Дефекты мышц бедра

22 Января в 8:46 1423 0


В связи со значительным объемом мышц бедра их значимые для функции дефекты наблюдаются весьма редко, в основном при огнестрельных ранениях высокоскоростными ранящими снарядами и, в частности, крупными осколками  взрывных устройств.

Как правило, хирурги встречаются с частичными дефектами четырехглавой мышцы бедра, основными проявлениями которых являются (схема 31.3.1):
— ослабление функции разгибания в коленном суставе;
— образование дополнительной точки фиксации сохранившегося массива мышцы по краям дефекта;
— наличие контурного дефекта тканей и обширных рубцов.

Основные клинические проявления частичных дефектов четырехглавой мышцы бедра и выбор метода лечения.
Схема 31.3.1. Основные клинические проявления частичных дефектов четырехглавой мышцы бедра и выбор метода лечения.

В зависимости от конкретной ситуации любое из этих клинических проявлений может играть ведущую роль и определять показания к операции.

Нарушение активного разгибания в коленном суставе

Транспозиция мышц задней группы бедра
для улучшения активного разгибания голени показана:
— при сохранении менее двух третей четырехглавой мышцы и значительном ослаблении ее сохранившейся части;
— при наличии противопоказаний к более сложным операциям.

В зависимости от того, какая (латеральная или медиальная) головка четырехглавой мышцы сохранена, хирург выбирает сторону пересадки и соответствующую мышцу. Важной частью операции является отделение мышцы от рубцов, что может само по себе потребовать пересадки хорошо кровоснабжаемых тканей.

Свободная пересадка широчайшей мышцы спины. Данная операция, направленная на восстановление активного сокращения пересаженной мышцы, может быть произведена при сохранении более половины объема четырехглавой мышцы в случае расположения дефекта в верхней трети бедра, когда большая часть четырехглавой мышцы сохраняет свою функцию

Двигательный нерв мышцы подключают к одной из ветвей бедренного нерва на уровне паховой связки или несколько ниже.

Автор имеет опыт выполнения одной подобной операции у больного с обширным огнестрельным дефектом преимущественно наружной и интермедиарной головок четырехглавой мышцы при последствиях огнестрельного ранения. За счет сохранившейся части мышцы пациент был способен разогнуть ногу в коленном суставе до угла   165 .

Взятая на всю свою длину (как монолоскут), широчайшая мышца спины была фиксирована в области передней верхней подвздошной ости, а ее дистальная часть с вшитыми в нее лавсановыми лентами была соединена с сухожильным растяжением четырехглавой мышцы и дистальной порцией ее наружной головки. Активные сокращения мышцы появились через 3 мес после операции и в течение 6 мес усилились до такой степени, что походка пациента значительно улучшилась.

В определенной степени это было и результатом одновременно проведенного невролиза двигательных ветвей бедренного нерва, идущих к прямой мышце и к сохранившейся части интермедиарной головки. Через 1,5г года после операции пациент был способен к длительной ходьбе без помощи палки при полном активном разгибании в коленном суставе.


Создание дополнительной точки фиксации мышцы

Само по себе создание дополнительной точки фиксации мышцы может играть ключевую роль в развитии функциональной недостаточности четырехглавой мышцы бедра, особенно при переломах бедренной кости, когда зона гематомы (а следовательно, и рубцовых сращений) относительно велика. Наиболее заметную роль образование дополнительной точки фиксации мышцы играет при локализации повреждения в нижней и средней третях бедра. В этом случае, несмотря на сокращение мышцы, ее перемещение в проксимальном и дистальном направлениях резко ограничено, что проявляется развитием комбинированных, преимущественно разгибательных контрактур коленного сустава.

При ограниченных по величине дефектах четырехглавой мышцы бедра, особенно расположенных в средней и дистальной третях сегмента, фиксация сохранившихся головок мышцы рубцами может играть важную роль.

Учет этого обстоятельства может стать основанием не только для распространенного миолиза, но (при выраженных рубцовых изменениях тканей) и для пересадки в эту зону хорошо кровоснабжаемых тканей. Для этого могут быть использованы следующие комплексы тканей:
— островковые кожно-жировые (фасциальные) лоскуты с латеральной поверхности бедра, выделенные на ветвях перегородочно-кожных артерий;
— островковый кожно-фасциальный «сафенус»-лоскут;
— свободные лоскуты.

Вполне понятно, что мобилизация мышц должна сочетаться с оценкой их способности к удлинению при сгибании конечности в коленном суставе. В некоторых случаях вторичное сокращение брюшка мышцы может потребовать удлинения сухожильного растяжения.

В послеоперационном периоде проводят комплексное восстановительное лечение, особенности которого определяются содержанием операции  и состоянием конечности.

Контурный дефект бедра

Контурный дефект бедра может быть выражен сам по себе и являться основным показанием к операции даже при полном разгибании в коленном суставе. Показания к косметической операции чаще возникают при расположении дефекта (рубцовых изменений) тканей в нижней и средней третях бедра у женщин.

Если это целесообразно, то может быть выполнена контурная пластика с пересадкой кожно-мышечного или кожно-фасциального лоскутов.

В одном из своих наблюдений автор выполнил свободную пересадку кожно-жирового лоскута из нижнего сектора живота с фрагментом прямой мышцы в дистально расположенный дефект внутренней головки четырехглавой мышцы бедра при его сочетании с обширными Рубцовыми изменениями тканей на внутренней поверхности коленного сустава.

Одномоментно была осуществлена пластика передней брюшной стенки по поводу ее птоза. После операции по истончению лоскута был получен отличный косметический эффект от обеих операций.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия