Хирургические принципы абдоминопластики

27 Января в 18:54 1427 0


Пластика передней брюшной стенки дает значительный косметический и функциональный эффект, но может привести и к опасным послеоперационным осложнениям. Эффективность и безопасность такого вмешательства зависят от точности выполнения рассмотренных ниже принципов.

Планирование эффективного вмешательства

Решение об абдоминопластике у конкретного пациента принимают на основе анализа ряда факторов, которые могут быть разделены на две группы: 1) зависящие от пациента и 2) зависящие от хирурга.

Результатом этой оценки является выбор соответствующего метода коррекции деформации брюшной стенки либо отказ от операции (схема 38.5.1).

Планирование эффективного вмешательства.
Схема 38.5.1. Планирование эффективного вмешательства.

Факторы, зависящие от пациента. Реалистичность ожиданий. Пациент должен быть проинформирован о серьезности и относительной тяжести предстоящего вмешательства. Особое внимание в беседе уделяют обсуждению вопросов о расположении и качестве рубцов, содержании и длительности послеоперационного периода, возможности развития осложнений и в том числе их зависимости от поведения пациента. Лишь при адекватной реакции последнего на эту информацию хирург принимает решение о проведении операции.

Соблюдение послеоперационного режима. В послеоперационном периоде от пациента требуется высокий уровень дисциплинированности в соблюдении рекомендаций врача. Неряшливость и неопрятный внешний вид, а также неадекватные реакции на обсуждение соответствующих вопросов должны насторожить хирурга. Каждая пациентка, идущая на абдоминопластику, должна иметь в послеоперационном периоде возможность постепенного восстановления, а следовательно, должна быть освобождена от тяжелой домашней работы как минимум в течение первых 2—3 нед после операции.

От пациенток, имеющих маленьких детей, женщин-руководителей и матерей-одиночек можно ожидать преждевременной физической активности под влиянием жизненных обстоятельств. Это, в свою очередь, может стать причиной развития послеоперационных осложнений.

Особое внимание следует уделить приезжим женщинам. Для них важным условием согласия на операцию должно быть пребывание под наблюдением оперировавшего хирурга не менее 2 нед после вмешательства. Разрешение на отъезд можно дать лишь при отсутствии подозрений  на какие-либо осложнения.

Оптимальная, стабильная масса тела. Наилучшие результаты операций достигаются у пациентов с нормальной или умеренно избыточной массой тела. При выраженном ожирении и соответственно значительной толщине подкожной жировой клетчатки возможность развития местных и даже общих осложнений резко возрастает.

Определенной части пациентов избыточную массу тела удается значительно снизить путем целенаправленной подготовки к операции. Это облегчает проведение вмешательства и повышает его эффективность. Однако каждая пациентка должна быть предупреждена о том, что значительные колебания массы тела после вмешательства могут значительно ухудшить его результат. Само собой разумеется, что абдоминопластика нецелесообразна у тех женщин, которые не исключают повторной беременности.

Хорошее состояние здоровья. Реальная тяжесть абдоминопластики, сочетающаяся с относительно продолжительной послеоперационной гиподинамией пациентов, требует их достаточно глубокого обследования перед операцией и точной оценки их состояния здоровья и функциональных резервов. У пациентов с наличием хронических заболеваний, нестабильным состоянием сердечно-сосудистой системы, склонностью к простудным заболеваниям объем вмешательства может быть уменьшен либо операция может быть перенесена на определенный период для целенаправленной подготовки.

Критерии, достаточные для отказа от абдоминопластики, устанавливает хирург совместно с врачом-анестезиологом. Понятно, что достаточная безопасность операции может быть обеспечена лишь при относительно жестком подходе к оценке состояния здоровья пациентов.

Факторы, зависящие от хирурга. Хорошая индивидуальная теоретическая подготовка, опыт выполнения пластики передней брюшной стенки при высокой технике проведения операции — вот те обязательные условия, которые делают абдоминопластику высокоэффективным вмешательством. С другой стороны, незнание сосудистой анатомии, невыполнение принципов пластики и грубое обращение с тканями могут привести к развитию опасных послеоперационных осложнений.

Оптимальный способ коррекции деформации передней брюшной стенки. Индивидуально избранный способ должен в максимально допустимой (и безопасной) степени устранять патологические изменения тканей и соответствовать реальным возможностям хирурга и пациента.

В частности, при повышенном риске развития послеоперационных осложнений вследствие наличия относительных противопоказаний объем операции может быть уменьшен (например, до отсечения кожно-жировой складки при наличии «фартука» мягких тканей в низу живота). В соответствии с пожеланиями пациента абдоминопластика может сочетаться с липосакцией в других анатомических областях, но лишь в том случае, если объем всего вмешательства соответствует возможности его проведения у конкретного пациента.

Само собой разумеется, что при прочих равных условиях абдоминопластика должна включать в себя все элементы, необходимые для максимально полной коррекции имеющихся нарушений.

Полноценная предоперационная подготовка

После принятия решения об операции многое зависит от полноценной предоперационной подготовки пациентов. Наиболее сложным в реализации требованием, которое предъявляют к пациентам со значительным ожирением, является необходимость снижения массы тела до приемлемых значений и последующая ее стабилизация. Если пациентам это в полной мере не удается, то иногда до абдоминопластики целесообразно произвести липосакцию передней брюшной стенки.

При значительно перерастянутой передней брюшной стенке, когда в ходе операции планируется значительно уменьшить окружность живота, особо важное значение имеет подготовка кишечника. Помимо его стандартного очищения, таким пациентам рекомендуют режим голодания в течение двух дней, предшествующих операции.

При планировании обширной отслойки кожно-жирового лоскута большое значение имеет отказ пациентов от курения в течение 2 нед до операции и месяца — после.

Правильная разметка операционного поля

Разметку доступа проводят при вертикальном положении пациента, когда мягкие ткани передней брюшной стенки опущены под действием силы тяжести. С учетом индивидуальной мобильности кожно-жирового слоя хирург размечает линию доступа, предполагаемые границы отделения и иссечения тканей. Размечают также срединную линию, на которой должен располагаться пупок В заключение разметки хирург определяет симметричность  нанесенных линий.

Оптимальный доступ

Несмотря на многообразие доступов, предложенных для выполнения абдоминопластики, наиболее часто используют горизонтальный разрез, расположенный в низу живота (рис. 38.5.1). Максимальный эстетический эффект от его применения достигается при расположении даже длинного рубца в пределах зоны «плавок» (купальника). Эта зона является индивидуальной для каждого пациента и должна быть размечена до операции. При этом учитывают степень смещения как верхнего, так и нижнего краев раны.

Виды разрезов, предложенные для абдоминальной липэктомии и абдоминопластики.
Рис. 38.5.1. Виды разрезов, предложенные для абдоминальной липэктомии и абдоминопластики.
а, б — вертикальные разрезы Babcock, Kusier; в — е — горизонтальные разрезы Kelly, Thorek, Gonsalez, Ulloa; ж — и — комбинированные разрезы Weinhold, Galtier, Castansres — Goethel.



Однако во многих случаях нижний поперечный доступ является недостаточным и сочетается с вертикальным срединным доступом. Это целесообразно в следующих ситуациях:
— при наличии срединного рубца после лапаротомии;
— при относительно небольшом избытке мягких тканей  на передней  брюшной стенке, что делает невозможным смещение покровных тканей в каудальном направлении без образования вертикального  шва ниже пупка;
— при выраженной вертикальной жировой «ловушке», расположенной по ходу прямых мышц живота, и значительной толщине подкожного жирового слоя в окружающих зонах, что делает классическую абдоминопластику, выполняемую из нижнего горизонтального доступа, недостаточно эффективной.

Рациональная отслойка кожно-жирового лоскута

Отслойка кожно-жирового лоскута над глубокой фасцией является важным элементом абдоминопластики и может распространяться кверху до мечевидного отростка и латерально — в зависимости от типа проводимой абдоминопластики: до края реберной дуги и передней подмышечной линии или только до парамедиальных линий.

Как известно, естественным результатом отслойки кожно-жирового лоскута является, во-первых, образование обширных раневых поверхностей, а во-вторых,— снижение уровня кровообращения тканей по краю и в центральной части лоскута.

Чем больше площадь раневой поверхности, тем выше в послеоперационном периоде вероятность образования гематом и сером. С другой стороны, снижение кровоснабжения участков кожно-жирового лоскута до критического уровня может привести к развитию краевого некроза и последующему нагноению. Вот почему одним из важных принципов абдоминопластики является принцип оптимальной отслойки кожно-жирового лоскута. Он реализуется, с одной стороны, разделением тканей лишь в тех минимально необходимых масштабах, которые позволяют хирургу достаточно эффективно решить задачу смещения лоскута вниз с иссечением  избытка  мягких тканей.

С другой стороны, важным элементом этого этапа операции становится выделение и сохранение той части перфорирующих сосудов, которые расположены на периферии участка выделения кожно-жирового лоскута и могут участвовать в его питании, не препятствуя перемещению тканей в каудальном направлении.

Важную роль также играет минимальная травматизация разделяемых тканей, что уменьшает продуцирование серозной жидкости в послеоперационном периоде. С учетом этого важного обстоятельства отслойку тканей лучше производить скальпелем, а не электроножом. Целесообразно также оставлять около полусантиметра жировой ткани на поверхности мышечно-апоневротического слоя.

Пластика мышечно-апоневротического слоя

Перерастяжение мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки является следствием беременности и в сочетании с изменениями поверхностных тканей значительно ухудшает контуры туловища. Вот почему обязательной частью радикальной абдоминопластики является создание дупликатуры поверхностного    листка    апоневроза передней брюшной стенки. Непрерывный шов накладывают прочной мононитью (максон или нейлон № 0) после предварительной разметки линий сближения (рис. 38.5.2). Второй слой матрацных швов может быть также наложен на всем протяжении либо лишь в некоторых местах (по обе стороны пупка, в крайних точках линии дупликатуры и в промежутках между ними).

Разметка линий наложения швов (а) и создание дупликатуры поверхностного листка апоневроза передней брюшной стенки (б) в ходе абдоминопластики.
Рис. 38.5.2. Разметка линий наложения швов (а) и создание дупликатуры поверхностного листка апоневроза передней брюшной стенки (б) в ходе абдоминопластики.

Как правило, ширина участка дупликатуры составляет 3—10 см, а иногда и больше. Важно иметь в виду, что при значительной величине ушиваемого участка апоневроза данная процедура повышает внутрибрюшное давление и оказывает существенное влияние на положение пупка и состояние покрывающего данную зону кожно-жирового лоскута.

При сближении точек, расположенных на передней поверхности влагалища прямых мышц живота, лежащие между ними ткани (включая пупок) смещаются в глубину, и в тем большей степени, чем шире участок апоневроза, на котором создается дупликатура (рис. 38.5.3, а, б). При ширине этого участка более 10 см, глубоком пупке и значительной толщине жирового слоя соединить пупок швами с поверхностью кожи без чрезмерного натяжения иногда не удается. Это может стать основанием для удаления пупка с его последующей пластикой (рис. 38.5.3, г).

С другой стороны, сближение прямых мышц живота приводит к образованию избытка кожно-жирового лоскута по ширине с, выпячиванием контура кожи в надчревной зоне и формированием раневой полости, в которой образуется гематома. При сравнительно небольшом избытке мягких тканей данная проблема может быть решена путем наложения кетгутовых швов между глубокой поверхностью кожно-жирового лоскута и апоневрозом (рис. 38.5.3, г).

Схема перемещения тканей на поперечном срезе передней брюшной стенки при создании дупликатуры апоневроза в ходе абдоминопластики.
Рис. 38.5.3. Схема перемещения тканей на поперечном срезе передней брюшной стенки при создании дупликатуры апоневроза в ходе абдоминопластики.
а — диастаз между прямыми мышцами живота (М) до операции; б — направления смешения тканей (стрелки) при сближении соответствующих точек апоневроза; в — смещение пупка (П) в глубину после создания дупликатуры апоневроза; г — вариант операции с удалением пупка и наложением дополнительных швов между раневыми поверхностями


При более значительном избытке кожи хирург становится перед выбором: либо расширить зону отслойки лоскута и тем самым распределить его избыток на большей площади, либо использовать дополнительный срединный доступ, при котором зона отслойки лоскута (в боковом направлении) может быть минимальной.

При выраженной расслабленности мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки может быть дополнительно выполнена пластика апоневроза наружной косой мышцы (рис. 38.5.4).

Пластика переднего листка влагалища прямой мышцы живота (а) в сочетании с пластикой апоневроза наружной косой мышцы живота (стрелка) при значительном перерастяжении передней брюшной стенки (б).
Рис. 38.5.4. Пластика переднего листка влагалища прямой мышцы живота (а) в сочетании с пластикой апоневроза наружной косой мышцы живота (стрелка) при значительном перерастяжении передней брюшной стенки (б).

При формировании дупликатуры апоневроза необходимо учитывать и степень повышения внутрибрюшного давления путем оценки степени изменения внутрилегочного давления по показаниям мановакуумметра наркозного аппарата. Относительно безопасное увеличение давления сопротивления не должно превышать 5—7 см вод. ст. Более значительное возрастание внутрилегочного давления в раннем послеоперационном периоде может привести к нарушению функции дыхания, вплоть до развития отека легких.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия