Источники невральных трансплантатов

15 Января в 12:57 597 0


Для замещения дефектов нервов используют исключительно кожные нервы, так как потеря чувствительности в функционально малозначимой зоне переносится больным значительно легче, чем дефицит моторной функции.

Некровоснабжаемые трансплантаты. Икроножный нерв. Используется наиболее часто. Является ветвью болынеберцового (иногда малоберцового) нерва и отходит от него на уровне подколенной ямки.

Нерв имеет диаметр от 1 до 3 мм. число волокон около 2500 и длину от 14 до 35 см, начиная от места деления.

Нерв опускается по средней линии между головками камбаловидной мышцы (там он легко обнажается) и входит в канал в глубокой фасции. Обычно он покрыт фиброзно-мышечными прядями, проходящими поверхностно между головками мышцы.

Нерв выходит подкожно на границе средней и нижней третей голени. Начиная с этого уровня он соединен коммуникантными ветвями с наружным кожным нервом голени. При малой толщине он анастомозирует с крупной коммуникантной ветвью малоберцового нерва. По данным разных авторов, этот анастомоз существует в 40—84% случаев и располагается в 75% наблюдений в нижней части голени. У 10% людей место соединения нервов располагается на уровне коленного сустава или чуть ниже.

Взятие трансплантата. Из продольного разреза длиной 2—2,5 см кзади от наружной лодыжки и от малой подкожной вены выделяют нерв и по его глубокой поверхности проходят пальцем проксимально в подкожном канале. На достигнутом уровне делают новый продольный разрез, выделяют в нем нерв и после его отсечения из первого доступа выводят во вторую рану. Дальнейшее использование этого приема позволяет взять нерв через последовательно наносимые малые разрезы на всю длину.

После взятия трансплантата остается зона гипестезии на наружной поверхности стопы и области голеностопного сустава. Со временем ее размеры уменьшаются. По данным P.Staniforth и T.Fisher (1978), через год после операции предъявляли жалобы 70% больных, через 2—4 года —41%. Из них 42% пациентов отмечали парестезии, а 16% — болезненные невромы. Последние образовались в 3 случаях из 8 после операций по поводу болезненных невром других локализаций. Это свидетельствует о том, что у больных, склонных к их образованию, взятие трансплантата может привести к новым проблемам.

Поверхностная ветвь лучевого нерва. Легко доступна, имеет высокую плотность аксонов и минимум ветвей. Диаметр нерва 1—2,5 мм, длина его составляет 12—20 см от места начала до точки, где он подходит к задней поверхности плечелучевой мышцы. Однако протяженность трансплантата может быть увеличена, так как группа пучков, образующих поверхностную ветвь, отделяется от глубокой ветви внутриствольно на 4 см выше бифуркации и может быть идентифицирована и аккуратно отделена.

После взятия трансплантата функциональные потери на кисти невелики. Однако и они становятся весомыми, если одновременно поврежден один из крупных нервов кисти (срединный или локтевой). Поэтому в последнем случае для пластики следует использовать другие источники пластического материала.

Медиальный кожный нерв предплечья является ветвью плечевого сплетения и проходит Под глубокой фасцией предплечья, вместе с основной веной. Имеет диаметр от 0,5 до 1,5 мм и длину от 8 до 14 см. Нерв делится на две ветви — переднюю и заднюю, которые идут подкожно. При взятии нерва ориентиром является основная вена.

Латеральный кожный нерв предплечья является ветвью мышечно-кожного нерва и отходит от него чуть выше наружного мыщелка плечевой кости у места выхода из пространства между плечевой и двуглавой мышцами. Нерв прободает фасцию и после прохождения под головной веной делится на две ветви, большая из которых — передняя — снабжает лучевую поверхность предплечья.

Полезная длина нерва 9—15 см. Диаметр ветви 1—2 мм. В материнском стволе нерв располагается центрально и идет как независимая фуникулярная система.

Латеральный кожный нерв бедра является ветвью бедренного нерва, имеет диаметр 1,5— 3 мм, длину 2—8 см и делится на три тонкие ветви, которые заканчиваются в клетчатке латеральной поверхности бедра над глубокой фасцией.

Задний кожный нерв бедра является ветвью седалищного нерва, имеет диаметр 0,5—4,5 мм и длину от 1 до 7 см.
Кровоснабжаемые невральные трансплантаты. Проведенные анатомические исследования позволяют дать характеристику потенциальным источникам кровоснабжаемых невральных трансплантатов (табл. 16.6.1).

Таблица 16.6.1. Характеристика источников кровоснабжаемых невральных трансплантатов
Характеристика источников кровоснабжаемых невральных трансплантатов
* Процент случаев, при которых анатомическое строение позволяет использовать нерв как кровоснабжаемый трансплантат.

Поверхностная ветвь лучевого нерва. Является одним из наиболее удобных трансплантатов, так как сосуды лучевого пучка имеют идеальный для анастомозирования калибр и легко доступны. Недостаток трансплантата — его ограниченные длина и диаметр.

В 1984 г. P.Townsend и G.Taylor описали успешное использование поверхностной ветви лучевого нерва для пластики срединного нерпа со сшиванием артерии и вены. При 50% разнице в площади поперечного сечения нервов регенерация составила 26 см за 6 мес.

Локтевой нерв. Может быть использован на ветвях верхней локтевой коллатеральной артерии и вены (рис. 16.6.1) при некоторых травмах, отчленениях конечностей и повреждениях плечевого сплетения с отрывом корешков С8 и T1.

Сосуды обеспечивают питание лишь части ствола. При взятии последнего на всю длину дистальная часть нерва питается за счет внутриствольной сосудистой сети. Описано 6 пересадок нерва.



Схема взаимного расположения локтевого нерва (N) и верхней локтевой коллатеральной артери
Рис. 16.6.1. Схема взаимного расположения локтевого нерва (N) и верхней локтевой коллатеральной артерии (место отхождения указано стрелкой, объяснение в тексте).

Икроножный нерв. Питается икроножными поверхностными сосудами, которые непостоянны и вообще отсутствуют в 33—70% случаев. Поверхностная икроножная артерия отходит либо непосредственно от подколенной артерии, либо от одной из икроножных артерий. Она отдает несколько кожных ветвей и сопровождает нерв почти на всем протяжении, анастомозируя в нижней трети голени с восходящей ветвью задней большеберцовой артерии. Диаметр артерии—0,6—2 мм. В 80% случаев он превышает 1 мм.

Нерв берут при положении больного на спине или на боку. Вначале в подколенной ямке идентифицируют сосуды, после чего выделяют трансплантат. Описано успешное использование икроножного нерва при 6-сантиметровом дефекте срединного нерва. При этом трансплантат был разделен на 4 участка без (!) пересечения сосудистой ножки.

При отсутствии артериального снабжения икроножный нерв может быть использован и в атипичном варианте включения в кровоток за счет его венозной системы. Для этого может быть использована малая подкожная вена, которая идет рядом с нервом от уровня наружной лодыжки до места пенетрации глубокой фасции.

Среднее расстояние между икроножным нервом и веной — около 2 см. Наименьшая длина нейровенозного трансплантата (до места прохождения им глубокой фасции) —18 см, однако в большинстве случаев он может быть взят длиной до 40 см до уровня подколенной ямки.

Диаметр вены: дистально — 2 мм, проксимально — 2—5 мм. В связи с тем, что в верхней трети голени артерия и вены разделены фасцией, их трудно взять как одну единицу.

Поэтому артерия может быть использована и для обеспечения венозного оттока.

Глубокая ветвь малоберцового нерва на голени. Может быть взята на передних большеберцовых сосудах (рис. 16.6.2) дистальнее уровня отхождения двигательных ветвей к передней группе мышц (верхняя треть голени). Поэтому нерв имеет умеренную длину (в среднем 24,6 см). Его проксимальный диаметр в среднем равен 1,5 мм, дистальный —1,2 мм.

Недостатками данного донорского источника являются отсутствие переднего болынеберцового пучка в 4% случаев и травматичность операции, в ходе которой нужно перевязать до 26 сосудистых ветвей.

Глубокая ветвь малоберцового нерва на стопе. Может быть использована вместе с тыльной артерией и венами стопы. Нерв отдает двигательную ветвь к коротким разгибателям пальцев стопы и может быть выделен от этой точки на 5—6 см проксимально и на 6—5 см дистально. Его диаметр составляет 1—1,2 мм, он состоит из 2—4 пучков и хорошо подходит для пластики общих и собственных ладонных пальцевых нервов.

Поверхностная ветвь малоберцового нерва.

Получает сосуды из переднего большеберцового пучка на расстоянии 6—12 см от начала нерва (см. рис. 16.6.2). Сосуды идут рядом с нервом на протяжении 9 см его общей длины (в среднем 23,6 см). Трансплантат может быть взят от уровня последней двигательной ветви до уровня лодыжек.

Схема взаимного расположения поверхностной и глубокой ветвей малоберцового нерва с передними большеберцовыми (левая стрелка) и малоберцовым (правая стрелка) сосудистыми пучками
Рис. 16.6.2. Схема взаимного расположения поверхностной и глубокой ветвей малоберцового нерва с передними большеберцовыми (левая стрелка) и малоберцовым (правая стрелка) сосудистыми пучками (объяснение в тексте).

Подкожный нерв может быть пересажен на подкожных сосудах (v. et a. saphenus), которые являются ветвями поверхностного бедренного пучка (рис. 16.6.3). Эти сосуды отходят от бедренной артерии на протяжении приводящего (гунтерова) канала и через 5—6 см подходят к нерву. Нерв может быть использован как трансплантат от паховой области до уровня верхней трети голени. Его средняя длина — 40,9 см.

Схема отхождения сафенной артерии (стрелка) от бедренной артерии и ее взаимоотношения с сафенным нервом
Рис. 16.6.3. Схема отхождения сафенной артерии (стрелка) от бедренной артерии и ее взаимоотношения с сафенным нервом (объяснение в тексте).

Однако сосуды проходят с нервом лишь на протяжении 13 см. Его дистальная часть может питаться за счет внутренней сосудистой сети. Преимущества данного донорского нерва — возможность его взятия из переднего доступа, большая длина и достаточно крупные питающие сосуды. Нерв хорошо подходит для пересадки на верхнюю конечность.

В то же время в 20% случаев нерв не сопровождается крупными сосудами. Место соединения сосудов с нервом также весьма варьирует и располагается на расстоянии 17— 42 см от начала нерва.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия