Хирургия кончика носа. Увеличение проекции (выстояния) кончика носа

26 Января в 20:15 1319 0


Увеличение проекции (выстояния) кончика носа является довольно сложной задачей и достигается путем использования трех групп методов: 1) вмешательства на куполах; 2) смещения медиальных ножек и куполов в каудальном направлении с помощью подпирающих хрящевых трансплантатов и 3) пересадки хрящевых трансплантатов на кончик носа.

Вмешательства на куполах. Увеличение проекции кончика носа достигается при заострении уплощенных куполов, их сближении и перемещении участков хряща куполов для удлинения долечки медиальных ножек больших крыльных хрящей.

Заострение уплощенных куполов. При сглаженной форме куполов и их умеренном расхождении заострение куполов путем наложения горизонтальных матрацных швов увеличивает в минимальной степени и выстояние кончика носа.

Однако данный прием редко используется для увеличения проекции кончика носа, так как достигаемый результат незначителен.

Сближение медиальных стенок куполов. Сближение швами медиальных стенок куполов приводит за счет перераспределения хрящевой ткани к некоторому увеличению проекции кончика носа. Обычно эту процедуру выполняют в сочетании с резекцией цефалических краев латеральных ножек (рис. 36.5.3, а).

Перемещение краев рассеченных латеральных ножек. Проекция кончика носа может быть увеличена путем вертикального пересечения латеральных ножек (без рассечения кожи преддверия) латеральнее купола. Полоску хряща отделяют в медиальном направлении от кожи преддверия и соединяют горизонтальными матрацными швами (рис. 36.5.3, б).

Схема увеличения проекции кончика носа путем сближения куполов (а) и путем перемещения краев рассеченных латеральных ножек (б) в сочетании с резекцией цефалических краев латеральных ножек
Рис. 36.5.3. Схема увеличения проекции кончика носа путем сближения куполов (а) и путем перемещения краев рассеченных латеральных ножек (б) в сочетании с резекцией цефалических краев латеральных ножек (объяснение в тексте).

Один из недостатков данного метода заключается в том, что длинная ось латеральных ножек ориентирована (после их перемещения) более вертикально, чем ось медиальных ножек. Это приводит к образованию лишь одной точки кончика носа, причем расположенной в более цефаличсской позиции. В сочетании с увеличением видимой части колонны все это ухудшает эстетические характеристики носа.

«Потеря» выступающих под кожей точек характерна и для метода сближения медиальных стенок куполов. Поэтому оба этих приема применимы только у пациентов с толстой кожей, когда исходно точки кончика носа отсутствуют, а их моделирование невозможно.

Использование подпирающих хрящевых трансплантатов возможно в трех основных вариантах: 1) с упором трансплантата в мягкие ткани основания носа; 2) с фиксацией трансплантата к каудальному краю носовой перегородки и 3) с его упором в носовой отросток. Выбор способа зависит от величины смещения кончика носа и (соответственно) степени нагрузки на трансплантат.

Увеличение проекции кончика носа на 1—2 мм может быть достигнуто путем применения двух первых способов. В этом случае хрящевой трансплантат устанавливают через вертикальный разрез у основания медиальных ножек после подготовки соответствующего по величине кармана (рис. 36.5.4, а). Трансплантат может упираться в ткани основания носа, но для увеличения стабильности его можно подшить и к каудальному краю носовой перегородки.

Увеличение проекции кончика носа путем использования подпирающих хрящевых трансплантатов.


Рис. 36.5.4. Увеличение проекции кончика носа путем использования подпирающих хрящевых трансплантатов.
а — с упором трансплантата в мягкие ткани; б — с упором трансплантата в носовой отросток верхней челюсти (объяснение в тексте).

Трансплантат вводят, подтягивая ткани колонны крючками в противоположном направлении, через разрез, длина которого может быть меньше, чем длина хрящевой распорки. Процедуре введения хрящевого трансплантата в ткани может мешать передний носовой отросток, смещающий основание трансплантата в сторону. Следовательно, карман должен быть приготовлен не точно до уровня кости, а не доходя до нее примерно на 3 мм.

Для достижения нужного выстояния кончика носа хрящевой трансплантат должен быть прочным. Если для этого используют хрящ носовой перегородки, то необходимо брать ее участок размерами не менее 5x25 мм.

Увеличение проекции кончика носа на 2—3 мм и более. Если перемещение кончика носа превышает 1—2 мм, то хрящевой трансплантат испытывает на себе большую нагрузку, поэтому он должен иметь соответствующие размеры и механические характеристики. Для решения данной задачи предпочтительно использовать реберный хрящ (VI—VII ребра или передний край колеблющихся ребер), из которого изготавливают упор соответствующей формы, располагающийся на носовом отростке, как в седле (рис. 36.5.4, б).

Трансплантат устанавливают через открытый доступ с обнажением носового отростка. В некоторых случаях стабильное положение основания трансплантата может быть достигнуто лишь при его дополнительной фиксации швами к надкостнице верхней челюсти через дополнительный транслабиальный чресслизистый доступ.

Недостатком данного способа является создание жесткого кончика носа, способность которого к смещению минимальна.

Пересадка хрящевых трансплантатов на кончик носа, как правило, предполагает использование плоского прямоугольного хрящевого трансплантата, который укладывают, подшивая к медиальным ножкам (рис. 36.5.5).

Варианты (а, б) пересадки хрящевых трансплантатов на кончик носа для увеличения его проекции
Рис. 36.5.5. Варианты (а, б) пересадки хрящевых трансплантатов на кончик носа для увеличения его проекции (объяснение в тексте).

Четырехугольный трансплантат обычно берут из носовой перегородки и устанавливают так, чтобы его углы, удаленные друг от друга на 6—8 мм, формировали точки кончика носа на поверхности кожи. Длина трансплантата зависит от величины необходимого увеличения проекции кончика носа и обычно составляет 10—12 мм.

Наиболее сложным моментом при использовании данного способа является фиксация хрящевого трансплантата в правильном положении. Реализация данной задачи во многом зависит от толщины и прочности трансплантата, а также от состояния крыльных хрящей. Предпочтительно использовать открытый доступ, обеспечивающий хирургу максимальную свободу действий. Кончиковый трансплантат может располагаться на поверхности долечки, но может быть размещен и между медиальными ножками как для их укрепления, так и для сохранения колонно-долькового угла (рис. 36.5.5, б).

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия