Источники сухожильных трансплантатов

15 Января в 11:26 1871 0


В качестве сухожильных аутотрансплантатов используются сухожилия, взятие которых не вызывает значительных функциональных и косметических нарушений.

Сухожилие длиной ладонной мышцы имеет значительную длину (от 15 до 20 см и более, включая внутримышечную часть), достаточную площадь поперечного сечения и прочность. Его утрата не вызывает функциональных нарушений, а  взятие — технических трудностей.

К недостаткам этого источника сухожильных трансплантатов относятся ограниченное количество пластического материала, отсутствие сухожилия у 15% людей и иногда недостаточная его длина. В связи с этим наиболее часто сухожилие длинной ладонной мышцы используют при пластике сухожилия сгибателя на коротких пальцах кисти (I и V), когда поврежден лишь один палец. При множественных повреждениях пальцев предпочтительно использовать другие источники   пластического материала.

Техника взятия. Проверить наличие сухожилия длинной ладонной мышцы можно, если напрячь выпрямленные пальцы кисти при ее некотором сгибании в лучезапястном суставе (рис. 14.5.1). Из небольшого поперечного доступа сухожилие обнажают у места перехода в ладонный апоневроз. При этом следует быть осторожным, чтобы не повредить расположенный  рядом  срединный нерв.

Тест оценки наличия сухожилия длинной ладонной мышцы.
Рис. 14.5.1. Тест оценки наличия сухожилия длинной ладонной мышцы.

Конец сухожилия прошивают и отсекают, после чего при потягивании за лигатуры с одновременной пальпацией легко определить его ход под кожей. Это позволяет из двух дополнительных поперечных доступов полностью выделить сухожилие до его ваутримышсчного участка (рис. 14.5.2, а), после чего его отсекают от мышечного брюшка. Данная процедура может быть выполнена и из одного доступа с помощью специального инструмента — сухожильного распатора (рис. 14.5.2, б).

Схематическое изображение доступов, используемых для взятия сухожилия длинной ладонной мышцы
Рис. 14.5.2. Схематическое изображение доступов, используемых для взятия сухожилия длинной ладонной мышцы (объяснение в тексте).

Сухожилия длинных разгибателей II—V пальцев стопы. Для данного источника характерны значительное число донорских сухожилий (по 4 на каждой стопе), их значительная длина (до 25—30 см), а также незначительные утраты функции и косметический дефект после взятия.

В то же время иногда сухожилия имеют недостаточно толщину (чаще на IV—V пальцах), а их выделение на всю длину технически непросто. Данный источник сухожилий широко используется в хирургии кисти, а также при восстановительных операциях на других сегментах.

Техника взятия. На обескровленном сегменте из коротких (по 5 мм) поперечных разрезов на уровне головок плюсневых костей (рис. 14.5.3, б) выделяют, прошивают и отсекают концы сухожилий длинных разгибателей II—V пальцев. При этом сухожилия коротких разгибателей этих же пальцев должны  быть сохранены.

Из следующего поперечного доступа на уровне поперечного сустава предплюсны (шопарова сустава) могут быть выделены уже все 4 сухожилия, расположенные рядом друг с другом. Из третьего продольного доступа длиной до 8 см, расположенного сразу над проксимальным краем поддерживающей сухожилия разгибателей связки, обнажают сухожилия длинных разгибателей II—V пальцев, которые обычно уже невозможно разделить, так как они представляют собой  один  общий ствол.

После этого аккуратно вскрывают сухожильное влагалище и вводят в него в дистальном направлении проводник Розова, стремясь пройти до ближайшего разреза по поверхности крайнего сухожилия. С помощью проводника каждое сухожилие выводят в проксимальную рану и, таким образом, разделяют общий сухожильный ствол. Затем сухожилия отсекают от мышцы и после снятия жгута и остановки кровотечения наглухо послойно зашивают рану (включая  глубокую фасцию).

При использовании сухожильного распатора в доступе на голени нет необходимости, а процедура взятия трансплантатов упрощается (рис. 14.5.3, а).

Доступы и этапы взятия сухожилий длинных разгибателей пальцев стопы
Рис. 14.5.3. Доступы и этапы взятия сухожилий длинных разгибателей пальцев стопы (объяснение в тексте).

По особым показаниям, сухожилия длинных разгибателей пальцев стопы могут быть включены в тыльный лоскут стопы и использованы как кровоснабжаемые трансплантаты.

Сухожилия поверхностных сгибателей пальцев кисти используются при пластике сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти. К их преимуществам относят их значительную толщину, длину и количество, а также простоту техники взятия. По своим характеристикам они наилучшим образом подходят для замещения глубоких сухожилий. Однако их использование имеет и существенные отрицательные стороны.

Прежде всего у короткопалых субъектов эти сухожилия могут быть относительно короткими. Это заставляет их брать вместе с внутримышечной частью, после чего мышца уже не может быть использована, а сила сгибания пальца заметно снижается. Кроме того, взятие сухожилий поверхностных сгибателей требует значительных по величине доступов, что невыгодно и  с  косметической точки зрения.



Важно отметить, что данная донорская зона располагается на протяжении костно-фиброзных каналов пальцев и поэтому является самой неблагоприятной (в сравнении с любыми другими зонами) из-за отрицательного влияния Рубцовых сращений, неизбежно образующихся вокруг сухожилий глубоких сгибателей донорского пальца. Такой палец в послеоперационном периоде сам требует полноценной реабилитации, которая далеко не всегда может окончиться полным   восстановлением функции.

Вот почему целесообразно использовать сухожилия поверхностных сгибателей только поврежденного пальца и только лишь в том случае, когда уровень травмы находится в «критической» зоне.

При травме на более проксимальном уровне сухожильный трансплантат может стать слишком коротким для его эффективного применения. Транспозиция же сухожилия поверхностного сгибателя с соседнего, более длинного и неповрежденного (!) пальца является грубой ошибкой.

Техника взятия. Вместе с проксимальным концом поврежденного сухожилия глубокого сгибателя пальца поверхностное сухожилие выделяют из соответствующего доступа на кисти и выводят в S-образную рану на предплечье. Затем сухожилие поверхностного сгибателя пальца выделяют до уровня мышцы и отсекают, предварительно прошив его остающийся в мышце конец. Последний подшивают к центральному концу сухожилия глубокого сгибателя после его восстановления.

Сухожилие подошвенной мышцы имеет значительную длину и толщину, что позволяет использовать его в хирургии сухожилий кисти. Его недостаток — ограниченное количество пластического материала, что позволяет использовать данный источник лишь для тендопластики на одном пальце. Кроме того, сухожилие отсутствует у 7% людей и не может быть идентифицировано  перед операцией.

Техника взятия. Из 5-сантиметрового вертикального разреза кпереди от медиального края пяточного сухожилия выделяют сухожилие подошвенной мышцы и с помощью сухожильного распатора забирают (рис. 14.5.4). При этом инструмент должен проходить параллельно оси голени при разогнутой в коленном суставе конечности.

Схема взятия трансплантата из сухожилия подошвенной мышцы
Рис. 14.5.4. Схема взятия трансплантата из сухожилия подошвенной мышцы (объяснение в тексте).

Широкая фасция бедра является практически неограниченным источником пластического материала и при замещении крупных сухожилий должна быть свернута в трубку. В связи с тем, что ее поверхность обладает не столь высокими показателями скольжения, лоскуты из широкой фасции бедра не используют для замещения дефектов сухожилий сгибателей пальцев кисти.

В то же время их пересадка может дать хороший результат при замещении других сухожилий, в том числе в виде кровоснабжаемых трансплантатов, включающих кожно-фасциальные   лоскуты   с   наружной поверхности
бедра.

Аутопластика сухожилий

Использование аутосухожилий для тендопластики наиболее распространено в клинической практике. В зависимости от конкретных условий используются пять ее основных вариантов.

Одноэтапная тендопластика некровоснабжаемым трансплантатом является наиболее распространенной операцией, в ходе которой сухожильную вставку вшивают в дефект сухожилия.

В подавляющем большинстве случаев операция данного типа выполняется при застарелых повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти.

Двухэтапная тендопластика применяется исключительно в хирургии сухожилий сгибателей пальцев кисти и заключается в том, что в ходе 1-го этана лечения создают более благоприятные условия для последующей пересадки сухожильного трансплантата.

Тендопластика, сочетающаяся с пересадкой сложных кожных лоскутов. При сочетании дефектов сухожилий с дефектами кожи эти две проблемы могут быть решены одномоментно, так как только при нормальном состоянии окружающих сухожилие тканей может быть восстановлена  их функция.

Наиболее часто эта ситуация возникает при ранениях предплечья в нижней трети. После пересадки в дефект сложного кожного лоскута через последний могут быть проведены сухожильные трансплантаты.

Эти две задачи могут решаться и последовательно в ходе двухэтапного лечения. Это значительно удлиняет его продолжительность и требует повторного вмешательства в одной и той  же анатомической зоне.

Пересадка кровоснабжаемых сухожильных трансплантатов. При сочетании дефекта мягких тканей с дефектом сухожилий могут быть использованы кровоснабжаемые комплексы тканей,  включающие сухожилия.

Для этого может быть использован тыльный лоскут стопы, взятый с сухожилиями длинных разгибателей II—V пальцев. Комплексы тканей с наружной поверхности бедра могут включать широкую фасцию, лоскуты которой могут заместить дефекты  сухожилий.

Транспозиция сухожилий является одним из методов замещения дефектов сухожилий, когда для этого используют рядом расположенное сухожилие, мышца которого может быть переключена на новую функцию без значительных функциональных утрат. Наиболее часто используют одно из парных сухожилий смежных с зоной дефекта (поверхностные и глубокие сухожилия сгибателей, общий и собственный разгибатели  II  и V пальцев кисти).

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия