Дефекты одной из костей предплечья, сочетающиеся с обширными дефектами мягких тканей

21 Января в 11:05 653 0


При необходимости одномоментной пластики дефектов кости и мягких тканей хирург имеет две возможности: 1) включить в малоберцовый трансплантат кожно-фасциальный лоскут на перегородочно-кожных ветвях малоберцового сосудистого пучка и 2) после пересадки малоберцового костного трансплантата закрыть дефект тканей еще одним кровоснабжаемым лоскутом  (схема 28.5.2).

Варианты проведения операции при сочетании дефекта одной из костей предплечья с обширным дефектом мягких тканей.
Схема 28.5.2. Варианты проведения операции при сочетании дефекта одной из костей предплечья с обширным дефектом мягких тканей.

Пересадка малоберцового костно-кожио-фасциального поликомплекса тканей ставит перед хирургом трудноразрешимую задачу в связи с тем, что локтевая кость и дистальная половина лучевой кости располагаются практически подкожно, в то время как кожно-фасциальная часть малоберцового трансплантата питается через сосуды, проходящие в относительно большой по высоте межмышечной перегородке. После пересадки малоберцовой кости в дефект одной из костей предплечья перегиб этой перегородки может привести к нарушению кровоснабжения кожно-фасциальной части комплекса тканей (рис. 28.5.3, в).


Варианты расположения перегородочных сосудов (ПС), питающих кожно-фасциальную часть (К) малоберцового комплекса тканей.
Рис. 28.5.3. Варианты расположения перегородочных сосудов (ПС), питающих кожно-фасциальную часть (К) малоберцового комплекса тканей.
а — схема поперечного сечения предплечья в нижней трети, его выделенная пунктиром часть соответствует отсутствующей лучевой кости и окружающих тканей; ЛС — лучевой сосудистый пучок. б' — малоберцовый комплекс тканей, взятый с правой голени. Стрелка указывает на направление ротации малоберцовой кости по отношению к кожному лоскуту перед ее помещением в дефект лучевой кости; в' — после размещения трансплантата в воспринимающем ложе перегородочная сосудистая ножка имеет плавный изгиб; б" — малоберцовый комплекс тканей, взятый с левой голени; в" — после размещения трансплантата в воспринимающем ложе: перегородочная сосудистая ножка сдавливается при ушивании раны (объяснение в тексте).

В связи с этим перед каждой подобной операцией хирург должен тщательно спланировать, с какой (правой или левой) голени целесообразнее взять малоберцовый трансплантат в зависимости от расположения сосудов воспринимающего ложа и дефекта мягких тканей. Должно быть учтено и положение перегородочной сосудистой ножки, которое возникает после размещения костной части трансплантата в дефекте лучевой (локтевой) кости.

Важность точного расчета данной ситуации усиливается и тем важным обстоятельством, что венозный отток от кожной части малоберцового комплекса тканей может быть осуществлен только через перегородочные сосуды, поскольку подкожная венозная сеть на голени выражена слабо.

Пересадка малоберцового костно-мышечного поликомплекса тканей. С учетом технических сложностей, возникающих при пересадке на предплечье малоберцового костно-кожно-фасциального трансплантата, в некоторых случаях при относительно небольшом дефекте кожи менее сложно и более безопасно закрыть его путем пересадки кости с дополнительно выделенным (на одной из ветвей малоберцового сосудистого пучка) мышечным лоскутом с последующей дерматомной пластикой.

Оптимальное расположение пересаженной мышцы на поперечном срезе голени (по отношению к малоберцовой кости и к основному сосудистому пучку) может быть заранее рассчитано с учетом особенностей повреждения мягких тканей предплечья.   Использование  дополнительного мышечного лоскута, а также (или) хорошо кровоснабжаемой межмышечной перегородки и ее менее чувствительного к гипоксии фасциального продолжения может стать оптимальным решением в трудной ситуации.

Вполне понятно, что пересадка малоберцовой кости со значительным объемом мягких тканей требует обязательного восстановления в ходе операции и артериального притока и венозного оттока.

Раздельная пересадка малоберцовой кости и кожно-фасциального лоскута. При обширных и сложных по форме дефектах мягких тканей предплечья более сложным, но и более безопасным в  прогностическом  плане, выбором может оказаться раздельная пересадка малоберцовой кости и кожно-фасциального (-мышечного) лоскута. В некоторых случаях костный дефект может быть замещен без восстановления венозного оттока от пересаженной кости, что значительно сокращает продолжительность сосудистого этапа операции.

При выборе кожно-фасциального лоскута хирург должен учитывать расположение и величину дефекта мягких тканей после пересадки малоберцовой кости, а также локализацию питающих сосудов. В качестве сосудистой ножки воспринимающего ложа хирург может использовать интактный (лучевой или локтевой) сосудистый пучок при условии сохранения в нем кровотока после подключения сосудов трансплантата. Это возможно лишь при использовании лоскутов, сосудистая ножка которых допускает включение ее артерий в виде вставки в артерию воспринимающего ложа (дельтовидный, лучевой, локтевой, окололопаточный лоскуты).



Еще одним источником артериального снабжения второго (кожно-фасциального) лоскута может стать ветвь малоберцовой артерии достаточного калибра. При небольших дефектах мягких тканей в некоторых случаях может быть использован задний лоскут предплечья на периферической или центральной сосудистой ножке.

Дефекты обеих костей предплечья

Такие дефекты возникают крайне редко и обычно сопровождаются значительным нарушением функции сухожилий и мышц сегмента со вторичным вовлечением в дегенеративно-дистрофические процессы скользящих структур кисти и пальцев. Основной задачей лечения является стабилизация скелета конечности, без чего участие руки в полезной деятельности невозможно. При выработке индивидуального плана лечения больного хирург должен оценивать всю совокупность клинических данных, определяющих вероятность достижения (улучшения) полезной функции конечности в каждом конкретном случае.

Одним из важных положений при оценке подходов к выбору метода лечения является оценка состояния мягких тканей, сухожилий и нервов в зоне дефекта костей. Стремиться к восстановлению анатомической длины предплечья имеет смысл прежде всего в тех случаях, когда рубцовые изменения тканей относительно невелики, а функция сухожилий удовлетворительна. В противном случае укорочение сегмента при остеосинтезе способно резко уменьшить число и сложность стоящих перед хирургом задач. Например, вместо пластики нерва иногда можно выполнить его сшивание, вместо пластики сухожилий — их сшивание или удлинение, вместо пересадки кожно-фасциального лоскута — простое зашивание раны.

В зависимости от особенностей повреждения возможны следующие варианты лечения (схема 28.5.3).

Основные варианты лечения больных с обширными дефектами обеих костей предплечья.
Схема 28.5.3. Основные варианты лечения больных с обширными дефектами обеих костей предплечья.

Остеосинтез костей предплечья. При относительно небольшом дефекте костей предплечья может быть выполнен их остеосинтез с укорочением. Практика показала, что при удовлетворительной функции мышечно-сухожильного аппарата предплечья и кисти укорочение даже на 10—11 см на уровне нижней трети сегмента может сочетаться с восстановлением почти полного объема движений пальцев.

В некоторых случаях, если дефекты каждой из костей предплечья значительно различаются по величине, может быть осуществлен остеосинтез той из них, отломки которой имеют большую длину. Весьма желательно использовать дистальный отломок лучевой кости, участвующий в формировании лучезапястного сустава. Возможен остеосинтез более длинного дистального отломка лучевой кости с более длинным проксимальным отломком локтевой кости.

Пластика дефекта лучевой (локтевой) кости

В связи с тем, что одномоментная пластика дефектов обеих костей предплечья двумя кровоснабжаемыми трансплантатами может превратиться в запредельно трудоемкое и слишком опасное для жизни больного вмешательство, функционально   полезной   конечность может быть при восстановлении лишь одной из костей предплечья  (предпочтительно лучевой).

Эта же операция может быть выполнена с общим укорочением предплечья в его средней или нижней трети, что позволяет уменьшить размеры дефекта мягких тканей и за счет этого улучшить условия заживления раны.

Пластика дефектов костей предплечья двумя островками (фрагментами) малоберцовой кости на одной сосудистой ножке. Расположенные на одном уровне дефекты лучевой и локтевой кости могут быть замещены одновременно двумя участками малоберцовой кости, выделенными на одном малоберцовом сосудистом пучке.

Единственное сообщение об этой операции сделали NJones и соавт. в 1988 г. Дефекты костей составляли 9 см (локтевая) и 6 см (лучевая). При этом накладывают одну пару анастомозов, что обеспечивает питание обоих фрагментов малоберцовой кости. Авторам удалось получить сращение костных отломков через 4 мес после вмешательства и полезную функцию конечности.

В то же время нельзя не отметить значительные сложности, которые могут встретиться хирургу при выполнении сосудистого этапа такой операции.

Наконец, плюсы и минусы такого подхода всегда должны быть оценены в сравнении с другими возможностями реконструктивной хирургии. Ведь стратегической целью операции является прежде всего восстановление функции конечности, что в некоторых случаях может быть достигнуто в большей степени и более простым путем при пластике лишь одной из костей сегмента.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия