Диафизарные дефекты костей предплечья

21 Января в 10:56 1414 0


Диафизарные дефекты костей предплечья являются нередким результатом тяжелых механических травм, огнестрельных переломов или операций по поводу остеомиелита и опухолей.

Отметим, что при лечении больных данной категории несвободная костная пластика по Илизарову не нашла широкого применения в связи с высокой чувствительностью скользящих структур предплечья к длительному нахождению в мягких тканях металлических спиц. После их проведения через мышцы и сухожилия движения последних блокируются. В последующем происходит образование рубцов, которые и после удаления спиц нарушают подвижность  скользящих структур.

В большинстве случаев хирурги сталкиваются с дефектом только одной из костей предплечья.

При этом возможны два варианта повреждений: 1) дефекты кости сочетаются с удовлетворительным состоянием мягких тканей предплечья и 2) дефект кости сочетается с обширными Рубцовыми изменениями тканей (схема 28.5.1).

Варианты лечения больных с изолированными диафизарными дефектами одной из костей предплечья.
Схема 28.5.1. Варианты лечения больных с изолированными диафизарными дефектами одной из костей предплечья.

При изолированных дефектах лучевой (локтевой) кости выбор хирурга во многом зависит от локализации повреждения и далеко не всегда предполагает проведение костной пластики.

Диафизарные дефекты лучевой (локтевой) кости, сочетающиеся с удовлетворительным состоянием мягких тканей

При изолированных дефектах лучевой кости одним из основных показаний к проведению костной пластики является неизбежно возникающая лучевая девиация кисти (косорукость). Однако ее устранение путем костной пластики может привести к проявлению выраженной (и уже существующей из-за вторичных изменений в лучелоктевом сочленении) ротационной контрактуры сегмента. Эта контрактура может быть замаскирована вследствие патологической ротационной подвижности, характерной для дефекта одной из костей предплечья.

При изолированных дефектах локтевой кости локтевая косорукость может быть устранена путем артродезирования дистального лучелоктевого сочленения. Важно отметить, что при удовлетворительной функции мышечно-сухожильного аппарата предплечья и кисти (что не так уж редко наблюдается у больных с диафизарными дефектами одной из костей предплечья) восполнение дефекта кости может не дать пациенту ощутимого улучшения функции. Вот почему планирование суперсложных реконструктивных вмешательств должно быть достаточно обоснованным.

В зависимости от состояния мягких тканей предплечья и величины дефекта кости для его пластики могут быть использованы как некровоснабжаемые, так и кровоснабжаемые трансплантаты. При этом во многих случаях необходима предоперационная подготовка пациентов.

Так, при первичных дефектах одной из костей предплечья целесообразно дополнить первичную хирургическую обработку раны временной фиксацией костных отломков аппаратом Илизарова. Его использование позволяет предотвратить сближение фрагментов поврежденной кости навстречу друг другу, трудно устранимое в ходе костной пластики.

При нагноении раны целесообразно проведение этапных хирургических обработок, которые позволяют в конечном счете получить «чистую» гранулирующую рану, при которой проведение костной пластики становится относительно безопасным.

Наконец, при застарелых дефектах костей предплечья во всех случаях имеются сближение костных отломков и их фиксация Рубцовыми тканями в зоне дефекта. В этих случаях может быть также выполнено предварительное устранение смещения костных отломков с помощью аппарата внешней фиксации.

Пластика дефекта лучевой (локтевой) кости некровоснабжаемым   костным трансплантатом показана в относительно редких случаях минимальных рубцовых изменений тканей в области дефекта кости, а также при операциях по поводу костных опухолей, когда костная пластика может быть осуществлена одновременно с удалением пораженного участка кости.

В качестве пластического материала предпочтительно использовать фрагмент подвздошного гребня, недостатком которого является наличие кривизны. Поэтому данный метод применим прежде всего при дефектах костей, не превышающих 5—6 см.

Однако в любом случае предполагается достаточно продолжительный период вживления трансплантата в пересаженное русло, который может исчисляться многими месяцами и иногда завершается образованием ложного сустава. По этим причинам пересадка некровоснабжаемых костных трансплантатов в дефект одной из костей предплечья целесообразна прежде всего у детей и молодых пациентов, у которых пластические возможности тканей максимальны.

Пластика дефекта лучевой (локтевой) кости кровоснабжаемым участком малоберцовой кости во многих случаях является оптимальным методом лечения больных, позволяющим устранить дефект кости в короткие сроки, тем более что малоберцовая кость по своему поперечному сечению и размерам идеально соответствует костям предплечья.

Техника операции. Подготовка воспринимающего костного ложа включает в себя обнажение и экономную обработку концов костных отломков, а также создание мягкотканного ложа, наряду с выделением сосудов, необходимых для анастомозирования.

Трансплантат забирают с минимальным количеством мягких тканей  и переносят в дефект кости предплечья. Наиболее простым способом фиксации трансплантата часто является использование металлического круглого гвоздя диаметром 2,5—3 мм. Наличие при застарелых переломах значительной тяги костных отломков навстречу друг другу (вследствие рубцовых изменений   тканей    в    зоне   дефекта кости) обеспечивает после внедрения трансплантата встречную компрессию костных раневых поверхностей. Это значительно повышает прочность фиксации (рис. 285.1, б).



На этом же принципе основан и метод остеосинтеза путем ущемления трансплантата с внедрением создаваемых на его концах выступов в костно-мозговое пространство отломков поврежденной кости (рис. 28.5.1, в).

Варианты остеосинтеза и сосудистого этапа операции при пересадке кровоснабжаемого фрагмента малоберцовой кости в дефект лучевой кости.
Рис. 28.5.1. Варианты остеосинтеза и сосудистого этапа операции при пересадке кровоснабжаемого фрагмента малоберцовой кости в дефект лучевой кости.
а — ло операции: h — величина смешения суставной поверхности лучевой кости в сторону дефекта; б — дефект лучевой кости замешен малоберцовым трансплантатом (Тр) с фиксацией отломков металлическим гвоздем (Гв), выполнено сквозное включение в кровоток артерии трансплантата (А) и одной вены (V); в — обработанные концы малоберцового трансплантата внедрены в костно-мозговое пространство отломков лучевой кости. Выполнено только сквозное включение в кровоток артерии трансплантата.

Для улучшения условий репаративного ос-теогенеза зону контакта костных фрагментов целесообразно перекрыть взятым с избытком лоскутом  надкостницы трансплантата.

Сосудистый этап. В связи с относительно небольшим объемом пересаживаемой кости и низким уровнем кровоснабжения костной ткани самым безопасным, с точки зрения послеоперационной проходимости питающих трансплантат сосудов, является их сквозное включение в кровоток. Вшивание артерии трансплантата в дефект лучевой (локтевой) артерии осуществляется сравнительно легко, так как различия в наружном диаметре сосудов относительно невелики.

Совершенно иная ситуация возникает при анастомозировании сопутствующих малоберцовой артерии вен, диаметр которых (до 5—7 мм) может в несколько раз превышать диаметр вен, сопутствующих лучевой (локтевой) артерии. Специальные виды сосудистого шва с уменьшением диаметра большего сосуда или использование небольшой ветви последнего не решают проблему из-за резкого снижения кровотока в вене трансплантата. Это обусловливает высокую вероятность тромбоза  венозных анастомозов.

По этим причинам более целесообразно выделить одну из крупных подкожных вен предплечья и после пересечения ствола на определенном уровне переместить конец сосуда в зону сосудистого шва с последующим наложением микровенозного анастомоза. Если это по каким-то причинам невозможно, то целесообразно отказаться от восстановления венозного кровотока.

Клинический опыт показал, что такое атипичное включение малоберцового трансплантата в кровоток дает хорошие результаты (сращение костных фрагментов в обычные сроки при отсутствии осложнений) при выполнении следующих условий:
— трансплантат должен содержать минимальное количество мягких тканей, включение в него кожно-жирового или мышечного лоскута исключается;
— артерию трансплантата вшивают в виде вставки в артерию воспринимающего ложа;
— в связи со значительным повышением венозного давления в сосудах трансплантата в послеоперационном периоде необходимы особо тщательная остановка кровотечения на его поверхности и эффективное дренирование раны.

Больной С. поступил в окружной госпиталь с огнестрельным пулевым ранением правого предплечья, раздробленным переломом диафиза лучевой кости в средней трети. После первичной хирургической обработки раны с удалением свободно лежащих костных осколков образовался дефект диафиза лучевой кости длиной около 10 см. Отломки лучевой кости были фиксированы аппаратом Илизарова для предупреждения их смещения в сторону дефекта кости. После заживления раны и нормализации состояния кожи (4 нед после ранения) была выполнена  костная пластика.

Под наркозом была проведена резекция поврежденных концов отломков лучевой кости, после чего ее дефект составил 14 см. Дефект был замещен путем свободной пересадки кровоснабжаемого фрагмента малоберцовой кости длиной 14 см, который был фиксирован с помощью внутрикостно введенного штифта (рис. 28.5.2, б). Малоберцовая артерия была вшита в виде вставки в дефект лучевой артерии, сопутствующие вены трансплантата были перевязаны (рис. 28.5.2, в). Рана дренирована и зашита наглухо.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Признаки сращения костных отломков с трансплантатом четко определялись уже через 3 мес. Через 5 мес консолидация стала окончательной, металлический штифт был удален (рис. 28.5.2, г).

Рентгенограммы больного С. на этапах лечения.
Рис. 28.5.2. Рентгенограммы больного С. на этапах лечения.
а — после первичной хирургической обработки огнестрельного перелома; б — после пересалки малоберцовой кости; в — схема операции; г — через 6 мес после проведения костной пластики. лк — лучевая кость; Т — трансплантат; А — малоберцовая артерия, •шитая в дефект лучевой артерии (объяснение в тексте).

Результаты операций. При правильном выполнении всех деталей операции и отсутствии осложнений в послеоперационном периоде пересадка кровоснабжаемых трансплантатов из малоберцовой кости ведет к быстрому (за 2—3 мес) сращению костных отломков при любой степени рубцовых изменений тканей воспринимающего ложа.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия