Хирургия кончика носа. Изменение объема и формы кончика носа

26 Января в 20:20 4578 0


Широкий кончик носа с наличием выступающих под кожей точек. Если нос выглядит широким вследствие увеличенного расстояния между точками его кончика, то сближение медиальных стенок купола постоянными швами может уменьшить это расстояние.

При носе с плохо определяемыми точками кончика носа можно из области купола резецировать хрящевой клин, обращенный основанием к спинке носа. Это позволяет сблизить медиальные края куполов (рис. 36.5.12). Вершина хрящевого клина располагается вблизи соответствующей точки кончика носа. Это ослабляет сегмент латеральной ножки, расположенный кнаружи от клина, позволяя ему смещаться в направлении крыла носа и делая угол между латеральной и медиальной ножками более острым.

Схема резекции цефалических краев и дополнительного клина в области куполов для сближения выступающих точек кончика носа
Рис. 36.5.12. Схема резекции цефалических краев и дополнительного клина в области куполов для сближения выступающих точек кончика носа (объяснение в тесте).

Другой метод — резекция цефалического края медиальной стенки купола и заднего края медиальной ножки. Последующее наложение швов сближает точки кончика носа (рис. 36.5.13).

Резекция цефалических краев больших крыльных хрящей (включая зону купола) для сближения точек кончика носа
Рис. 36.5.13. Резекция цефалических краев больших крыльных хрящей (включая зону купола) для сближения точек кончика носа (объяснение в тексте).

Данные приемы максимально эффективны при тонкой и нормальной коже и во многом теряют смысл при толстой коже. В последнем случае достигается лишь сужение кончика носа, а пациент еще до операции должен быть предупрежден, что создать «точеный» кончик носа (с двумя выступающими точками) невозможно.

Бубльбообразный кончик носа, как правило, сочетается с расширенным кончиком носа, и эти две проблемы решают одновременно. Если расширенный кончик носа создается за счет покатых или слишком удаленных друг от друга куполов крыльных хрящей, то бульбообразный кончик носа — результат увеличения ширины, толщины и выпуклости латеральных ножек.

Основными хирургическими приемами при коррекции бульбообразного кончика носа являются: 1) резекция цефалических краев латеральных ножек, 2) коррекция их оставшейся части и 3) коррекция формы куполов.

Резекция цефалических краев латеральных ножек. При этом уменьшается полнота кончика носа. Резекция может быть выполнена из подкрыльного краевого доступа либо из меж- или чресхрящевого доступа. В ходе операции цефалическую часть латеральной ножки удаляют с сохранением полосы хряща не менее 3 мм, чтобы механическая прочность латерального крурального комплекса была достаточной для поддержания крыльев носа. В зависимости от величины и формы латеральных ножек уровень резекции их цефалического края (особенно в их медиальной части) существенно влияет на форму кончика носа (рис. 36.5.14).

Возможные зоны резекции цефалических краев латеральных ножек больших крыльных хрящей.
Рис. 36.5.14. Возможные зоны резекции цефалических краев латеральных ножек больших крыльных хрящей.
а — зона резекции, направленной на уменьшение объема кончика носа; б — уровни резекции (1—3), влияющие на уменьшение объема и очерченность кончика носа (объяснение в тексте).

Важно отметить, что в любом случае при резекции цефалических краев латеральных ножек нарушается структурное единство хрящевого скелета носа и ослабляется фиксация кончика и крыльев носа. В зоне резекции создается «мертвое пространство», что в послеоперационном периоде может привести к мало предсказуемому фиброзу и сокращению тканей.

Результатом этого бывает приподнимание одного или двух крыльев носа, что само по себе может стать основанием для коррекции. Поэтому величина резецируемого участка должна быть минимальной и необходимо удалять только тот хрящ, который не может быть оставлен на месте при коррекции формы.

Коррекция формы оставшейся части латеральных ножек. После резекции цефалических краев латеральных ножек их остающаяся часть во многих случаях имеет выпуклую форму, в результате чего расширение кончика носа и его утолщенный вид сохраняются. Для решения этой проблемы латеральные ножки могут быть ослаблены, а их кривизна уменьшена за счет разрезов, начинающихся на одном крае и не доходящих на 1 мм до противоположного края (рис. 36.5.15). Эти разрезы проходят только через хрящ, сохраняя кожу преддверия. Они должны располагаться по переднему краю латеральной ножки, так как ослабление ее заднего отдела может привести к смещению средней порции крыла носа кнутри и образованию заметной деформации.

Коррекция формы латеральных ножек после резекции цефалических краев (а) и путем нанесения неполных насечек (б).
Рис. 36.5.15. Коррекция формы латеральных ножек после резекции цефалических краев (а) и путем нанесения неполных насечек (б).

Если же и после выполнения этой процедуры избыточная полнота хрящей сохраняется, то при относительно толстой коже хрящи можно полностью пересечь сразу латеральнее купола. При этом передние края латерально расположенного сегмента пересеченной ножки могут сместиться ниже медиальных сегментов, сужая кончик носа (рис. 36.5.16).

Уменьшение объема кончика носа путем резекции цефалических краев крыльных хрящей (а) и пересечения латеральных ножек (б).
Рис. 36.5.16. Уменьшение объема кончика носа путем резекции цефалических краев крыльных хрящей (а) и пересечения латеральных ножек (б).

Во всех случаях, когда латеральные ножки полностью пересекают рядом с куполом, их поверхность необходимо обработать таким образом, чтобы не было острых выступов.

Если кожа кончика носа и слой подкожных тканей имеют значительную толщину и вновь созданная форма хрящей проявляется недостаточно, то может потребоваться истончение мягких тканей путем удаления клетчатки в области кончика носа. При этом удаляют только ткань, рыхло связанную с кожей, иначе травма дермы может привести к образованию углублений на коже кончика носа.

Коррекция формы куполов является исключительно частой процедурой, которая в большинстве случаев сочетается с резекцией цефалических краев латеральных ножек. В зависимости от конкретной ситуации хирург использует ряд последовательно выполняемых приемов, каждый из которых может оказаться достаточным для улучшения формы кончика носа.



Раздельное заострение куполов направлено на создание более острых куполов путем наложения на каждый купол горизонтального матрацного шва викрилом № 5/0 (рис. 36.5.17, а). В результате затягивания шва купол заостряется, а угол соединения медиальной и латеральной ножек уменьшается. Данное вмешательство наиболее часто используют при асимметрии куполов. Результаты операции нельзя предсказать точно в связи с «памятью» формы хряща и возможностью потери коррекции в послеоперационном периоде. Поэтому процедура наиболее эффективна при тонком и податливом хряще.

Рассечение заостренных куполов. При толстой хрящевой пластинке после заострения куполов путем наложенных матрацных швов существует опасность потери коррекции достигнутой формы. В этих случаях после затягивания матрацных швов хрящевую ткань на вершине купола пересекают острым скальпелем с сохранением кожи преддверия (рис. 36.5.17, в). Данная процедура в значительной степени устраняет эластическое сопротивление хряща, возникающее после наложения матрацного шва, и в результате формируется более острый кончик носа.

Связь латеральных и медиальных ножек, а также их взаимоотношения сохраняются наложенными матрацными швами. Выполнение этого приема у пациентов с очень тонкой кожей может привести к образованию слишком острых копчиковых точек и в целом к заостренному («ущипнутому») носу.

Сближение заостренных куполов. Если простое заострение куполов не решает проблемы, то может быть выполнено их сближение с фиксацией дополнительным матрацным швом (рис. 36.5.17, б). Это приводит к созданию еще более узкого носа.

Способы моделирования сглаженных куполов больших крыльных хрящей.
Рис. 36.5.17. Способы моделирования сглаженных куполов больших крыльных хрящей.
а — заострение куполов путем раздельного наложения горизонтальных матрацных швов; б — сближение заостренных куполов; в — рассечение заостренных куполов (объяснение в тексте).

Сужение кончика носа с увеличением его проекции, по I.Goldman, показано при необходимости максимального сужения кончика носа в сочетании с увеличением длины долечки (увеличение проекции). Для этого латеральные ножки пересекают на 1—2 мм латеральнее вершины куполов. Если хрящ достаточно прочен, то после выпрямления куполов хрящевые лоскуты сближают двумя поперечными швами, в результате чего проекция и очерченность кончика носа улучшаются (рис. 36.5.18, а). Сближенные медиальные ножки соединяют фиксирующим швом с каудальной частью носовой перегородки.

Однако более слабые, тонкие хрящи не могут после данной процедуры обеспечить достаточную опору для тканей кончика носа. В этом случае E.McColough предложил укреплять их хрящевым трансплантатом. Последний должен располагаться на расстоянии около 3 мм от вершины носового отростка и заканчиваться на уровне пересеченных концов медиальных ножек (рис. 36.5.18, в)

Варианты сужения кончика носа с увеличением его проекции.
Рис. 36.5.18. Варианты сужения кончика носа с увеличением его проекции.
а, б — рассечение латеральных ножек с фиксацией швами расправленных куполов (по I.Goldman, 1954); в — укрепление удлиненных медиальных ножек хрящевым трансплантатом.

Сужение кончика носа с его ротацией вверх может быть осуществлено путем заострения куполов в сочетании с одной из следующих процедур: 1) с удалением значительной части латеральных ножек; 2) с созданием дупликатуры латеральных ножек; 3) с резекцией цефалических краев латеральных ножек с фиксацией куполов швами к каудальному отделу носовой перегородки.

Резекция заднелатеральных отделов латеральных ножек. При длинных латеральный ножках и толстой коже значительная степень ротации кончика носа кверху может быть достигнута путем удаления задних порций латеральных ножек (рис. 36.5.19, а). Это обеспечивает максимальную ротацию кончика носа, так как в этом случае резецируются две из трех ножек «треноги».

Варианты удаления участков латеральных ножек крыльных хрящей при сужении кончика носа в сочетании с его ротацией вверх.
Рис. 36.5.19. Варианты удаления участков латеральных ножек крыльных хрящей при сужении кончика носа в сочетании с его ротацией вверх.
а — возможные уровни простой резекции латеральных ножек; б — сохранение фрагмента латеральной ножки, прилегающего к краю грушевидного отверстия.

Существенным недостатком данного вмешательства является то, что кончик носа теряет часть своей опоры. Результатом этого может стать сужение пространства над крыльями носа у пациентов с тонкой кожей и сужение крыла при толстой коже. Вероятность развития этих изменений существенно уменьшается при сохранении части латеральных ножек, прилегающих к краю грушевидного отверстия (рис. 36.5.19, б). Однако данный способ не позволяет добиться сужения расширенных надкрыльных зон, что ухудшает очерченность кончика носа, особенно у пациентов с толстой кожей.

Послеоперационные деформации кончика носа

Увеличение ширины кончика носа при «ущипнутом» носе. Резкое сужение кончика носа обычно возникает при последствиях первичной ринопластики, когда в результате чрезмерного сужения и сближения куполов нос принимает вид конуса (так называемый ущипнутый нос). В этом случае из открытого доступа могут быть выполнены разделение куполов и их фиксация в нормальном положении с помощью хрящевого трансплантата (рис. 36.5.20).

Увеличение ширины острого («ущипнутого») кончика носа (а) с помощью хрящевого трансплантата (б).
Рис. 36.5.20. Увеличение ширины острого («ущипнутого») кончика носа (а) с помощью хрящевого трансплантата (б).

«Бесформенный» кончик носа является результатом удаления (или резкого ослабления) куполов при снижении проекции кончика носа. Корригирующую операцию выполняют из открытого доступа, а окончательный план реконструкции определяют в ходе операции. Возможны следующие ее варианты:

1) коррекция формы сохранившихся куполов и укрепление медиальных ножек с помощью хрящевых трансплантатов (стержень колонны);

2) создание опоры для кожи кончика носа с помощью трапециевидного хрящевого трансплантата, фиксируемого к основаниям медиальных ножек или(и) опирающегося на поверхность переднего носового сяростка. В последнем случае целесообразно использовать реберный трансплантат.

В большинстве случаев для усиления очерченности кончика носа необходимо иссечение Рубцовых тканей в подкожном слое зоны кончика носа.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия