Ишемические поражения передней и задней групп мышц предплечья

21 Января в 11:29 430 0


При поражении и передней и задней групп мышц предплечья клиническая ситуация характеризуется следующими основными особенностями:
— имеются ишемические поражения всех тканей предплечья и кисти, а рубцовые изменения мышц носят обычно тотальный (субтотальный) характер;
— как правило, отмечаются деформации кисти, связанные с рубцовым перерождением мелких мышц этого сегмента (порочное положение пальцев, контрактуры суставов);
— степень ишемического поражения нервных стволов возрастает.

Таким образом, пациенты данной категории часто не имеют реальных шансов на восстановление полезной функции конечности. Основными путями решения этой стратегической задачи являются:
— выполнение артродеза лучезапястного сустава в правильном положении, если невозможна стабилизация кисти за счет вмешательства на мягких структурах;
— создание условий для восстановления чувствительности кожи пальцев и кисти (декомпрессия нервов с их перемещением в хорошо кровоснабжаемое ложе, пластика нервов);
— создание моторного звена кинематических цепей путем пересадки мышц (свободной или несвободной);
— устранение деформации пальцев и кисти;
— реваскуляризация кисти с целью создания условий для более благоприятного течения репаративных процессов в пределах кисти и предплечья.

На решение столь сложных задач часто с весьма относительными шансами на успех согласны далеко не все больные, а способны к выполнению таких операций лишь некоторые хирурги. Возможны следующие основные схемы  проведения вмешательств.

При субтотальном поражении мышц задней группы предплечья в некоторых случаях частично сохраняется функция лучевых разгибателей кисти. В этой ситуации операция может включать в себя следующие этапы:
1) выделение сосудов и нервов в зоне бифуркации плечевой артерии; выделение ствола срединного нерва в дистальном направлении с маркировкой его задней межкостной ветви;
2) выделение дистального отрезка срединного нерва (вне зоны его рубцового перерождения), оценка величины дефекта нерва;
3) выделение дистального отрезка лучевой (локтевой) артерии в зоне сохранившегося просвета сосуда и кровотока в нем;
4) удаление рубцово-перерожденных сгибателей пальцев кисти;
5) артродезирование лучезапястного сустава с помощью металлической пластинки, фиксирующей II (III) пястную и лучевую кости в положении тыльного сгибания кисти;
6) переключение сухожилий лучевых разгибателей кисти на сухожилия общего разгибателя пальцев и длинный разгибатель I пальца;
7) пересадка мышцы (свободная или несвободная) в ладонное ложе предплечья;
8) пластика срединного нерва (по показаниям — одномоментная пластика локтевого нерва с подключением его периферического конца к центральному отрезку срединного нерва);


9) пластика одной из артерий предплечья;
10) наложение аппарата внешней фиксации.

В   случае   отсутствия   полезной функции сухожилий лучевых разгибателей пальцев ситуация усложняется и оставляет для хирурга только одну возможность — выполнить пересадку мышц и в переднее, и в заднее ложе предплечья.

Особенности ишемического поражения нервных стволов предплечья

В связи с тем, что локтевой нерв проходит вблизи локтевой артерии, а срединный нерв имеет собственный сосудистый питающий пучок, их ишемические повреждения происходят преимущественно при более тяжелых нарушениях кровообращения в конечности.

Так, при ишемическом поражении мышц-сгибателей средней тяжести чаще встречаются частичные нарушения проводимости срединного нерва, а функция локтевого нерва может также сохраняться (частично или полностью). В ходе операции обнаруживается частичное рубцовое перерождение преимущественно наружной оболочки нервного ствола в его средней и нижней третях.

При более тяжелых поражениях рубцово-изменен весь ствол нерва, выделение которого из окружающих тканей становится на определенном уровне невозможным из-за отсутствия внешних различий между фиброзированными пучками нерва и пучками рубцовой ткани. Как это ни удивительно, но в зоне иннервации иногда даже при, казалось бы, тотальном фиброзе нервного ствола иногда определяется функционально полезный уровень чувствительности кожи (глубокая болевая и тактильная чувствительность).

Пластика срединного нерва при его ишемическом поражении. В тех случаях, когда пластика срединного нерва сочетается со свободной пересадкой мышцы, основная задача хирурга — идентифицировать заднюю межкостную (двигательную) ветвь нерва. Затем, продвигаясь в дистальном направлении, хирург доходит до начала рубцово-измененного участка нервного ствола и резецирует его. Точно определить границы этого участка невозможно, так как вследствие ишемической гибели аксонов на различном уровне посттравматическая неврома не формируется, а ствол нерва постепенно истончается.

Отметим, что попытки выделения рубцово-измененной части нерва при частичном сохранении его функции —дело весьма трудное, а часто рискованное, даже при использовании средств оптического увеличения. В некоторых случаях от невролиза на всем протяжении Рубцовых изменений нерва лучше просто отказаться.

Если же хирург проводит пластику нерва, то он ориентируется на состояние его пучков на поперечном срезе. В связи с тем, что функция мелких мышц кисти невосстановима, наиболее целесообразным вариантом реиннервации резко атрофированной дистальной культи локтевого нерва является ее соединение трансплантатами с центральным концом срединного нерва.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия