Исследование кровообращения в лоскутах: предоперационное исследование лоскутов

23 Декабря в 19:13 571 0


Сохранение жизнеспособности пересаженных сложных лоскутов с их приживлением в воспринимающем ложе — одна из стратегических задач пластической операции. Ее эффективное решение в значительной степени зависит от точной оценки состояния кровообращения в  пересаживаемых тканях.

Предоперационное исследование лоскутов

Основными целями предоперационного исследования лоскутов являются:
1) выбор донорской зоны;
2) определение локализации питающих лоскут сосудов;
3) предоперационная разметка поверхностных вен  (если  это возможно).

Выбор донорской зоны

В каждом отдельном случае выбор пластического материала должен быть строго индивидуален.

В ходе предоперационного обследования хирург определяет, насколько характеристики того или иного лоскута у данного больного соответствуют характеристикам тканей в области дефекта.

При этом сравнивают толщину подкожной жировой клетчатки, мышечного слоя, наличие и   выраженность  волосяного покрова.

Соответствие этих показателей имеет большое значение, так как косметические требования во многих случаях играют ведущую роль.

Несоответствие этих показателей становится основанием для выполнения таких операций, как истончение лоскута и удаление избытка тканей.

Определение локализации питающих лоскут сосудов

От точности представлений хирурга о локализации питающих лоскут сосудов могут зависеть продолжительность операции, ее травматичность и даже сама возможность успешного выделения комплекса тканей. Данная задача предоперационного планирования решается с помощью трех основных методов: анатомического, клинического и инструментального.

Анатомический метод. В ходе исследования микрохирургической анатомии человека установлены основные закономерности расположения питающих кожные зоны сосудов и их соотношение с конкретными анатомическими ориентирами. При соответствующем клиническом опыте и хирургической технике всего этого в большинстве случаев достаточно для выделения комплексов тканей с анатомически постоянной локализацией сосудов (дельтовидный, паховый, лопаточный  и др.).

В то же прсмя при использовании лоскутов с более изменчивым строением сосудистой системы (например, лоскуты, снабжаемые перфорирующими ветвями малоберцовой артерии, передней большеберцовой артерии, наружные кожно-фасциальные лоскуты бедра и др.) хирург в ходе вмешательства иногда вынужден вносить в его план существенные коррективы вплоть до решения использовать для взятия пластического материала другую донорскую зону.

Инструментальные методы. Более точно определить места выхода питающих поверхностные ткани артерий позволяют приборы, основанные на применении эффекта Допплера. Данный метод, впервые использованный R.Rushmer и соавт. в 1966 г., основан на том, что при прохождении ультразвуковой волны через движущуюся среду частота отраженных волн изменяется пропорционально скорости перемещения частиц среды. В настоящее время допплеровская флоуметрия является основным методом предоперационной диагностики мест выхода сосудов из глубины в жировую клетчатку (рис. 4.1.1).

Использование допплеровского флоуметра для определения мест выхода питающих сосудов окололопаточного лоскута.
Рис. 4.1.1. Использование допплеровского флоуметра для определения мест выхода питающих сосудов окололопаточного лоскута.

Для оценки сосудистой анатомии в донорской зоне может быть использован и термографический метод, который позволяет уточнить локализацию выхода перфорирующих сосудов даже в измененных тканях (например, при атеросклерозе, диабете, после облучения).

Клинический метод основан на использовании нескольких приемов. Наиболее простым их них является пальпация, позволяющая определить пульсовые колебания сосудистой стенки достаточно  крупных артерий.

На конечностях важное значение имеет оценка теста Аллена, которая позволяет решить три важные задачи: 1) определить проходимость одной из парных магистральных артерий периферических отделов конечностей; 2) установить степень нарушений кровообращения на периферии конечности при перевязке (сдавлении) одного из пучков; 3) дать характеристику состоянию коллатерального русла на уровне пережатия сосудов и дистальнее.



На донорской конечности результаты исследования позволяют определить, в зоне какого из парных пучков целесообразно выделять лоскут, на реципиентной — к какому из сосудов и каким способом следует подключать артерии трансплантата. Наиболее часто этот прием используют при операциях на верхней конечности.

Так, для оценки возможности питания кисти только за счет лучевого (локтевого) сосудистого пучка при взятии трансплантата в его бассейне либо подключении к нему сосудов трансплантата осуществляется одновременное прижатие обоих пучков (рис. 4.1.2, а). Затем основную часть крови удаляют из сосудистого русла исследуемого сегмента, для чего больной с силой трижды сжимает пальцы в кулак, при этом кожа кисти становится бледной. При ранении сухожильно-мышечного аппарата кровь  от кисти  отжимает ассистент.

Проведение теста Аллена на предплечье
Рис. 4.1.2. Проведение теста Аллена на предплечье.
а — хирург пережимает локтевой и лучевой сосудистые пучки, после чего пациент с силой трижды сжимает пальцы в кулак; 6 — хирург освобождает от сдавления один из сосудистых пучков и оценивает скорость восстановления нормальной окраски пальцев кисти.

После этого один из сосудистых пучков освобождают от компрессии и оценивают изменения кровенаполнения кисти (рис. 4.1.2, б). При хорошей проходимости сосуда и его значительном участии в питании периферических отделов конечности последние быстро заполняются кровью и кожа приобретает нормальную окраску. В этом случае перевязка пережатой  артерии   не  приведет к нарушению питания кисти, в ее бассейне можно выкраивать лоскуты и к ней можно подключать сосуды трансплантата по типу «конец в конец», перевязывая  второй  конец сосуда.

Если же освобожденная от сдавления артерия непроходима либо вносит минимальный вклад в кровоснабжение кисти, то кожа пальцев (всех или некоторых) остается бледной, а ее нормальный цвет если и восстанавливается, то крайне медленно. При этом перевязка оставшегося пережатым сосудистого пучка может привести к острой или хронической ишемии кисти.

По данным R. Gelberman и J. Blasingame, восстановление нормального кровенаполнения тканей кисти в пределах 6 с свидетельствует о хорошей компенсации функции пережатого сосуда за счет коллатерального сосудистого русла. Если это время составляет от 6 до 15 с, то кровообращение в кисти становится субкомпенсированным, если более 15 с, то декомпенсированным.

Предоперационная разметка поверхностных вен. Хирург всегда должен быть готов к использованию поверхностных вен для пластики сосудов, что, по нашим данным, необходимо в 35,5% всех пересадок кровоснабжаемых трансплантатов. Поэтому предоперационная разметка сосудов является важным этапом подготовки к операции, особенно при пересадке некоторых комплексов тканей (пальцы и лоскуты стопы,  предплечья, кисти).

Для этого конечность опускают, при необходимости накладывают венозный жгут и маркируют набухшие поверхностные сосуды (рис. 4.1.3).

Предоперационная маркировка поверхностных вен предплечья после наложения манжетки тонометра
Рис. 4.1.3. Предоперационная маркировка поверхностных вен предплечья после наложения манжетки тонометра.

А.Е. Белоусов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия