Дефекты бедренной кости

22 Января в 8:57 3019 0


Дефекты бедренной кости отличаются крайним разнообразием и чаще всего возникают вследствие тяжелых механических травм, резекции бедренной кости при опухолях или остеомиелите (схема 31.4.1). Весьма часто встречаются больные с врожденным укорочением бедренной кости; прогноз у них более благоприятен.

Основные локализации дефектов бедренной кости и способы лечения.
Схема 31.4.1. Основные локализации дефектов бедренной кости и способы лечения.
••••-» — возможные сочетания методов.

Дефекты суставных концов костей

Дефекты головки и шейки бедренной кости.

Наиболее часто дефекты проксимального конца бедренной кости возникают вследствие медиальных переломов шейки бедренной кости с последующим асептическим некрозом головки. При безуспешном лечении подобных переломов или при его бесперспективности широко используют метод эндопротезирования тазобедренного сустава однополюсным либо двухполюсным протезом. По сути, метод эндопротезирования суставов (полусуставов) пришел на смену «биологическому эндопротезированию», предусматривающему пересадку суставных концов костей, взятых от трупов.

Эндопротезирование суставов требует создания специальных (сверхстерильных) условий работы в операционной, специального оборудования и подготовки хирурга.

Однополюсное протезирование (замена головки и шейки бедренной кости) является минимальным по травматичности вмешательством, которое позволяет в течение нескольких дней поставить пациента на ноги и в короткий срок восстановить опору на поврежденную конечность. В то же время эта опороспособность довольно ограниченна, поэтому данный вариант замены полусустава используют только у пожилых больных, лечение которых требует их ранней активизации по жизненным показаниям.

Более сложным, но и более эффективным является двухполюсное протезирование тазобедренного сустава, техника которого в настоящее время достаточно отработана, а типы эвдопротезовразнообразны. Альтернативой данному подходу является артродезирование тазобедренного сустава, которое существенно ограничивает функциональные возможности нижней конечности и нарушает походку. По сути, для некоторых групп больных данная операция постепенно переходит в разряд устаревших методов лечения, хотя в некоторых ситуациях замыкание сустава является единственным выходом (например, после удаления эндопротеза в связи с нагноением раны).

Возможны удлиняющие варианты артродеза с использованием как костной аутопластики, так и метода Илизарова. Однако в проксимальном отделе конечности использование этих методов представляет большие сложности.

Дефекты мыщелков бедра. При дефекте мыщелков бедренной кости возможности для эндопротезирования коленного сустава также существуют, хотя условием его проведения является удовлетворительное состояние мягких тканей и кожи на уровне поражения. Артродезирование коленного сустава способно создать оиороспособную конечность, несмотря на заметные ограничения функции ходьбы.

Однако при тотальных дефектах дистального конца бедренной кости хирург, как правило, вьигужден выбирать между: 1) выполнением ампутации с последующим протезированием и 2) созданием синостоза между бедренной и большеберцовой костями с укорочением конечности. Последняя операция может быть выполнена в сочетании с костной пластикой на уровне дефекта суставных концов костей с использованием как кровоснабжаемых, так и некровоснабжаемых кортикальных костных аутотрансплантатов (малоберцовая кость). Анкилозирование на уровне коленного сустава может сочетаться и с удлинением одной из костей по методу Илизарова.

Диафизарные дефекты бедренной кости

Применение ортезов. Использование внешних фиксирующих приспособлений — ортезов — при дефектах бедренной кости крайне неудобно для пациентов и ограничивает возможности передвижения без костылей. Тем не менее при небольших дефектах бедренной кости ортезы могут применяться. Однако более весомые показания к их использованию возникают после устранения дефекта методом костной пластики для предупреждения возникновения перегрузочных переломов костных аутотрансплантатов.

Ампутация конечности является реальной альтернативой продолжительному и малоэффективному лечению, особенно у пациентов со значительными нарушениями функции коленного сустава и(или) последствиями нагноительных процессов (в частности, при остеомиелите). Показания к этой операции всегда индивидуальны и зависят от того, возможно ли после усечения конечности ее эффективное протезирование. Прогресс в протезостроении, так же как и разработка новых вариантов сохраняющих ампутаций, позволяет в некоторых случаях отказаться от суперсложных операций, гарантирующих далеко не 100-процентный успех

Укорочение здорового бедра является крайне редким паллиативным вмешательством, которое направлено прежде всего на устранение (уменьшение) разницы в длине нижних конечностей. Проведение данной операции, во-первых, предполагает сближение отломков бедренной кости на уровне дефекта и их сращение с укорочением. Во-вторых, резекция здоровой бедренной кости может быть оправданной лишь в сравнительно небольших пределах (до 5 см) как по косметическим, так и по функциональным соображениям. Более значительное укорочение кости сопровождается сближением точек начала и прикрепления мышц, что ведет к функциональной нестабильности коленного сустава. С другой стороны, удлинение бедренной кости на 5 см не является проблемой.

В конечном счете, преимущества и недостатки данного метода оценивают в сравнении с возможностями других способов лечения, направленных на восстановление способности больного к продолжительной безболезненной ходьбе.

Свободная костная пластика занимает важное место в лечении больных с обширными диафизарными дефектами бедренной кости, так как позволяет одномоментно восстанавливать анатомическую непрерывность скелета. В то же время при использовании данного метода биологическое восстановление бедренной кости как органа достигается далеко не всегда и с далеко не 100-процентным качеством.

В отличие от костной пластики, проводимой при дефектах верхней конечности, пересаженные в дефект бедренной кости костные аутотрансплантаты испытывают на себе влияние мощных мышечных массивов, которое при значительной величине рычагов проявляется действием на кость значительных изгибающих и ротирующих сил. Действие последних многократно усиливается при ходьбе, когда осевая нагрузка при высоких абсолютных показателях носит импульсный характер. Результатом значительных механических нагрузок на зону костной пластики является высокая частота развития перегрузочных переломов приживших костных аутотрансплантатов, которая, по оценкам разных авторов, может достигать 50%.

Все это определило следующие основные принципы свободной костной пластики дефектов бедренной кости:
1) использование для костной пластики прежде всего кровоснабжаемых костных трансплантатов, обеспечивающих наиболее быстрое вживление пересаженной кости в воспринимающее ложе, сохранение ее прочности и способности быстро гипертрофироваться в соответствии с условиями механической нагрузки;
2) пересадка костных трансплантатов и их комбинаций, имеющих высокую механическую прочность;
3) обеспечение надежной фиксации пересаженных костных фрагментов на весь срок их сращения;
4) защита пересаженных аутотрансплантатов от чрезмерных механических нагрузок в течение всего периода гипертрофии пересаженной кости, а при необходимости и позже.

Реализация этих принципов осуществляется по-разному в зависимости от избранного хирургом варианта свободной костной пластики. Основным источником аутотрансплантатов является малоберцовая кость, имеющая значительную механическую прочность, размеры и хорошее сосудистое снабжение.

Пересадка некровоснабжаемых костных аутотрансплантатов как самостоятельный метод лечения отошла на задний план, уступив место пересадке кровоснабжаемой кости. Тем не менее данный подход может быть использован в том случае, когда хирург не имеет возможности использовать более современные методы.

В этом отношении представляет интерес опыт индийского хирурга S.Yadav, который выполнил пересадку некровоснабжаемых фрагментов малоберцовой кости у 52 пациентов с дефектами бедренной и болыпеберцовой костей. Автор замещал суставные и диафизарные дефекты бедренной кости сдвоенными малоберцовыми трансплантатами, которые в 60% случаев дополнительно окружались губчатой аутокостыо.

Для предотвращения перегрузочных переломов S.Yadav вводил в костномозговой канал трансплантата металлический штифт. Именно это, по мнению автора, явилось одной из причин того, что перегрузочные переломы возникли лишь у 4 пациентов, в том числе лишь у одного с введенным в трансплантат штифтом.

Сроки сращения пересаженных костей с воспринимающим костным ложем колебались от 8—10 мес (ранние) до 15—20 мес (поздние). В поздние сроки сращение костей наступило примерно у двух третей пациентов. Несмотря на столь продолжительный период сращения (и, соответственно, иммобилизации гипсовой повязкой) и на высокую частоту развития инфекции (27%), автор считает данный подход реальным выходом из положения и для пациентов, и для хирургов развивающихся стран.

Отметим то важное обстоятельство, что описанные выше вмешательства были выполнены у больных с опухолями бедренной кости, когда в момент операции трансплантаты помещались в хорошо кровоснабжаемое ложе. В ином случае результаты лечения могли бы быть значительно менее благоприятными. Поэтому выраженные склеротические изменения тканей воспринимающего ложа и концов бедренной кости, особенно в условиях инфекции, являются противопоказанием к данному подходу.

С другой стороны, свободная пересадка некровоснабжаемых костных трансплантатов (прежде всего губчатых) играет, по мнению ряда хирургов, положительную роль в развитии процессов консолидации костных фрагментов. Кроме того, возможности данного метода существенно повышаются у детей и молодых пациентов в связи с более высокими пластическими возможностями тканей молодого организма. Во всех остальных случаях пересадку некровоснабжаемых костных трансплантатов целесообразно осуществлять лишь в качестве дополнения к пересадке трансплантатов с восстановленным кровообращением.

Пересадка кровоснабжаемых костных трансплантатов в настоящее время является основным методом пластики значительных дефектов бедренной кости. Его применение показано в следующих случаях:
— у пациентов более молодого возраста и особенно у детей;
— при дефектах бедренной кости, превышающих по длине 8—10 см;
— при менее значительных дефектах бедренной кости в случае их расположения в нижней трети бедра, когда метод костной пластики по Илизарову не может быть использован достаточно эффективно;
— при выраженных склеротических изменениях тканей воспринимающего ложа, в том числе отломков бедренной кости и особенно при остеомиелите.

Основные варианты и техника операции. Для замещения диафизарных дефектов бедренной кости могут быть использованы следующие донорские источники:
— малоберцовая кость;
— подвздошный гребень;
— лучевая (локтевая) кость, взятая при ампутации пораженной конечности.

В абсолютном большинстве случаев пересаживают малоберцовую кость, концы которой могут быть внедрены в костномозговое пространство бедренной кости. Последний метод фиксации является наиболее предпочтительным, так как сохраняет прочность концов трансплантата и обеспечивает плотный контакт пересаженной кости с воспринимающим костным ложем.

Для механического усиления малоберцового трансплантата может быть выполнена пересадка второй некровоснабжаемой малоберцовой кости, фиксация которой осуществляется с помощью винтов или проволоки. При необходимости вся конструкция может быть усилена аппаратом внешней фиксации, спицы (стержни) которого проводят за пределами зоны операции.

Для повышения надежности костной пластики может быть выполнена пересадка сдвоенной малоберцовой кости, два фрагмента которой выделяют на одном сосудистом пучке (рис. 31.4.1).

Схема формирования сдвоенного малоберцового костного трансплантата.


Рис. 31.4.1. Схема формирования сдвоенного малоберцового костного трансплантата.
а — уровни пересечения малоберцовой кости (стрелки) и расположение малоберцовой артерии (МЕЛ) при взятии трансплащата; 6 -уровень субпериостального пересечения трансплантата (прели) с сохраношем питающего сосудистого пучка; в — окончательное расположение фрагменгов трансплантата и сосудов (объяснение в тексте).


При этом малоберцовую кость выделяют и забирают вместе с малоберцовым сосудистым пучком на всю возможную длину. Последняя может достигать 26,5 см. Затем на середине трансплантата (или на другом избранном хирургом уровне) его субпериостально пересекают, сохраняя малоберцовый сосудистый пучок (см. рис. 31.4.1, б). После этого дистальный фрагмент кости разворачивают на 180°, мобилизовав при необходимости сосудистый пучок во избежание его резкого перегиба. Именно в этой позиции оба костных фрагмента должны быть фиксированы к костным отломкам бедренной кости. При этом сосудистый пучок не должен быть перекручен или натянут. Возможные варианты остеосинтеза представлены на рис. 31.4.2.

Возможные варианты остеосинтеза при пластике дефектов бедренной кости сдвоенным малоберцовым трансплантатом.
Рис. 31.4.2. Возможные варианты остеосинтеза при пластике дефектов бедренной кости сдвоенным малоберцовым трансплантатом.
а — при дефекте бедренной кости в нижней трети (по NJones и соант., 1988); б — при дефекте бедренной кости в средней трети.

После остеосинтеза накладывают микрососудистые анастомозы. Одним из вариантов реваскуляризации трансплантата является соединение его артерии и одной из вен с бедренными артерией и веной (шов по типу «конец в бок») через аутовенозные вставки (рис. 31.4.3, а)

Возможные варианты включения в кровоток сдвоенного малоберцового трансплантата на одном сосудистом пучке.
Рис. 31.4.3. Возможные варианты включения в кровоток сдвоенного малоберцового трансплантата на одном сосудистом пучке.
а — артерия и одна из вен трансплантата подключены через аутовенозные вставки к бедренным сосудам по типу «конец в бок»; 6 — артерия трансплантата включена в виде вставки в артерии бедра. А — артерия; V — вена.

Основанием для этого суперсложного вмешательства можно считать крайне неблагоприятные условия для приживления некровоснабжаемых трансплантатов (например, наличие остеомиелита).

Автор имеет опыт лишь одной подобной операции, которая завершилась относительным успехом. У больного с огнестрельным дефектом бедренной кости после внедрения проксимального участка малоберцовой кости в костномозговой канал бедренной кости и фиксации винтами второго малоберцового фрагмента были наложены анастомозы между малоберцовой артерией и одной из сопутствующих ей вен с артерией и веной воспринимающего ложа.

В послеоперационном периоде развилось глубокое нагноение раны, которая была на небольшом участке открыта и дренирована. Интересно, что параллельно появлению рентгенологических признаков сращения первого из фрагментов малоберцовой кости с концами бедренной кости в нем отмечалась выраженная периостальная реакция, в то время как второй фрагмент малоберцовой кости таким же образом не реагировал.

Во время повторной операции (через 3 мес после первой) были удалены металлические винты и обнаружено полное приживление и хорошее кровоснабжение первого фрагмента малоберцовой кости и менее надежное сращение с визуально более бедным кровоснабжением второго участка малоберцовой кости. Через 6 мес после операции больной начал ходить с нагрузкой на конечность, затем следы его потерялись в связи с отъездом по месту жительства.

Можно привести несколько положений, касающихся применения данного метода.

1. Прежде всего пересадка сдвоенного трансплантата малоберцовой кости в дефект бедренной кости представляет большие технические сложности даже по меркам реконструктивной микрохирургии. Перегиб сосудов питающей ножки создает условия для тромбоза сосудов и может существенно ухудшить условия питания второго (дистального) фрагмента малоберцовой кости.

2. Наиболее надежная гемодинамика сдвоенного малоберцового трансплантата (впрочем, так же как и одинарного) может быть обеспечена лишь при сквозном включении его артерии и одной из вен в артерию и вену воспринимающего ложа.

3. С учетом возможности пересадки фрагмента малоберцовой кости без восстановления венозного оттока можно предположить, что достаточное питание обеих частей сдвоенного трансплантата может осуществляться при их исключительно артериальном кровоснабжении (рис. 31.4.4, б). Это позволит существенно упростить выполнение сосудистого этапа операции.

4. При значительной величине дефекта бедренной кости, вероятно, можно выполнить пересадку двух малоберцовых трансплантатов, артерии которых могут быть последовательно включены в артериальное русло воспринимающего ложа.

Послеоперационный период. Очень важную роль в послеоперационном периоде играет ранняя нагрузка на конечность.

Однако она может быть начата лишь после заживления раны и только при дополнительной фиксации отломков бедренной кости в аппарате Илизарова. Во всех остальных случаях нагрузка на конечность запрещается до наступления надежного сращения пересаженных костей с воспринимающим костным ложем. Наиболее часто этот период составляет 6 мес.

Исключительно важно предупреждение перегрузочных переломов приживших трансплантатов, частота которых при пересадке одной малоберцовой кости может достигать 30—50%. Наиболее часто «стресс-переломы» происходят в средней части пересаженной малоберцовой кости и требуют продолжительного консервативного или оперативного лечения.

Для профилактики этого осложнения, помимо строго дозированной нагрузки на конечность, используют съемные гипсовые повязки или фиксационные аппараты (ортезы), устраняющие наиболее опасные (угловые) нагрузки.

Длительность применения ортезов не должна быть меньше периода, в течение которого происходит рабочая гипертрофия пересаженной кости. Во многих случаях больные вынуждены пользоваться внешними приспособлениями постоянно. Дополнительным основанием для этого может быть избыточная масса тела пациента.

Результаты операций. Пересадка кровоснабжаемых фрагментов малоберцовой кости позволяет восстановить анатомическую непрерывность бедренной кости в 80—85% случаев, хотя конечность в течение длительного периода времени (часто на всю оставшуюся жизнь) имеет ограниченную опороспособность. Во многих случаях удается восстановить опороспособность конечности без всяких ограничений и дополнительного использования внешних устройств. Как правило, такие результаты достигаются после вмешательств по поводу опухолей. Существенно хуже результаты операций, проведенных при остеомиелите бедренной кости.

По данным NJones и соавт., выполнивших пересадку сдвоенного малоберцового трансплантата в дефект бедренной кости у троих больных, сращение трансплантатов с костными отломками наступало в среднем через 6 мес. В последующем наступала гипертрофия пересаженных костей, что привело во всех случаях к восстановлению опороспособности конечности с возможностью ходьбы без всяких ограничений.

Несвободная костная пластика по Илизарову. Возможность дистракционного удлинения бедренной кости с помощью аппаратов внешней фиксации доказана многочисленными исследованиями. Однако крупные размеры бедренной кости, ее глубокое расположение и значительные массивы мышечной ткани ограничивают эффективность данного метода по следующим причинам:

1) при коротком проксимальном отломке бедренной кости возможности его надежной фиксации весьма ограниченны, в связи с чем в некоторых случаях хирургам приходится проводить спицы через подвздошные гребни;

2) в связи с анатомическими особенностями бедра наложение колец аппарата на проксимальный отломок часто невозможно; применение полуколец ухудшает условия фиксации костей и все равно создает для больных большие трудности как при ходьбе, так и в положении лежа;

3) прохождение спиц через значительные массивы перемещающихся при движениях тканей (мышц и их апоневротических растяжений) является пусковым механизмом для развития ряда осложнений; во-первых продолжительная блокада движений мышц и сухожилий спицами с обездвиживанием коленного сустава приводит ко вторичным дегенеративно-дистрофическим изменения его капсулы и к развитию его комбинированной (преимущественно разгибательной) контрактуры; лечение последней само по себе может стать серьезной хирургической проблемой.

Во-вторых, образование вокруг спиц рубцовой ткани с фиксацией мышц к менее подвижным анатомическим структурам, создавая дополнительные точки фиксации, нарушает нормальную подвижность мышечных массивов, что запускает внесуставной механизм развития контрактуры коленного сустава.

В-третьих, перемещение промежуточных костных фрагментов с прикрепляющимися к ним мышцами сопровождается изменением их натяжения и возникновением ограничения движений в коленном суставе. Наконец, из-за значительной толщины мягких тканей практически в 100% случаев периодически возникает воспаление (нагноение) мягких тканей в местах прохождения спиц.

Как известно, в зоне остеотомии и последующей дистракции происходит образование рубцовой ткани с фиксацией к кости прилежащих к ней скользящих структур (мышц и их сухожилий). По этой причине удлинение бедренной кости в ее нижней трети часто сопровождается развитием комбинированных (преимущественно разгибательных) контрактур коленного сустава, так как именно в нижней трети сегмента мышцы и их сухожилия имеют наибольшую амплитуду перемещений. Максимально благоприятные функциональные результаты достигаются при удлинении бедренной кости в ее верхней трети.

Техника операции. Чрезнадкостничную неполную остеотомию (кортикотомию) осуществляют узким долотом на уровне верхней трети бедренной кости примерно на 5—6 см ниже уровня малого вертела (рис. 31.4.4, а).

Схема этапов (а, б) удлинения проксимального отдела бедренной кости.
Рис. 31.4.4. Схема этапов (а, б) удлинения проксимального отдела бедренной кости.
О — уровень остеотомии проксимального отломка бедренной кости; стрелка — направление перемещения промежуточного фрагмента (объяснение в тексте).

Проксимальный отломок фиксируют двумя парами перекрещивающихся спиц, которые фиксируют в дугах. На дистальный отломок накладывают два и на промежуточный костный фрагмент — одно кольцо. Кольца и дуги аппарата фиксируют между собой с учетом того, что при удлинении бедренной кости в верхней трети под действием тяги приводящих бедро мышц может произойти деформация костного регенерата под углом, открытым медиально. Поэтому кольца и дуги фиксируют на уровне остеотомии между собой с помощью шарнира под углом (5—10°), открытым кнаружи. Послед ющее образование и перестройка костного регенерата, наряду со сращением костных отломков в зоне дефекта, приводят к восстановлению анатомической непрерывности и длины бедренной кости.

Результаты операций. В связи с влиянием на бедренную кость значительных деформирующих сил наилучшие результаты удлинения бедренной кости достигаются при величине дефекта, не превышающей 8—10 см. При более значительных дефектах сроки созревания костного регенерата значительно увеличиваются, а развитие осложнений (нагноение мягких тканей в местах прохождения спиц, развитие контрактуры коленного сустава, деформация костного регенерата) может потребовать в будущем дополнительного хирургического лечения.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия