Хирургия кончика носа. Уменьшение проекции (депроекция) кончика носа

26 Января в 20:16 2541 0


Уменьшение проекции (депроекция) кончика носа достигается путем резекции элементов, поддерживающих кончик носа, а использование принципа «треноги» позволяет предсказать направление смещения куполов. Возможны три варианта уменьшения проекции кончика носа:

1) резекция медиальных ножек, которая без вмешательства на латеральных ножках ведет к депроекции и к опущению кончика носа;

2) изолированная резекция латеральных ножек сопровождается депроекцией и запрокидыванием кончика носа и в) резекция и медиальных и латеральных ножек, что приводит к уменьшению проекции кончика носа с сохранением угла его расположения.

Уменьшение проекции кончика носа с сохранением угла его расположения достигается путем использования следующих способов:
1) резекция медиальных и латеральных ножек крыльных хрящей;
2) рассечение медиальных и латеральных ножек со смещением их концов навстречу друг другу (по T.Rees, 1980);
3) иссечение наружных частей латеральных ножек с созданием новых куполов на более низком уровне (по G.Peck, 1983).

Резекция медиальных и латеральных ножек крыльных хрящей дает в сочетании с иссечением цефалических краев латеральных ножек предсказуемый и точный результат. Медиальные ножки резецируют поперечно, слегка поднимая и сохраняя кожу преддверия. Так же поступают и с латеральными ножками (рис. 36.5.6, а). Данную процедуру можно осуществлять из закрытого доступа, если расположение и форма куполов нормальные. В ином случае предпочтительнее использовать открытый доступ. После укорочения края ножек соединяют швами.

Варианты уменьшения проекции кончика носа с сохранением угла его расположения.
Рис. 36.5.6. Варианты уменьшения проекции кончика носа с сохранением угла его расположения.
а — резекция медиальных и латеральных ножек; б — рассечение медиальных и латеральных ножек со смешением их краев навстречу друг другу (по T.Rees, 1980); в — иссечение наружных частей латеральных ножек с созданием новых куполов на более низкой уровне (по G.Peck, 1983).

Рассечение медиальных и латеральных ножек со смещением их концов навстречу друг другу (по T.Rees, 1980).

Медиальные и латеральные ножки пересекают в поперечном направлении, после чего в зоне каждого разреза отделяют от края ножки (верхнего или нижнего) кожу преддверия на расстояние желаемого уменьшения проекции кончика носа. Это позволяет краям ножки сместиться навстречу друг другу (рис. 36.5.6, б). Уровень пересечения медиальных и латеральных ножек должен располагаться по возможности дальше от куполов. В противном случае при открытом доступе купола теряют свою стабильность. При необходимости накладывают дополнительные швы, фиксирующие друг к другу сместившиеся края каждой ножки.

Иссечение наружных частей латеральных ножек с созданием новых куполов на более низком уровне (по G.Peck, 1983). Проводят резекцию наружных частей латеральных ножек. Затем ниже уровня купола надсекают медиальные ножки, после чего формируют новый купол, располагающийся на менее высоком уровне (рис. 36.5.6, в).

Уменьшение проекции кончика носа в сочетании с его ротацией. Решение данной задачи достигается путем неравномерного укорочения хрящевых образований, поддерживающих кончик носа (см. также раздел 36.5.5).

Депроекция кончика носа в сочетании с его ротацией вниз осуществляется различными путями. Рассечение фиброзных тканей, фиксирующих основания медиальных ножек к носовой перегородке, позволяет само по себе приблизить их (а значит, и кончик носа) к поверхности кости. Однако чаще эта задача решается путем резекции медиальных ножек.

Если латеральный круральный комплекс остается интактным, то кончик носа стремится к ротации вниз и смещается кзади. Величина этого смещения зависит от степени удержания куполов больших крыльных хрящей другими фиксирующими структурами и возрастает после резекции цефалических краев латеральных ножек.

Отметим, что в результате резекции медиальных ножек уменьшение проекции кончика носа сопровождается дополнительным искривлением латеральных ножек крыльных хрящей, что проявляется раздуванием крыльев носа.



Последнее может быть желательно при очень узком носе, но недопустимо при нормальном или широком. В зависимости от конкретной ситуации устранение этого эффекта может потребовать резекции основания крыльев носа или латеральных ножек.

Депроекция кончика носа в сочетании с его ротацией вверх может осуществляться за счет резекции латеральных ножек в сочетании с вмешательствами на других анатомических образованиях, препятствующими ротации кончика носа вверх.

Вытянутый нос. Анатомической сущностью этой нередко встречающейся деформации носа является избыточный рост хряща перегородки в сагиттальном направлении, что приводит к смещению кпереди всей носовой «треноги».

Составляющими данной деформации являются:
1) увеличенная проекция кончика носа, что может быть связано как с увеличением носового отростка (эффект «пьедестала»), так и с удлинением медиальных ножек;
2) дисгармония колонны и крыльев носа (колонна может быть смещена книзу);
3) высокая спинка носа (преимущественно за счет хрящевой части);
4) сглаживание носоверхнегубного угла;
5) сужение крыльев носа в сочетании с их сглаживанием.

Этапы операции. Основными этапами операции являются: доступ и взятие хрящевого трансплантата, депроекция кончика носа, резекция спинки носа и репроекция кончика носа.

Из чресперегородочного доступа осматривают каудальный край носовой перегородки и носовой отросток. Основания медиальных ножек отделяют, что позволяет получить некоторое уменьшение проекции. Затем осуществляют подслизистую резекцию заднесреднего отдела носовой перегородки. После этого производят резекцию края носовой перегородки в области ее переднего и заднего септальных углов, а также резекцию носового отростка. Это позволяет получить значительное уменьшение проекции кончика носа (рис. 36.5.7, а, б).

Этапы операции по поводу вытянутого носа (по CJohnson, 1995).
Рис. 36.5.7. Этапы операции по поводу вытянутого носа (по CJohnson, 1995).
а — нос по операции; удаляемые края носовой перегородки заштрихованы: 1 — передний септальный угол; 2 — задний септальный угол; 3 — носовой отросток верхней челюсти, б — нос после депроекции на 5—6 мм; в — нос после репроекции на 2—3 мм: 1 — хрящевой трансплантат, увеличивающий проекцию кончика носа; 2 — хрящевой трансплантат, укрепляющий медиальные ножки.

По показаниям проводят резекцию выстоящей части спинки носа, что в ряде случаев требует проведения последующей остеотомии.

На завершающем этапе операции осуществляют репроекцию кончика носа — увеличение его проекции из достигнутого (на предыдущем этапе) положения депроекции. По мнению CJohnson и M.Godin, это необходимо вследствие того, что послеоперационное развитие рубцовых процессов при резком ослаблении механизма фиксации кончика носа может привести к дальнейшему уменьшению его проекции. Поэтому использование хрящевого трансплантата, отодвигающего кончик носа на 1—2 мм, значительно укрепляет всю систему, создавая крепкий элегантйый нос.

Для репроекции между медиальными ножками больших крыльных хрящей помещают хрящевой трансплантат, который увеличивает жесткость системы, поддерживающей кончик носа. При необходимости этот комплекс фиксируют к каудальному краю носовой перегородки.

Затем кпереди от медиальных ножек помещают еще один хрящевой трансплантат, который после фиксации увеличивает проекцию кончика носа (рис. 36.5.7, в).

По показаниям вмешательство дополняют такими часто используемыми приемами, как резекция цефалических краев латеральных ножек, резекция удлиненных медиальных ножек, заострение и сближение куполов и пр.

В завершение операции оценивают положение крыльев носа, так как депроекция кончика носа всегда приводит к их расширению. При необходимости резецируют основания крыльев носа.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия