Изолированные ампутации длинных пальцев кисти

20 Января в 15:50 1840 0


В зависимости от уровня ампутации и позиции пострадавшего пальца функциональные возможности кисти нарушаются в различной степени. Для длинных пальцев кисти выделяют следующие зоны, в пределах которых влияние ампутации на функцию сегмента принципиально различно (рис. 27.7.11).

Уровни ампутации длинных пальцев кисти (I— III), определяющие функциональные возможности культи
Рис. 27.7.11. Уровни ампутации длинных пальцев кисти (I— III), определяющие функциональные возможности культи (объяснение в тексте).

Зона 1: дистальные две трети ногтевых фаланг. Ампутации в этой зоне вызывают минимальные функциональные утраты. Последние могут стать существенными лишь при развитии болезненных невром, при нарушении нормального заживления культей или формировании когтевидной деформации ногтя.

Более существенным является косметический дефект, что может иметь крайне важное значение для молодых пациентов и особенно для женщин.

Зона 2: от уровня основания дистальных фаланг до шейки проксимальной фаланги. Ампутация в ее пределах вызывает заметное снижение функции пальца, которое тем более велико, чем короче культя. Однако в любом случае последняя остается полезной при сохранении нормального объема движений в пястно-фаланговых суставах.

И отношение больного к такого рода дефектам, и тактика хирурга существенно меняются в зависимости от индивидуальных требований пациента, локализации и уровня повреждения.

II и V пальцы. На II пальце достаточная длина культи позволяет ему активно и полезно взаимодействовать с I пальцем. Укорочение V пальца не сказывается значительно на функции кисти. В косметическом отношении культи II и V пальцев на этом уровне значительно меньше бросаются в глаза.

III и IV пальцы даже в укороченном виде сохраняют свое участие в большинстве захватов кисти. Однако косметический дефект уже более заметен из-за разницы в длине с соседними, неповрежденными, более длинными пальцами. Несмотря на то, что при ампутации II—V пальцев во 2-й зоне степень функциональных утрат во многом зависит от профессии больного, показания к реконструктивным операциям ставят прежде всего по косметическим соображениям.

В этом случае может выполняться пересадка II пальца стопы на культю пострадавшего пальца кисти. Данное вмешательство имеет ряд особенностей.

Техника операции. II палец стопы забирают на уровне основной фаланги, включая в основание трансплантата весьма ограниченный объем кожи с таким расчетом, чтобы после пересадки не возникала значительная деформация контуров пальца на уровне контакта раневых поверхностей.

В дистальном межфаланговом суставе пальца выполняют артродез с фиксацией спицей, что позволяет уменьшить опасность развития сгибательной контрактуры. Если проксимальный межфаланговый сустав ампутированного пальца удается сохранить и движения в нем имеют значительный объем (за счет сухожилия поверхностного сгибателя пальца), то пластики сухожилий сгибателей, как правило, не требуется. В ином случае целесообразно выполнить имплантацию в костно-фиброзный канал пальца поливинилхлоридных стержней в качестве первого этапа двухэтапной тендопластики.

Важной особенностью данного типа операций является пересадка относительно малого объема тканей. В связи с этим стандартное выделение сосудов трансплантата до уровня тыльной артерии стопы и одной из подкожных вен с их последующим анастомозированием с такими же крупными сосудами кисти может значительно повысить риск развития послеоперационных расстройств кровообращения в пересаженном пальце по центральному типу.

Причина этого заключается в том, что при относительно малом (в абсолютном исчислении) объеме кровотока через магистральные сосуды трансплантата скорость потока крови (обратно пропорциональная 4-й степени радиуса сосуда) может снизиться до критических значений с последующим тромбозом микрососудистых анастомозов. Вот почему выгоднее анастомозировать сосуды меньшего калибра: на уровне пясти или основания пальца.

В отдаленные сроки после операции может потребоваться контурная пластика мягких тканей. Недостатком вмешательства являются значительные различия в размерах и форме ногтевой пластинки, а также в общем объеме и контурах пересаженного пальца.

Зона 3: проксимальнее уровня шейки основных фаланг II—V пальцев. Ампутация пальцев на этом уровне сопровождается образованием функционально мало- или бесполезных культей. В данной ситуации принципиальное значение имеет вопрос о возможности косметического протезирования. Так, пересадка пальца стопы на культю утраченного пальца мало что прибавляет к функции и малоудовлетворительна в косметическом отношении из-за значительных различий как в длине, так и во внешнем виде пальцев стопы и кисти.

При наиболее дистальном уровне ампутации культя пальца остается достаточной для использования косметического протеза. При более короткой культе основной фаланги может потребоваться ее удлинение либо углубление межпальцевых промежутков. При еще более проксимальных дефектах косметическое протезирование становится невозможным.

В зависимости от профессии и индивидуальных требований больного для улучшения эстетического вида сегмента может быть выполнено формирование узкой кисти. Эта операция предполагает удаление значительной части или всего поврежденного луча и может быть выполнена в нескольких вариантах.



II палец. При утрате II пальца функция кисти уменьшается примерно на 20%. При ампутации вблизи пястно-фалангового сустава целесообразна его резекция, которая может быть выполнена на двух уровнях (рис. 27.7.12, а).

Схема формирования узкой кисти при ампутации II пальца в 3-й зоне (а, б).
Рис. 27.7.12. Схема формирования узкой кисти при ампутации II пальца в 3-й зоне (а, б).
1 и 2 — уровни резекции пястной кости.

В первом случае осуществляется косая резекция II пястной кости на уровне шейки. Для сохранения стабильности схвата кисти сохраняют место прикрепления глубокой поперечной пястной связки. Сухожилие I межкостной мышцы перемещают на основание проксимальной фаланги III пальца. Данная техника позволяет сохранить стабильность пясти и силу кисти, что оправданно прежде всего у людей физического труда.

Во втором случае выполняют резекцию II пястной кости на уровне ее проксимальной четверти (рис. 27.7.12, б). Сухожилие общего разгибателя II пальца иссекают, а сухожилие собственного разгибателя перемещают на сухожилие разгибателя III пальца для усиления его независимого разгибания. Аналогичный подход используют при ампутациях V пальца (рис. 27.7.13), отсутствие которого приводит к снижению функции кисти примерно на 10%.

Схема формирования узкой кисти при ампутации V пальца в 3-й зоне (а, б).
Рис. 27.7.13. Схема формирования узкой кисти при ампутации V пальца в 3-й зоне (а, б).
1 и 2 — уровни резекции V пястной кости.

После ампутации III пальца кисть теряет примерно 20% своей функции. Значительный косметический дефект может быть уменьшен путем перемещения II луча на III после удаления III пястной кости и остеотомии основания II пястной кости (рис. 27.7.14, а). Кроме того, II тыльную и I ладонную межкостные мышцы иссекают, а сухожилие III тыльной межкостной мышцы фиксируют к дистальной части сухожилия I ладонной межкостной мышцы.

Схема формирования узкой кисти при ампутации III (а) и IV (б) пальцев кисти
Рис. 27.7.14. Схема формирования узкой кисти при ампутации III (а) и IV (б) пальцев кисти (объяснение в тексте).

Важно сохранить медиальную головку мышцы, приводящей I палец, которая начинается от III пястной кости. Местом ее прикрепления должна стать перемещенная II пястная кость.

При ампутации IV пальца функция кисти снижается на 10%. Косметический дефект может быть уменьшен путем транспозиции V луча кисти в позицию IV луча (рис. 27.7.14, б). При этом сохранившуюся часть IV пястной кости резецируют и после остеотомии V пястной кости перемещают ее в положение IV пястной кости. В дополнение к этому IV тыльную и III Ладонную межкостные мышцы иссекают, а сухожилие II ладонной межкостной мышцы фиксируют к сухожилию III ладонной межкостной мышцы.

Важно отметить, что во всех случаях при перемещении лучей важно добиться их точного расположения без ротационного смещения, так как последнее приводит к возникновению эффекта «ножниц».

Все перемещенные сухожилия фиксируют с максимальным натяжением, а после остеосинтеза восстанавливают поперечную ладонную пястную дугу с помощью прочного шовного материала. Накладывают швы на глубокую пястную поперечную связку.

Альтернативным подходом к созданию узкой кисти при ампутации одного из центральных пальцев кисти являются сближение головок соседних пястных костей (рис. 27.7.15) и их прочное соединение путем сшивания глубокой ладонной поперечной связки с дополнительной фиксацией поперечно проведенной спицей. Использование данного приема для II и IV пястных костей возможно при резекции III пястной кости на уровне основания. Для сближения головок V и III пястных костей IV пястная кость должна быть полностью удалена.

Схема формирования узкой кисти путем сближения головок соседних пястных костей и их фиксации.
Рис. 27.7.15. Схема формирования узкой кисти путем сближения головок соседних пястных костей и их фиксации.
а — при ампутации Ш пальца кисти; 6 — при ампутации IV пальца (объяснение в тексте).

По данным L.Colen и соавт., при отсутствии центрального пальца слабеет захват, могут выпадать малые объекты, прилегающие друг к другу пальцы иногда перекрещиваются, нарушаются тонкие движения. Может травмироваться культя пальца. После перемещения лучей происходит улучшение всех видов схвата, особенно при сохранении II и III лучей. Общий объем движений пальцев уменьшается в среднем на 9%, а при перемещении V луча — только на 3%.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия