Дефекты и повреждения мышц плеча

21 Января в 22:00 1999 0


Наиболее частой проблемой, связанной с мышцами плеча, является нарушение функции сгибателей предплечья при невосстановимых повреждениях мышечно-кожного нерва, а также прямой травме тканей передней поверхности сегмента. Отсутствие активного сгибания в локтевом суставе значительно нарушает функцию верхней конечности и является показанием к оперативному лечению.

В настоящее время известны следующие методы восстановления активного сгибания в локтевом суставе:
1) транспозиция места прикрепления сухожилий ладонной группы мышц предплечья на нижнюю треть плеча (по A.Steindler);
2) транспозиция широчайшей мышцы спины на переднюю поверхность плеча;
3) транспозиция сухожилия трехглавой мышцы плеча на переднюю поверхность;
4) транспозиция большой и(или) малой грудной мышц;
5) комбинации операций.

Транспозиция места прикрепления сухожилий ладонной группы мышц предплечья на нижнюю треть плеча (по A.Steindler)

Описана A.Steindler в 1918 г. ив последующем была усовершенствована L.Mayer и W.Green (1954). Данное вмешательство является самым старым методом лечения больных с невосстановимыми нарушениями функции передней группы мышц плеча. Смысл его заключается в том, что после перемещения точки прикрепления мышц ладонной группы предплечья резко возрастает их способность сгибать конечность в локтевом суставе.

Техника операции. Фигурный разрез по ладонной поверхности локтевого сустава делают так, чтобы стало возможным обнажение места прикрепления мышц ладонной группы предплечья к внутреннему надмыщелку плечевой кости и локтевого нерва (рис. 30.3.1). Кожно-жировой лоскут выделяют и отодвигают кнаружи.

Доступ, используемый для транспозиции места прикрепления мышц ладонной группы предплечья в проксимальном направлении.
Рис. 30.3.1. Доступ, используемый для транспозиции места прикрепления мышц ладонной группы предплечья в проксимальном направлении.

Локтевой нерв выделяют примерно на 5 см дистальнее уровня локтевого сгиба с пересечением его ветвей к локтевому суставу, но с сохранением двигательных ветвей к мышцам предплечья. После этого идентифицируют срединный нерв и его ветви к сгибателям пальцев, кисти и к круглому пронатору.

Сгибатели отсекают от места прикрепления вместе с фрагментом внутреннего надмыщелка плечевой кости толщиной 0,5—0,7 см, что требует использования остеотома. Затем мышечный лоскут выделяют из тканей в дистальплечевой кости. В последней делают углубление, соответствующее размерам перемещаемого костного фрагмента.

После снятия жгута и остановки кровотечения костный фрагмент фиксируют чрескостными швами (или винтом) к плечевой кости при согнутой в локтевом суставе конечности (рис. 30.3.2).

Схема перемещения медиального надмыщелка плечевой кости с прикрепляющимися к нему мышцами ладонной группы предплечья на переднюю поверхность плечевой кости.
Рис. 30.3.2. Схема перемещения медиального надмыщелка плечевой кости с прикрепляющимися к нему мышцами ладонной группы предплечья на переднюю поверхность плечевой кости.
а — после отсечения внутреннего надмыщелка плечевой кости мышцы сгибательной группы отделяются от места прикрепления в дистальном направлении (стрелка); б — внутренний надмыщелок плечевой кости вшивают чрескостно в углубление на передней поверхности плечевой кости. ВН — внутренний надмыщелок плечевой кости; СН — срединный нерв; ЛоН — локтевой нерв (объяснение в тексте).

Рану послойно зашивают, а конечность фиксируют в положении сгибания на 4 нед, после чего начинают программу реабилитации. Переобучение функции мышц занимает несколько месяцев, а хороший конечный результат предполагает способность пациента активно сгибать конечность в локтевом суставе. Возможность поднять даже небольшой вес оценивают как отличный исход данной операции.

Транспозиция широчайшей мышцы спины на переднюю поверхность плеча

Для того чтобы широчайшая мышца спины выполняла роль сгибателя предплечья наиболее эффективно, она после перемещения должна иметь достаточную длину, что во многом определяет и ее сократительную способность. Поэтому основными этапами данной операции являются:
— выделение широчайшей мышцы спины и ее транспозиция на переднюю поверхность плеча;
— фиксация проксимального сухожилия широчайшей мышцы спины к клювовидному отростку лопатки;
— фиксация дистальной части мышцы к шейке лучевой кости.

Техника операции. Донорская мышца должна быть выделена на достаточном расстоянии, которое соответствует дистанции между клювовидным отростком лопатки и локтевым сгибом + 2... 3 см. Это расстояние отмеряют от точки прикрепления сухожилия широчайшей мышцы к плечевой кости, и тем самым определяют необходимый уровень ее мобилизации и отсечения. В лоскут включают участок покрывающей мышцу кожи.

Мышцу выделяют на сосудисто-нервном пучке, а ее сухожилие отсекают от места прикрепления к плечевой кости.
Разрез далее переходит через подкрыльцовую ямку на переднюю поверхность плеча и распространяется дистально на 5 см ниже линии локтевого сгиба.

Фиксация сухожилия широчайшей мышцы к новому, более проксимальному месту прикрепления является весьма ответственным этапом операции. В связи с тем, что длина сухожилия относительно невелика (3—5 см), к нему подшивают прочную лавсановую ленту шириной 4—5 мм.

Затем вокруг клювовидного отростка лопатки делают циркулярный канал, в котором поэтапно проводят лавсановую ленту вместе с сухожилием мышцы. Конец ленты надежно фиксируют к сухожилию мышцы на его свободном участке (рис. 30.3.3).

Схема фиксации сухожилия широчайшей мышцы спины к клювовидному отростку лопатки.


Рис. 30.3.3. Схема фиксации сухожилия широчайшей мышцы спины к клювовидному отростку лопатки.
а — к сухожилию широчайшей мышцы подшита лавсановая лента, проведенная вокруг клювовидного отростка лопатки; б — после фиксации (объяснение в тексте).

Весьма сложной является фиксация дистального края широчайшей мышцы спины, который веерообразно расширяется. При этом медиально расположенный край мышцы (по локализации в донорской зоне) заканчивается плотным апоневротическим растяжением, в то время как противоположный край представлен мышечной тканью (рис. 30.3.4, а).

К апоневротическому растяжению широчайшей мышцы спины подшивают лавсановую ленту шириной 4—5 мм, а противоположный край мышцы фиксируют в нескольких местах прочными нерассасывающимися лигатурами
(рис. 30.3.4, б).

Этапы подготовки дистального края широчайшей мышцы спины к его фиксации к лучевой кости.
Рис. 30.3.4. Этапы подготовки дистального края широчайшей мышцы спины к его фиксации к лучевой кости.
а — апоневротический (Л) и мышечный (М) края лоскута, выделенного из широчайшей мышцы спины на центральной сосудисто-нервной ножке; б — подшивание лавсановой лепты к апоневротическому краю мышцы прошивание мышечного края лоскута Шовным материалом; в — протягивание лавсановой ленты через мышечный край лоскута; г — превращение широчайшей мышцы в трубчатый лоскут после фиксации лавсановой ленты за лучевую кость (объяснение в тексте).

Затем лавсановую ленту проводят вокруг шейки лучевой кости и вместе с мышцей подтягивают в окончательное положение при согнутой в локтевом суставе до угла в 90° руке.

Свободный конец лавсановой ленты проводят внахлест через расслабленный край широчайшей мышцы спины, после чего, прочно удерживая ленту, смещают край мышцы в дистальном направлении за ранее наложенные лигатуры (рис. 30.3.4, в).

Конец лавсановой ленты фиксируют к мышце дополнительными швами, в том числе с использованием ранее наложенных держалочных нитей.

В заключение данного этапа операции края мышцы сводят, придавая лоскуту трубчатую форму, и фиксируют кетгутовыми швами (рис. 30.3.4, г).

Фиксацию дистального конца мышцы к лучевой кости осуществляют при согнутой в локтевом суставе под углом 90° конечности и максимальном натяжении мышечного лоскута.

Послеоперационный период. Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой, обеспечив постоянный контроль за кожной частью пересаженной мышцы.

Иммобилизацию продолжают в течение 4 нед, после чего приступают к дозированной нагрузке и переобучению мышцы. Период реабилитации весьма продолжителен (6— 12 мес).

Транспозиция сухожилия трехглавой мышцы плеча

Данная операция основана на том, что разгибание верхней конечности в локтевом суставе может быть достигнуто за счет действия силы тяжести.

С другой стороны, хорошо функционирующая трехглавая мышца плеча может быть легко перемещена на переднюю поверхность сегмента.

Показания к операции. Отсутствие функции трехглавой мышцы плеча резко ограничивает возможности работы рукой при ее расположении кпереди от туловища и горизонтально. Не могут быть выполнены движения, требующие стабилизации плеча. Поэтому данное вмешательство показано прежде всего у пациентов, которые не пользуются костылями или инвалидными колясками, так как в этих случаях утрата активного разгибания предплечья резко ограничит возможности больных к самостоятельному передвижению.

Техника операции. Сухожилие трехглавой мышцы плеча выделяют в месте его прикрепления к локтевому отростку и отсекают вместе с надкостничным лоскутом.

Мышцу отделяют от поверхности плечевой кости на протяжении дистальной половины плеча, предохраняя от повреждений лучевой и локтевой нервы.

Затем дистальный конец мышцы перемещают через наружный край плеча на переднюю поверхность и фиксируют к сухожилию двуглавой мышцы плеча.

Пересадка большой грудной мышцы

Данная операция предполагает отделение грудинно-реберного края мышцы от места ее прикрепления к ребрам из длинного разреза. В дистальный край мышечного лоскута включают фасциальное растяжение, распространяющееся на переднюю поверхность прямой мышцы живота. Мышцу перемещают на переднюю поверхность плеча, и фиксируют ее дистальный край к лучевой кости. Данная операция может сочетаться с перемещением малой грудной мышцы, которую включают в мышечный лоскут.

Данное вмешательство может дать ожидаемый эффект только при стабильной (в плечевом суставе) конечности, когда положение плеча может жестко контролироваться другими мышцами.

В противном случае сокращение перемещенной большой грудной мышцы вызывает не столько сгибание в локтевом суставе, сколько приведение плеча и его внутреннюю ротацию.

Сравнительная оценка возможностей различных методов восстановления активного сгибания в локтевом суставе

Функциональные результаты пластики ладонной группы мышц плеча являются наилучшими при пересадке широчайшей мышцы спины и транспозиции трехглавой мышцы плеча. Удовлетворительные исходы достигаются и после выполнения менее обширной операции по AStendler. Во всех случаях возможность улучшения функции конечности связана со способностью пациента стабилизировать плечевой сустав, что делает функцию пересаженных мышц более эффективной.

Весьма неблагоприятным прогностическим фактором является исходное ослабление пересаживаемой мышцы, что характерно для пациентов с последствиями травмы плечевого сплетения. В этих случаях результаты операций часто неудовлетворительны.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия