Каким будет заживление раны? Прогностическая оценка исходных условий

13 Января в 20:31 452 0


При осмотре любой раны опытный хирург всегда стремится определить прогноз для ее заживления, и в этом прогнозе можно выделить два основных этапа: ближайший и отдаленный.

Ближайший прогноз определяет вероятность первичного заживления ран и опасность развития инфекционных осложнений. Отдаленный прогноз предусматривает оценку качества будущего рубца и его значение для конкретного больною.

Для того чтобы упростить прогностическую оценку условий заживления ран, авторы предлагают условно разделить их на четыре основные группы: идеальные, благоприятные, неблагоприятные и крайне неблагоприятные. В основе оценки этих условий лежат знания особенностей влияния на процессы заживления ран четырех наиболее важных факторов, тесно связанных друг с другом:
— натяжение тканей на линии швов;
— соответствие направления раны (или ее различных участков) линиям Лангера или естественным складкам;
— кровообращение в тканях, образующих стенки раны;
— вероятность развития инфекции в ране.

В зависимости от конкретных условий важность этих факторов может существенно меняться, и каждый из них может стать ключевым. И все же для большинства хирургических и (в значительно меньшей степени) травматических ран ведущим фактором является натяжение тканей на линии швов. Именно от этого показателя зависят кровообращение в тканях, образующих стенки раны (а следовательно, и вероятность развития инфекции), и качество будущих рубцов (ширина, толщина и др.).

Идеальные условия для закрытия ран

Идеальные условия для закрытия ран характеризуются отсутствием всякого натяжения на линии швов, в результате чего края раны свободно смыкаются и не расходятся, несмотря на эластическое сокращение окружающих тканей. При этом направление раны соответствует направлению линий Лангера, кровообращение в тканях сохраняется на достаточном уровне, а вероятность развития инфекции минимальна. В этих условиях при точной реализации современных принципов закрытия раны образуется тонкий малозаметный рубец.

Отметим, что идеальные условия для закрытия раны встречаются в двух относительно редких ситуациях:
1) при перемещении лоскутов тканей, когда достаточная длина лоскута позволяет сблизить (уложить) края раны плотно друг с другом без всякого натяжения; такая ситуация встречается, например, при подтяжке кожи лица, когда правильный расчет границ иссекаемого кожно-жирового лоскута позволяет создать идеальные условия для закрытия раны, а в последующем — получить  практически  незаметные рубцы;

2) при хирургических ранах, расположенных по ходу естественных складок, когда придание определенного положения конечности ведет к полному смыканию краев раны. Отметим, что этот прием не может быть использован при сопутствующем повреждении важных анатомических структур, восстановление которых требует фиксации конечности в другом положении.

Благоприятные условия для закрытия ран

Благоприятные условия характеризуются минимальным или умеренным расхождением краев раны вследствие эластического сокращения тканей либо в связи с наличием их небольшого дефекта. В этом случае края раны могут быть сближены без значительного натяжения на линии швов (в том числе после их мобилизации).



При благоприятных условиях для закрытия раны ее направление может не соответствовать линиям Лангера, однако ткани в зоне повреждения имеют достаточное кровообращение, а вероятность развития нагноения незначительна.

При благоприятных условиях раневой процесс протекает в оптимальные сроки и заканчивается образованием рубца, качество которого может быть высоким при грамотной реализации  современных  принципов  закрытия ран.

Благоприятные условия могут быть созданы для большинства ран хирургического происхождения, однако качество рубца может существенно различаться в зависимости от избранного хирургом способа наложения швов. При травмах благоприятные для заживления условия возникают, лишь если раны резаные или подобные им.

Неблагоприятные условия для заживления ран

Неблагоприятные условия отличаются значительным расхождением краев раны из-за наличия дефекта тканей. Края раны можно свести только после их широкой мобилизации либо после пластики местными тканями.

Отметим, что неблагоприятные условия могут возникать даже при удалении относительно небольшого участка тканей (например, кожного рубца) в зонах с небольшой толщиной и подвижностью мягких тканей (спинка и кончик носа, передняя поверхность бедра у спортсменов, а также у молодых людей с тонким слоем подкожной жировой клетчатки и т. д.).

Подчеркнем, что в связи с натяжением тканей на линии швов, а также в результате мобилизации краев ран и(или) формирования лоскутов кровоснабжение тканей, образующих стенки раны, снижается. Это повышает вероятность возникновения очагов некроза и развития гнойных осложнений.

При заживлении раны в неблагоприятных условиях образуется более грубый и широкий рубец, даже при точном соблюдении современных принципов закрытия ран. Тем не менее использование некоторых хирургических приемов способствует и в этих условиях образованию рубцов относительно высокого качества.

Крайне неблагоприятные условия для заживления ран

Крайне неблагоприятные условия отличаются тем, что рана не может быть закрыта без пересадки тканей из отдаленных анатомических областей. Данная ситуация всегда предполагает несоответствие некоторых участков раны линиям Лангера, сниженный уровень кровоснабжения тканей, образующих края лоскута, а часто — дно и стенки дефекта. Все это определяет более вероятное развитие инфекционных осложнений.

Следует подчеркнуть, что в некоторых анатомических зонах (передневнутренняя поверхность голени на уровне большеберцовой кости, область пяточного сухожилия, спинка и крылья носа, ушная раковина, ладонная поверхность кисти и др.) наличие даже минимального по размерам дефекта кожи может стать основанием для проведения сложных пластических операций.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия