Хирургия кончика носа. Изменение ротации кончика носа

26 Января в 20:18 2721 0


Ротация кончика носа вверх. Элементами, противодействующими ротации кончика носа вверх, являются:
1) сращение верхнелатеральных хрящей с латеральными ножками больших крыльных хрящей;
2) упор латерального крурального комплекса в края грушевидного отверстия;
3) выступающая каудальная часть носовой перегородки, особенно при высоком расположении ее переднего септального угла;
4) сращение хрящевых образований с кожей.

Сращение верхнелатеральных хрящей с латеральными ножками больших крыльных хрящей устраняют путем разделения хрящей или путем резекции цефалического края латеральных ножек. После этого последние можно свободно сместить вверх, если этому не препятствуют другие факторы (рис. 36.5.8, а).

Варианты вмешательства на латеральных ножках крыльных хрящей при ротации кончика носа вверх.
Рис. 36.5.8. Варианты вмешательства на латеральных ножках крыльных хрящей при ротации кончика носа вверх.
а — резекция цефалических краев латеральных ножек; б — резекция цефалических краев и части латеральной ножки; в — фигурная резекция цефалического края латеральной ножки: Т — точка вращения кончика носа (объяснение в тексте).

Место упора латерального крурального комплекса в края грушевидного отверстия. Расположение латерального крурального комплекса в значительной степени влияет на ротацию кончика носа вверх. Если латеральные ножки больших крыльных хрящей ориентированы в более вертикальном направлении, то, опираясь на края грушевидного отверстия, они препятствуют ротации кончика носа вверх, и в тем большей степени, чем выше располагается место упора (рис. 36.5.9, б).

Низкое (а) и высокое (б) расположение оси латеральных ножек больших крыльных хрящей
Рис. 36.5.9. Низкое (а) и высокое (б) расположение оси латеральных ножек больших крыльных хрящей (объяснение в тексте).

Сопротивление латерального крурального комплекса может быть преодолено путем более широкой резекции латеральных ножек, в результате чего оставшаяся (каудальная) порция латеральной ножки получает возможность двигаться вверх (рис. 36.5.8, б). Это, однако, может сопровождаться смещением крыльев носа, что, в свою очередь, может привести к выпячиванию колонны носа.

Во избежание этого нежелательного явления в сохранившейся порции латеральной ножки резецируют клин (основанием вперед), что создает возможность ротации кончика носа вверх вокруг этой точки при сохранении устойчивости крыла носа (рис. 36.5.8, в).

Каудальная часть носовой перегородки. Даже после использования всех описанных выше приемов ротация кончика носа вверх может быть ограничена, так как в большинстве случаев этому противодействует соединительная ткань, располагающаяся между медиальными ножками больших крыльных хрящей и фиксирующая их к каудальному краю носовой перегородки. Это требует небольшой резекции последней.

Объем этой операции всегда индивидуален. Так, при нормальном носоверхнегубном угле резецируют только переднюю порцию перегородки (рис. 36.5.10). Если же при короткой "верхней губе носоверхнегубной угол увеличен, то дополнительному удалению подлежит участок перегородки, прилежащий к носовому отростку (область заднего септального угла), а также сам отросток или его часть.

Участок резекции (пунктир) каудального края носовой перегородки для ротации кончика носа вверх при нормальном носоверхнегубном угле.
Рис. 36.5.10. Участок резекции (пунктир) каудального края носовой перегородки для ротации кончика носа вверх при нормальном носоверхнегубном угле.


Сращение хрящевых образований с кожей. Кожа, покрывающая кончик носа, противодействует его смещению вверх. Следовательно, каждое существенное перемещение кончика носа должно включать приподнимание кожи и ее укладку в новой позиции.

Возможность ротации кончика носа вверх в значительной степени зависит от толщины кожи. При тонкой коже кончик носа смещается вверх легко, а кожа, сократившись, фиксирует купола в новом положении. При коже умеренной толщины целесообразно дополнительно отслоить ее на спинке носа и его боковых поверхностях. Ее смещение вверх облегчает фиксацию кончика носа в новом положении. При толстой коже смещение мягких тканей вверх возможно лишь в ограниченной степени. После операции кожа может опуститься, а кончик носа вновь начнет нависать. Во избежание этого можно наложить позиционный шов между задними краями медиальных ножек и каудальным краем носовой перегородки.

У пациентов в возрасте 40—45 лет и позже опущение кончика носа может быть связано и с птозом кожи лба и спинки носа. В этом случае значительная ротация кончика носа вверх увеличивает избыток кожи в области спинки носа, а отсутствие нормального натяжения кожи создает основу для потери коррекции. Оптимальным выходом из положения в этой ситуации является одномоментное (с ринопластикой) выполнение подтяжки кожи лба.

Ротация кончика носа вниз является более сложной задачей, чем ротация кончика носа вверх, и предпринимается для увеличения длины носа и уменьшения носоверхнегубного угла. Противодействуют этому движению сращения следующих анатомических образований:
1) хрящевых образований с кожей;
2) верхнелатеральных хрящей с латеральными ножками больших крыльных хрящей;
3) слизистой оболочки с носовыми костями и верхнелатеральными хрящами, а преддверной кожи — с большими крыльными хрящами;
4) медиальных ножек крыльных хрящей с каудальным краем носовой перегородки.

В зависимости от выраженности исходной деформации и величины необходимой ротации кончика носа хирург может использовать различные хирургические приемы.

Небольшая или умеренная ротация кончика носа вниз. Кожный лоскут отделяют от спинки носа и верхнелатеральных хрящей, после чего рассекают фиброзные ткани, соединяющие латеральные ножки больших крыльных хрящей и верхнелатеральные хрящи, что значительно увеличивает объем движения хрящей вниз. При открытом доступе это делают без рассечения подлежащей слизистой оболочки. При эндоназальном доступе используют межхрящевой разрез.

Большая степень ротации кончика носа вниз может быть достигнута путем уменьшения проекции кончика носа в сочетании со снижением высоты спинки носа (например, при так называемом вытянутом носе).

В ходе этой операции кончик носа опускается, а ткани, фиксирующие его,— расслабляются.

Значительная ротация кончика носа вниз иногда необходима при повторной ринопластике или при последствиях травм, в результате которых может быть повреждена спинка носа, а его кончик смещается в положение значительной ротации вверх. В этом случае даже после максимально возможной мобилизации всех элементов крыльных хрящей выведение кончика носа в положение коррекции сопровождается значительным сопротивлением мягких тканей (включая кожу).

Решить данную проблему можно лишь созданием жесткой системы из двух хрящевых трансплантатов. Первый прочный трансплантат из реберного хряща устанавливают на спинку носа, что восстанавливает ее нормальную высоту. Он же играет роль распорки между переносицей и куполами крыльных хрящей (рис. 36.5.11). Каудальный конец трансплантата подшивают ко второму трансплантату, который устанавливают между медиальными ножками крыльных хрящей, стабилизируя их (и купола), а также создавая соответствующую форму колонны и носоверхнегубной угол.

Значительная ротация кончика носа вниз (стрелка) с помощью хрящевых трансплантатов
Рис. 36.5.11. Значительная ротация кончика носа вниз (стрелка) с помощью хрящевых трансплантатов (объяснение в тексте).

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия