Дефекты мягких тканей кисти (без нарушения периферического кровообращения)

19 Января в 18:12 1846 0


Огромное разнообразие дефектов тканей кисти и не менее впечатляющий ряд возможных тактических решений требуют от хирурга четкого понимания основного принципа выбора метода лечения конкретного больного: при поверхностных дефектах тканей могут быть использованы некровоснабжаемые кожные трансплантаты, а при глубоких — только хорошо кровоснабжаемые лоскуты.

Поверхностные дефекты тканей кисти

При поверхностных дефектах дно раны представлено хорошо кровоснабжаемыми тканями. Чаще всего это — подкожная жировая клетчатка, мышца или фасция. В этих случаях хорошие результаты дает пересадка некровоснабжаемых кожных трансплантатов. В зависимости от величины и расположения дефекта хирург может использовать расщепленные или полнослойные лоскуты, преимущества и недостатки которых рассмотрены ранее.

Основными условиями успешного приживления некровоснабжаемых кожных трансплантатов являются:
1) их плотное соприкосновение с воспринимающим ложем;
2) хорошее кровоснабжение дна и стенок раны;
3) отсутствие инфекции.

Поэтому качественная первичная обработка раны и ее промывание с местным и общим введением антибиотиков являются общепринятым подходом. Плотное соприкосновение трансплантата с дном раны возможно лишь при отсутствии под лоскутом гематомы и наложении давящей повязки. Чтобы наложить такую повязку, края трансплантата подшивают к краям дефекта тканей, сохраняя длинные концы лигатур (рис. 27.5.1, а). Затем трансплантат покрывают одним-двумя слоями марли, на которую укладывают марлевые шарики. После этого концы лигатур связывают над шариками, что позволяет плотно прижать кожный трансплантат к тканям кисти (рис. 27.5.1, б).

Этапы наложения повязки (а, б), обеспечивающей плотный контакт кожного трансплантата (Т) с окружающими тканями, при поверхностном дефекте тканей пальца
Рис. 27.5.1. Этапы наложения повязки (а, б), обеспечивающей плотный контакт кожного трансплантата (Т) с окружающими тканями, при поверхностном дефекте тканей пальца (объяснение в тексте).

Важную роль в приживлении кожных лоскутов играет иммобилизация сегмента на период восстановления сосудистых связей между трансплантатом и тканями кисти (5—7 дней). Повязку аккуратно снимают через 10 дней.

Следует подчеркнуть, что при расположении дефектов тканей в местах значительного смещения кожи (тыльные или ладонные поверхности суставов пальцев) во время вшивания трансплантатов (и после этого) пальцы кисти должны находиться в том положении, в котором кожный дефект имеет максимальные размеры. Это позволяет предупредить развитие дерматогенных контрактур после заживления раны.

При тяжелых травмах кисти с наличием значительных по величине дефектов кожи качество первичной хирургической обработки раны не всегда может быть высоким, а рельеф дефекта иногда очень сложен, что создает реальные предпосылки для развития инфекции. В этих случаях может быть оправданным перфорирование лоскута. Несмотря на ухудшение эстетических показателей, это может предупредить скопление жидкости под лоскутом и ее инфицирование.

При перевязке может быть целесообразным удаление части шариков, под которыми повязка промокла. Их можно заменить на новые, не удаляя глубокие слои марли и тем самым предотвращая повреждение кожного лоскута.

Глубокие дефекты тканей кисти

В отличие от поверхностных дефектов при глубоких дном раны являются ткани с относительно низким уровнем кровоснабжения (обнаженные сухожилия, кости, капсула суставов).

По этой причине использование некровоснабжаемых кожных лоскутов в таких случаях неэффективно.

В зависимости от расположения глубоких дефектов тканей кисти для их замещения могут быть использованы самые различные методы (табл. 275.1).

Таблица 27.5.1. Выбор метода пластики дефекта тканей кисти в зависимости от локализации повреждения
Выбор метода пластики дефекта тканей кисти в зависимости от локализации повреждения

Дефекты тканей ногтевой фаланги. Одним из наиболее частых вариантов повреждений дистальной фаланги является гильотинное отчленение кончика пальца. К сожалению, в клинической практике распространен примитивный подход к лечению пациентов с такими повреждениями. Он состоит в том, что костную фалангу дополнительно укорачивают (или удаляют), что позволяет закрыть рану путем наложения двух-трех кожных швов. В результате этого формируется короткая и неэстетичная культя пальца. Между тем современные методы пластики позволяют решить эту проблему, сохранив длину пальца.

Треугольные скользящие лоскуты. При отчленений дистальной половины ногтевой фаланги весьма эффективна пластика треугольными скользящими лоскутами, которые формируют на ладонной или боковых поверхностях пальца (рис. 27.5.2 и 27.5.3).

Этапы перемещения треугольного скользящего лоскута при концевом дефекте дистальной фаланги пальца.
Рис. 27.5.2. Этапы перемещения треугольного скользящего лоскута при концевом дефекте дистальной фаланги пальца.
I — дефект дистальной фаланги пальца; б — формирование и направление перемещения лоскута (стрелка); в — этап наложения швов; г — после операции (объяснение в тексте)

Этапы перемещения боковых треугольных скользящих лоскутов при концевом дефекте дистальной фаланги пальца.
Рис. 27.5.3. Этапы перемещения боковых треугольных скользящих лоскутов при концевом дефекте дистальной фаланги пальца.
1 — планирование границ лоскутов; б — этап формирования лоскутов; I — направление смещения лоскутов; г — после операции (объяснение в тексте).

Треугольные участки кожи соединены с пальцем тканевой ножкой, состоящей из жировой клетчатки. По сути дела, длина такой ножки соответствует толщине подкожной жировой клетчатки на дистальной фаланге, что предполагает весьма ограниченную дистанцию перемещения. Тем не менее этого вполне достаточно для перемещения кожного лоскута на область дефекта.

Техника операции. При формировании лоскута хирург не должен рассекать ткани до самой надкостницы, что позволяет сохранить в оставшемся слое клетчатки питающие лоскут сосуды. В связи с тем, что толщина мягких тканей фаланги уменьшается до минимума в направлении к дистальной межфаланговой борозде, использование ладонного скользящего лоскута эффективно лишь в том случае, когда его вершина не заходит за эту линию.

В противном случае недостаточная толщина тканевой ножки не позволяет переместить лоскут на нужное расстояние. Возникает опасность нарушения его кровоснабжения. Профилактика циркуляторных расстройств также предполагает отсутствие значительного натяжения питающей ножки, иначе некроз лоскута неизбежен.

После перемещения лоскутов вначале накладывают швы на их периферический край, а после этого — остальные швы. Операция может быть закончена, если после снятия жгута кровообращение в лоскуте восстановилось. Если же этого не произошло, то необходимо принять меры для уменьшения натяжения тканей питающей ножки.

Ладонный пальцевой скользящий лоскут. Если треугольные скользящие лоскуты применить нельзя, то можно воспользоваться ладонным пальцевым скользящим лоскутом (рис. 27.5.4). Его границы проходят по нейтральным боковым линиям пальца на всем их протяжении.

Схема использования ладонного скользящего пальцевого лоскута при пластике концевого дефекта I (а, б) и II (в, г) пальцев кисти
Рис. 27.5.4. Схема использования ладонного скользящего пальцевого лоскута при пластике концевого дефекта I (а, б) и II (в, г) пальцев кисти (объяснение в тексте).

В комплекс тканей включают один из ладонных сосудисто-нервных пучков, проходящий по доминирующей поверхности пальца. Второй сосудисто-нервный пучок сохраняет достаточный уровень кровоснабжения и иннервации дистальных отделов пальца.

За счет более высокой растяжимости боковых краев лоскута формируют его сдвоенный периферический край, который закрывает торцевую поверхность культи. Перемещение лоскута облегчается при придании пальцу положения сгибания. Однако слишком большое сгибание пальца может привести к возникновению сгибательной контрактуры.

К недостаткам данной операции относится значительная травматизация тканей пальца с нарушением чувствительности и снижением кровоснабжения его дистальных отделов.

Перекрестные лоскуты. При дефектах тканей дистальных фаланг широко применяют перекрестные лоскуты с соседнего, более длинного пальца.

Наиболее просто эта задача решается при дефектах тканей I пальца. Благодаря мобильности последнего могут быть использованы перекрестные лоскуты со II и с III пальцев (рис. 27.5.5).

Схема использования ладонного скользящего пальцевого лоскута при пластике концевого дефекта I (а, б) и II (в, г) пальцев кисти
Рис. 27.5.5. Схема использования перекрестного лоскута с III пальца кисти (б) при дефектах тканей ладонной поверхности I пальца (а).

На длинных пальцах кисти замещение дефекта тканей требует придания им положения сгибания (по сравнению с соседними пальцами). Сохранить это положение помогают поперечно проведенные (трансоссально или параоссально) спицы (рис. 27.5.6). При параоссальном проведении спицы не должны проходить через элементы сухожильного сгибательного аппарата.

Схема использования перекрестного пальцевого лоскута с соседнего, более длинного пальца.
Рис. 27.5.6. Схема использования перекрестного пальцевого лоскута с соседнего, более длинного пальца.
а — границы лоскута III пальца при пластике дефекта II пальца кисти; б — этап операции; в — фиксация пальцев спицами (объяснение в тексте).

Кожно-жировой лоскут ладони является еще одним источником закрытия дефектов тканей дистальных фаланг (рис. 27.5.7). Его выкраивают на ладонной поверхности кисти с основанием, обращенным к периферии. К недостаткам данного лоскута относят прежде всего весьма ограниченную толщину подкожной жировой клетчатки, через сосуды которой осуществляется питание лоскута. Поэтому данный лоскут крайне чувствителен даже к небольшому натяжению.



Схема использования кожно-жирового лоскута с ладонной поверхности кисти для пластики дефекта тканей дистальной фаланги IV пальца (а, б)
Рис. 27.5.7. Схема использования кожно-жирового лоскута с ладонной поверхности кисти для пластики дефекта тканей дистальной фаланги IV пальца (а, б) (объяснение в тексте).

Кроме того, обнаженная поверхность ладонного апоневроза в зоне донорского дефекта тканей является далеко не лучшим ложем даже для расщепленного кожного лоскута. Наконец, возникновение рубцов на ладонной поверхности кисти может повлиять на ее функцию.

Лоскут с тыльно-лучевой поверхности II пальца кисти используют для замещения дефектов тканей I пальца. Лоскут позволяет восстановить полноценный кожный покров и чувствительность функционально важной поверхности пальца.

Островковый пальцевой лоскут на периферической сосудистой ножке может быть использован только хирургом, владеющим микрохирургической техникой. Лоскут выкраивают на ладонно-боковой поверхности основной фаланги поврежденного пальца и выделяют к периферии на ладонном сосудистом пучке. При этом для обеспечения достаточного венозного оттока от лоскута важно сохранить слой рыхлой паравазальной клетчатки, не повредив при этом собственный ладонный пальцевой нерв (рис. 27.5.8).

Этапы пересадки островкового пальцевого лоскута на периферической сосудистой ножке при дефекте тканей дистальной фаланги III пальца.
Рис. 27.5.8. Этапы пересадки островкового пальцевого лоскута на периферической сосудистой ножке при дефекте тканей дистальной фаланги III пальца.
а — схема разреза и границы лоскута (пунктир); б — этап операции; в — завершение операции. Л — лоскут; С — сосудистая ножка; Н -собственный ладонный пальцевой нерв; Д — донорский дефект, закрытый дерматомным лоскутом (объяснение в тексте).

Точку ротации сосудистой ножки располагают на уровне середины средней фаланги, а наличие дистально расположенных связей между собственными ладонными пальцевыми артериями обеспечивает достаточный приток крови к сосудистой ножке. После пересадки лоскута донорский дефект закрывают расщепленным кожным трансплантатом.

Островковые лоскуты на центральной сосудистой ножке используют лишь для пластики дефектов тканей I пальца. Комплекс тканей выделяют на локтевой поверхности IV пальца.

Свободные лоскуты применяют для восстановления полноценных кожных покровов преимущественно I пальца кисти, наиболее важного в функциональном отношении, а также в тех случаях, когда дефект тканей распространяется на две фаланги пальца и более.

Чаще всего используют иннервируемые лоскуты, имеющие тонкий подкожный жировой слой: лоскуты из области первого межпальцевого промежутка стопы, лоскуты с боковой поверхности I или II пальцев стопы. Описана пересадка лоскутов с функционально менее важной поверхности IV пальца контралатеральной кисти и даже медиального подошвенного лоскута.

Дефекты тканей средней фаланги. Перекрестные кожные лоскуты. Основным методом пластики ограниченных по величине дефектов тканей в области средних фаланг пальцев является перекрестная кожная пластика. Отметим еще два ее варианта, используемых на протяжении средней и основной фаланг пальца.

Двухдольчатый перекрестный лоскут. При глубоких дефектах тканей ладонной поверхности пальца, возникающих при устранении дерматогенных и теногенных сгибательных контрактур, одновременная имплантация в костно-фиброзный канал полимерного стержня (как первый этап двухэтапной тендопластики) делает рельеф дна дефекта крайне неровным, часто содержащим глубокие ниши.

Это в сочетании с наличием обнаженных участков стержня резко повышает опасность нагноения раны. В данной ситуации качественное заполнение микрополостей раны, а также более надежная изоляция полимерного стержня от окружающей среды достигаются путем формирования на периферии кожного лоскута одного-двух дополнительных жировых лоскутов (рис. 27.5.9, б, в). Их длина может достигать 1,5 см.

Следует отметить, что лишенная жирового слоя периферическая (кожная) часть лоскута при отсутствии натяжения тканей сохраняет питание за счет дермального сосудистого сплетения. После формирования и перемещения лоскута его подшивают вначале ближе к его основанию, после чего жировые лоскуты укладывают в соответствующие участки воспринимающего ложа, развертывая их в противоположном направлении. Определив окончательные границы кожной части лоскута, его избыток на периферии иссекают с последующим наложением кожных швов по всей длине раны (рис. 21.5.9, г).

Схема использования перекрестного кожного лоскута при двухэтапной тендопластике с дополнительным созданием пары жировых лоскутов (б, в) для прецизионной пломбировки глубоких микрополостей раны и защиты поверхности полимерного стержня.
Рис. 27.5.9. Схема использования перекрестного кожного лоскута при двухэтапной тендопластике с дополнительным созданием пары жировых лоскутов (б, в) для прецизионной пломбировки глубоких микрополостей раны и защиты поверхности полимерного стержня.
а — до операции; б, в — формирование дополнительных жировых лоскутов и направления их перемещения; г — конец операции, край кожного лоскута удален.

Расщепленный перекрестный лоскут. При расположении дефекта тканей на тыльной поверхности средней фаланги используют расщепленный перекрестный лоскут. Для этого на тыльной поверхности соседнего пальца выделяют дермальный лоскут на ножке, обращенный основанием в противоположную (по отношению к дефекту) сторону (рис. 27.5.10, а) .

Затем формируют жировой лоскут с основанием, обращенным к дефекту, и перемещают его на соседний палец. Донорский дефект закрывают дермальным лоскутом (рис. 27.5.10, б) , а обнаженную поверхность вшитого в дефект лоскута — расщепленным кожным трансплантатом (рис. 27.5.10, в). Важно отметить, что последнюю процедуру необходимо осуществлять без значительного сдавления тканей лоскута.

Этапы пересадки расщепленного перекрестного лоскута (Л) при пластике дефекта тыльной поверхности пальца.
Рис. 27.5.10. Этапы пересадки расщепленного перекрестного лоскута (Л) при пластике дефекта тыльной поверхности пальца.
а — дермальная часть лоскута (Д) отделена; б — подкожно-жировой лоскут с донорского пальца (Л) перемешен на соседний палец и вшит в дефект; донорский дефект закрыт дермальным лоскутом; в — раневая поверхность перекрестного лоскута закрыта дерматомным кожным трансплантатом (Т).

Другие методы. Если имеется повреждение нескольких пальцев и перекрестная кожная пластика невозможна, то для замещения дефектов тканей средней фаланги могут быть использованы более сложные виды пластики (островковыми или свободными лоскутами). Однако предпочтение часто отдается лоскутам на тканевой ножке, которые могут быть выкроены на передней брюшной стенке или в паховой области.

Последнее наиболее распространено, так как позволяет (с учетом микрохирургической анатомии) выкраивать длинные тонкие комплексы тканей. Одной из существенных проблем в этой ситуации становится предохранение ножки лоскута от внешних воздействий, связанных с движениями руки пациента (особенно во время сна).

Практика показала, что задача фиксации кисти решается наилучшим образом с помощью наклеенной марлевой повязки или клеящегося бинта. Длина питающей ножки лоскута должна быть достаточной для обеспечения определенной свободы движений кисти. Лоскут отсекают после восстановления достаточных сосудистых связей с воспринимающим ложем. При необходимости в последующем выполняют операцию, направленную на коррекцию объема и формы пересаженных тканей

Дефекты тканей основной фаланги. Основным вариантом замещения дефектов тканей основной фаланги остается перекрестная кожная пластика. Однако близость средней зоны кисти определяет возможность использования новых донорских источников. К ним относятся тыльные пястные лоскуты и лоскуты, включающие червеобразные мышцы.

Лоскуты, включающие червеобразные мышцы, могут быть использованы для пластики ограниченных по величине дефектов тканей, и прежде всего при двухэтапной тендоиластике. Еще одним показанием к данному вмешательству являются дефекты тканей, образующиеся в условиях инфекции после удаления некротизированных фрагментов сухожилий сгибателей из костно-фиброзного канала. Формирование лоскута является технически сложной процедурой и может быть выполнено лишь при использовании микрохирургической техники.

Техника операции. Червеобразную мышцу выделяют с сохранением ее связей с общим ладонным сосудисто-нервным пучком, который пересекают в месте его отхождения от поверхностной ладонной артериальной дуги. Комплекс тканей ротируют в дистальном направлении на периферической сосудистой ножке. Точка ротации может располагаться в области деления общей ладонной пальцевой артерии на собственные ладонные пальцевые артерии.

При необходимости один из последних пучков перевязывают, а второй используют для дальнейшего выделения ножки лоскута в периферическом направлении. В сосудистую ножку включают окружающую клетчатку. После пересадки мышцы ее раневую поверхность закрывают расщепленным кожным лоскутом сразу или в отсроченном порядке (после появления грануляций).

Тыльные метакарпалъные лоскуты могут быть использованы па периферической ножке. В этом случае дуга их ротации перекрывает тыльную поверхность основной фаланги пальцев.

Дефекты тканей области пясти и основания кисти. Наиболее часто дефекты тканей среднего отдела кисти замещают островковыми лоскутами предплечья на периферической сосудистой ножке (лучевым, локтевым или задним лоскутом предплечья). Их существенным недостатком является образование значительных дополнительных рубцов в пределах предплечья.

Альтернативой этому является использование свободных кровоснабжаемых комплексов тканей либо пахового лоскута на ножке.

Дефекты тканей основания кисти, как правило, сочетаются с дефектами тканей предплечья. В зависимости от глубины дефекта и его протяженности используют островковые лоскуты предплечья на периферической сосудистой ножке или свободные комплексы тканей (окололопаточный, торакодорсальный, дельтовидный и др.). При этом ткани лоскута могут быть использованы для одномоментной реконструкции сухожилий и нервов.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия