Хирургические доступы, используемые при ринопластике

26 Января в 19:06 1035 0


Все доступы, используемые при ринопластике, могут быть разделены на две группы: закрытые и открытые.

Закрытые доступы

Закрытые доступы располагаются в преддверии носа, поэтому образующиеся рубцы незаметны при внешнем осмотре. Однако это большое преимущество сочетается с не менее значительным недостатком закрытых доступов: основная часть манипуляций хирурга выполняется без визуального кошроля (или с резко сниженным контролем), что приводит к уменьшению точности хирургических действий. Соответственно уменьшается и предсказуемость будущих результатов операции. Вьщеляют следующие виды закрытых доступов: подкрыльный краевой, чресхрящевой, межхрящевой, чресперегородочный.

Подкрыльный краевой доступ идет по каудальному краю латеральной ножки крыльного хряща с переходом на медиальную ножку (рис. 36.3.1). Этот доступ может соединяться с доступом на противоположной стороне носа, что требует включения в отделяемую перемычку мягких тканей, расположенных между медиальными ножками и включающих сосуды. Это в максимальной степени сохраняет кровоснабжение кончика носа и дает хирургу возможность вывести в рану один или даже оба купола и выполнять на крыльных хрящах под визуальным контролем практически все виды корригирующих операций.

Подкрыльный краевой доступ, а — обычный; б — расширенный.
Рис. 36.3.1. Подкрыльный краевой доступ, а — обычный; б — расширенный.

Основное показание к использованию этого доступа — вмешательство преимущественно на передних отделах носа без значительной реконструкции  спинки носа.

Чресхрящевой доступ проходит через латеральные ножки крыльных хрящей с таким расчетом, чтобы удалить их отсеченные цефалические края. Последнее требует предварительной маркировки удаляемых участков (рис. 36.3.2, а).

Недостатком данного доступа является сложность его симметричного исполнения, так как крыльные хрящи визуально не видны и оцениваются лишь размеры их удаляемых участков. Разрез можно легко продолжить в сторону перегородки с переходом на чресперегородочный доступ (рис. 36.3.2, б).

Чресхрящсвой (а) и чресперегородочный (6) доступы, используемые при ринопластике.
Рис. 36.3.2. Чресхрящсвой (а) и чресперегородочный (6) доступы, используемые при ринопластике.

Межхрящевой доступ предусматривает разделение тканей между цефалическими краями латеральных ножек больших крыльных хрящей и каудальными краями верхнелатеральных хрящей (рис. 36.3.3). Выполняется через преддверную кожу с одной стороны, после чего на уровне вершины ноздри колонну прокалывают иглой в сторону другой ноздри и краской размечают линию доступа со второй стороны. Данный доступ может быть использован при изолированном вмешательстве на спинке носа. Как правило, его сочетают с чрссперегородочным доступом, что открывает более широкий обзор хряща носовой перегородки, а также хрящевой части  спинки носа.

Межхрящевой доступ (а, б), используемый при ринопластике.
Рис. 36.3.3. Межхрящевой доступ (а, б), используемый при ринопластике.

Чресперегородочный доступ проходит сразу кпереди от каудального края носовой перегородки, как правило, в виде продолжения чресхрящевого или межхрящевого доступов (рис. 36.3.2, б). В сочетании с последними этот доступ позволяет увеличить степень визуального контроля при вмешательстве на носовой перегородке и хрящевой части спинки носа.

Открытые доступы

Открытый чресколонный (чресколумеллярный) доступ. При этом доступе пересекают кожную часть носовой перегородки на ее самом узком участке (рис. 36.3.4) с последующим отделением лоскута мягких тканей, включающего кожу и рыхлую клетчатку, расположенную в промежутке между медиальными ножками. В результате этого широко обнажается хрящевой скелет кончика носа, а также большая часть спинки носа, что дает хирургу максимальные возможности для оценки соотношения всех важных анатомических структур.



Схема расположения открытого чресколонного доступа.
Рис. 36.3.4. Схема расположения открытого чресколонного доступа.
а — последовательность наложения микрошвов при закрытии раны; б — хрящевые структуры кончика носа, обнаженные после отделения лоскута мягких тканей.

Чресколонный доступ, как правило, сочетается с подкрыльным краевым доступом и значительно расширяет арсенал хирургических возможностей. Он предоставляет хирургу уникальные возможности сохранить анатомическое и структурное единство носа при изменении его формы. Значительно возрастает и степень контроля за выполнением самых сложных вариантов ринопластики, что качественно улучшает и предсказуемость ее результатов. Поэтому чем сложнее предстоящая ринопластика, тем больше у хирурга оснований использовать открытый доступ.

Наиболее часто это необходимо при сложных вариантах реконструкции кончика и спинки носа, а также при всех повторных реконструкциях. Однако, по мнению J.Tebbets, вопрос состоит не в том, насколько сложна ринопластика, чтобы потребовать открытого доступа. Вопрос в другом: какой степени точности вы хотите достичь при выполнении ринопластики.

В целом хирург имеет большие основания для выбора открытого доступа в следующих случаях:
1) если при выполнении операции ему необходим самый  высокий уровень точности;
2) если его личный опыт выполнения конкретного  вмешательства недостаточен;
3) если при операции (например, при повторной ринопластике) может потребоваться широкий спектр хирургических приемов;
4) если хирург нуждается в максимальной предсказуемости результатов операции.

Иными словами, для тех, кто только начинает самостоятельно выполнять ринопластику, открытый доступ должен быть основным по крайней мере на первые 100 операций, ибо тот хирург, который начинает делать ринопластику, пользуясь только закрытым доступом, может привыкнуть к малой предсказуемости результатов и часто к их невысокому качеству.

Тот же, кто начинает с открытого доступа (а потом постепенно использует и закрытый), привыкнет к прямо противоположному — к высокой точности реализации плана операции, высокой предсказуемости исходов и к их высокому качеству.

Наиболее значительным недостатком чресколонного доступа считают образование кожного рубца на поверхности колонны. Практика показала, что в абсолютном большинстве случаев его качество не беспокоит пациента, если кожный шов накладывается прецизионно и достаточно тонким шовным материалом. Однако в некоторых случаях создаются условия для значительного смещения мягких тканей колонны, что может привести к образованию заметной деформации на уровне рубца. Чаще всего это является следствием ротации котика носа вниз или значительного уменьшения проекции котика носа, когда образуется слишком большой избыток кожи колонны.

Существенно повысить качество кожного рубца можно путем наложения микрохирургического шва на кожу с использованием нити № 8/0—9/0 с режущей иглой.

Другие варианты открытых доступов. В некоторых случаях эффективность ринопластики может быть повышена при одновременной подтяжке кожи лба. Если на спинку носа пересаживают реберный хрящевой трансплантат, то его цефалический конец может быть дополнительно фиксирован из венечного доступа. Вполне понятно, что этот подход может быть использован лишь при наличии показаний к выполнению обеих операций. В некоторых случаях при расположении рубца на спинке носа для коррекции может быть использован доступ через старый рубец.

Существует и вариант закрытого подкрыльного расширенного доступа, который, по данным H.Holmstrom и F.Luzi, обеспечивает почти такие же возможности работы со структурами котика носа, как и при открытом доступе. В этом случае подкрыльный краевой доступ расширяют таким образом, что остается интактным лишь участок кожи преддверия и латеральной стенки носа шириной около  10 мм.

Вариантом открытого доступа является и транслабиальный доступ через слизистую оболочку верхней губы, который позволяет фиксировать основание хрящевого трансплантата к тканям в области переднего носового отростка верхней челюсти.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия