Ишемические поражения группы мышц предплечья

21 Января в 11:23 828 0


Ишемические поражения мышц предплечья

Ишемические поражения мышц предплечья представляют собой особую группу повреждений, которые возникают при нарушении проходимости плечевой артерии на уровне ее бифуркации и выше (при отсутствии адекватного хирургического лечения). Весьма частыми причинами развития тромбоза плечевой артерии являются ее прямые ушибы при закрытой механической травме, тяжелые контузии тканей при близком прохождении высокоскоростных ранящих снарядов (при огнестрельных ранениях), сдавлении плечевого сосудистого пучка костными отломками при переломах плечевой кости, а также при закрытых переломах и вывихах костей предплечья.

Периоды развития ншемических поражений мышц предплечья. В развитии ишемических поражений мышц предплечья можно условно выделить 3  основных периода.

Период острых нарушений кровообращения в тканях (от нескольких часов до нескольких суток) характеризуется нарушениями кровообращения в конечности, которые могут носить как функциональный (связанный с сосудистым спазмом), так и органический (вследствие тромбоза плечевой артерии) характер. В течение этого периода развивается некроз мышечной ткани на участках с ее недостаточным питанием. Этот период характеризуется выраженным отеком мышц предплечья с субкомпенсированным нарушением кровообращения в кисти, болевым синдромом. После устранения явлений сосудистого спазма кровообращение конечности  может улучшиться.

Период выраженных клинических проявлений ишемического некроза мышц (конец первых суток — 1—1/2 мес после травмы). Температура тела больного резко повышается, постепенно возникает размягчение мышечной ткани в зоне ее некроза с развитием нагноения. После некрэктомии и дренирования раны воспалительные процессы постепенно купируются параллельно с развитием процессов рубцового перерождения мышц.

Период последствий (1/2 мес после травмы и позже). Характеризуется постепенным завершением процессов рубцевания пораженных мышц с развитием контрактур суставов кисти и пальцев. В первые 6 мес после травмы происходит постепенное восстановление чувствительности на предплечье, позднее (в течение 12 мес) — и на кисти.

Виды и степени ишемических поражений мышц предплечья. Наиболее часто в клинической практике встречаются ишемические поражения передней группы мышц предплечья (схема 28.6.2). Реже — поражения и передней и задней групп мышц. Изолированной ишемии задней группы мышц предплечья не происходит, так как при сохранении ладонной артериальной сети источников питания мышц задней группы обычно оказывается достаточно для  их сохранения.

Основные варианты ишемических поражений мышц предплечья и типы операций.
Схема 28.6.2. Основные варианты ишемических поражений мышц предплечья и типы операций.

Ишемические поражения ладонной группы мышц предплечья

По степени тяжести ишемические поражения ладонной группы мышц предплечья могут быть разделены на три группы: легкие, средней тяжести  и тяжелые.

Легкие ишемические поражения мышц характеризуются сравнительно небольшим Рубцовым укорочением мышц, преимущественно глубоких сгибателей пальцев, что проявляется наличием сгибательной миогенной контрактуры пальцев и кисти. В целом сократительная способность мышц ладонной группы предплечья сохраняется на уровне, достаточном для полноценного  функционирования кисти.

Важно отметить, что в этих случаях на кисти имеется сгибательное положение пальцев в проксимальных межфаланговых суставах, связанное с укорочением мышц предплечья. Функция мелких мышц кисти обычно сохранена на нормальном уровне.

Хирургическая тактика предусматривает в этих случаях удлинение сухожилий сгибателей пальцев и кисти в сочетании с миолизом, что является весьма эффективным методом лечения.



Техника операции. Сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей пальцев выделяют и пересекают на разных уровнях: поверхностные — более дистально, а глубокие — более проксимально. Осуществляют удлинение сухожилий локтевого и лучевого сгибателей кисти. При наличии пронационной контрактуры сегмента может потребоваться и удлинение сухожилия круглого пронатора.

После этого глубокую поверхность мышечного слоя отделяют от межкостной мембраны в проксимальном направлении, устраняя имеющиеся рубцовые сращения. Затем кисть выводят в правильное положение, что в некоторых случаях может потребовать ладонной капсулотомии лучезапястного сустава с фиксацией кисти в аппарате Илизарова.

Сухожилия поверхностных сгибателей пальцев сшивают на соответствующем уровне с сухожилиями глубоких сгибателей тех же пальцев, обеспечивая в момент наложения шва правильное положение кисти  и пальцев (рис.
28.6.1).

Схема операции удлинения сухожилий сгибателей пальцев и кисти при ишемическом поражении мышц легкой степени.
Рис. 28.6.1. Схема операции удлинения сухожилий сгибателей пальцев и кисти при ишемическом поражении мышц легкой степени.
а — расположение сухожилий до операции. Стрелки указывают на уровни их пересечения; б — после пересечения сухожилий и выведения кисти в правильное положение. ПСП — поверхностные сгибатели пальцев; ГСП — глубокие сгибатели пальцев; СПС — сухожилие поверхностного сгибателя пальцев; СГС — сухожилие глубокого сгибателя пальцев (объяснение в тексте).

Послеоперационный период. Взависимости от степени рубцовых изменений тканей активные движения пальцев кисти начинают через 5—10 дней после операции. При этом фиксацию кисти в положении тыльного сгибания продолжают в течение длительного времени (от 3 нед до 1-2 мес).

Ишемические поражения мышц средней тяжести отличаются более значительным Рубцовым укорочением мышц-сгибателей пальцев кисти, что даже после удлинения сухожилий приводит лишь к ограниченному восстановлению объема активных движений пальцев.

В процесс обычно вовлечены срединный и локтевой нервы, а также кисть, где имеются разгибательные контрактуры пястно-фаланговых суставов и сгибательные — проксимальных межфаланговых суставов. Часто встречается приводящая контрактура I пястной кости. Кисть находится в положении ладонного сгибания в лучезапястном суставе, а предплечье — в положении пронации из-за рубцовых изменений круглого пронатора.

Такие поражения, как правило, отличаются высокой степенью рубцовых изменений тканей вокруг сухожилий, что также ухудшает функциональный прогноз и может потребовать использования аппаратов внешней фиксации для удержания кисти в правильном положении.

Особое внимание в ходе удлинения сухожилий сгибателей должно быть уделено состоянию срединного нерва, который при выведении кисти из положения ладонного сгибания может перерастягиваться вследствие вторичных изменений его эпиневрия. Это может стать основанием для неполного устранения сгибательной контрактуры лучезапястного сустава с последующим медленным (в течение 3 нед) выведением кисти в правильное положение. Вполне понятно, что эта задача может быть эффективно решена лишь с помощью аппарата внешней фиксации.

Тотальные (субтотальные) ишемические поражения мышц отличаются значительной, а часто — практически полной утратой их сократительной   способности.   Мышцы становятся функционально бесполезными. Рубцовому перерождению подвергаются и мышцы кисти. Лечение больных состоит в пересадке мышц на место пораженной мышечной ткани.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия