являются:
1) некровоснабжаемые аутотрансплантаты;
2) кровоснабжаемые аутотрансплантаты;
3) кровоснабжаемые невральные лоскуты на ножке.

Простые сосудистые лоскуты. Простые сосудистые лоскуты широко применяются в пластической хирургии для замещения дефектов сосудов. Их основными разновидностями являются: 1) иекровоснабжаемые аутотрансплантаты (венозный, артериальный) и 2) сосудистый пучок, кровоток в котором после наложения анастомозов восстанавливается.

Сложные лоскуты

Кожно-жировые лоскуты. Разветвленная сосудистая сеть в подкожной жировой клетчатке определяет возможность использования кожно-жировых лоскутов. В зависимости от микрососудистой анатомии и конкретных условий они могут быть использованы в виде лоскутов на ножке и как кровоснабжаемые аутотрансплантаты. К преимуществам кожно-жировых лоскутов относится прежде всего возможность создания полноценного кожного покрова при обширных дефектах тканей. Показания к их пересадке возникают в тех случаях, когда дефект тканей не может быть качественно закрыт с помощью простых кожных трансплантатов.

Кожно-фасциальные лоскуты. В связи с наличием по ходу глубокой фасции ориентированного в проксимально-дистальном направлении сосудистого сплетения ее включение в лоскут способно в ряде случаев изменить тип питания комплекса тканей с сегментарного на осевой. Это позволяет значительно увеличивать  безопасную длину лоскутов.

По этим причинам из всех сложных кожных лоскутов именно кожно-фасциальные комплексы тканей нашли наибольшее применение. Их относительными недостатками являются меньшая (в сравнении с кожно-жировыми лоскутами) растяжимость, а также необходимость закрытия донорского дефекта тканей.

Кожно-мышечные лоскуты. Наличие сегментарных кожных ветвей мышечных артерий определяет возможность использования кожно-мышечных лоскутов. Основным условием их пересадки является достаточное кровоснабжение мышцы. К преимуществам кожно-мышечных комплексов тканей относят устойчивость к инфекции, хорошее кровоснабжение; к недостаткам — возможность нарушения функции в донорской зоне, иногда — чрезмерную толщину.

Пересадку кожно-мышечных лоскутов считают целесообразной, если их толщина соответствует глубине дефекта тканей. Их использование дает хорошие результаты при тяжелых открытых переломах костей, рубцовых деформациях конечностей. Значительные перспективы открывает свободная и несвободная пересадка кожно-мышечных лоскутов при дефектах крупных мышечных групп верхних конечностей.

Кожно-костные лоскуты предназначены для замещения дефектов костей, сочетав ющихся с дефектами мягких тканей. Их пересадка (в виде кровоснабжаемых аутотрансплантатов) позволяет одномоментно решать эти две сложные проблемы пластической хирургии. Относительным недостатком данного вида операций является  их техническая сложность.

Кожно-мышечно-костные и мышечно-костные лоскуты являются вариантами кожно-костных комплексов тканей. При этом включение в лоскут мышцы позволяет увеличить объем и улучшить питание костного фрагмента.

Сегменты конечностей и их части. В некоторых случаях в качестве комплексов тканей используют сегменты конечностей или их части. Классическими примерами таких операций являются пересадка пальцев стопы на кисть, закрытие дефектов культи конечности фрагментами ампутированных сегментов. Последнее вмешательство может быть осуществлено как при сохранении сосудистых связей комплекса тканей с конечностью, так и при их пересечении с последующим наложением микрососудистых анастомозов. В качестве трансплантата может быть использована целая конечность.

А.Е. Белоусов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия